急性胸痛的诊断和处理0.docx

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急性胸痛的诊断和处理

急性胸痛的诊断和处理急性胸痛的诊断和处理作者：

陈津关键词：

2008南方会第十届南方国际心血管病学术会议胸痛是指从头颈到最下面一根肋骨的范围之内任何部位的疼痛，与胸腔的器官（心脏、肺、气管、食道等）、肋骨或胸肌有关，是临床医生经常面对的问题。

急性胸痛病人是急诊内科最常见的病人群，约占急诊内科病人5%~20%，三级医院约20%~30%。

急性胸痛病因复杂、临床表现各异、确诊难度大，危险性也存在较大的差异。

多数情况下急性胸痛有可能预示严重的不良预后，且这些预后不良的疾病尤其是心源性胸痛往往有很强的时间依赖性，漏诊可能致命或严重影响病人的预后。

国外报道3%在急诊诊断为非心源性胸痛病人在30d内发生恶性心脏事件[1]；而把预后良好的非心源性胸痛误诊为严重的心源性胸痛则会造成不必要的心理压力和经济损失，影响其生活质量。

所以如何正确鉴别和评估胸痛是十分重要的。

临床实践中，首诊医生必须保持清晰的临床思路，熟练掌握胸痛性疾病分类，迅速对胸痛患者进行鉴别，剔除低危患者、筛查出高危患者并使这些患者迅速进入急救的绿色通道。

1高危的胸痛患者高危的胸痛患者包括：

急性冠脉综合征、主动脉夹层、肺栓塞和张力性气胸等。

就诊时所提供的病史、表现的主要症状、查体发现的阳性体征以及对心电图和血清心肌损伤标志物的动态观察是进行初步鉴别的主要根据。

1.1急性冠脉综合征（ACS）急性冠脉综合征是冠状动脉粥样硬化斑块不稳定为基本病理生理特点，以急性心肌缺血为共同特征的一组综合征，包括不稳定心绞痛（UA）、非ST段抬高心肌梗死（NSTEMI）和ST段抬高心肌梗死（STEMI）。

事实上，从UA到NSTEMI，再到STEMI之间没有明确的界限，它们的病理生理基础有相似的地方，都是在动脉粥样硬化斑块破裂的基础上继发血栓形成的结果。

但冠状动脉血管镜研究发现，UA和NSTEMI班块破裂部位形成的血栓，是以血小板成分为主的白色血栓，而STEMI是以纤维蛋白和红细胞成分为主的红色血栓[2-3]。

冠状动脉造影发现，STEMI是血栓导致冠状动脉闭塞，血流中断的结果，而UA和NSTEMI造影血栓多为非闭塞性。

因此，STEMI和UA/NSTEMI的诊断和治疗一定的差别。

心血管疾病史及相关危险因素、典型的胸痛症状和相关体征、特征性的心电图和血清标志物改变及动态演变等是诊断急性冠脉综合征的主要依据。

对于怀疑ACS患者，应该在患者到达急诊室10分钟内完成初步评价，20分钟确立诊断：

首先获取病史、体格检查、12导联心电图和初次心脏标记物检测，将这些结果结合起来，判断患者是否确定有ACS。

对于怀疑ACS，而其最初12导联心电图和心脏标记物水平正常的患者，15分钟复查ECG。

症状发作后6小时，可再次做心脏标记物检查。

第三，ACS诊断一旦明确，应立即处理：

①鼻导管吸氧；②舌下含化硝酸甘油（除非收缩期血压90mmHg心率50次/分或100次/分）；③充分镇痛，吗啡或度冷丁；④口服阿斯匹林160~325mg/次；⑤根据ST段是否抬高分类，ST段抬高者（症状持续伴LBBB与ST段抬高者相同）应当评估即刻再灌注治疗的可能性。

非ST段抬高者不作溶栓治疗，应该进行危险分层。

1.1.1ST段抬高心肌梗死诊断ST段抬高心肌梗死需满足下列标准中的二项或二项以上：

a.典型胸痛（心绞痛）持续时间20分钟以上；b.心电图两个或两个以上相连导联ST弓背向上抬高并且有动态变化c.心肌坏死的生化标记物（CK、CKMB、肌钙蛋白等）动态演变。

STEMI诊断一旦确立，早期再灌注治疗是改善心室功能和提高生存率的关键。

治疗的目标是在数小时内开通闭塞的冠状动脉，实现和维持心肌水平的血流再灌注。

一旦开始再灌注治疗，病人应收住CCU。

1.1.1.1再灌注治疗包括静脉溶栓治疗、直接PCI、转运PCI和易化PCI等。

对于STEMI患者来说，时间就是心肌！

这不只是理念，而是要落实在实际的治疗中。

因此根据自己医院的条件，在最短的时间内进行再灌注治疗是关键，不论是溶栓，还是PCI，或是转运到有条件的医院进行PCI。

1.1.1.2静脉溶栓治疗静脉溶栓治疗的优势主要在于启动治疗迅速、操作错误减少和适合院外溶栓，可以在无条件PCI时迅速给予患者再灌注治疗。

胸痛发作3小时内溶栓效果与PCI其本相同，6小时以内每1000例可以多挽救30个生命，7~12小时每1000例可以多挽救20个生命，12小时则无明显获益。

因此，应当尽早启动纤溶治疗。

国外指南要求患者到达急诊室到输注溶栓药物（doortoneedle）时间在30分钟内。

静脉用溶栓药物主要有：

①尿激酶（UK）;②链激酶（SK）或重组链激酶（rSK）;③重组组织型纤溶酶原激活剂（rt-PA）。

对于这些药物的临床评价：

GISS-2和ISIS-3对SK与t-PA进行了比较，发现两者对死亡率影响无差异，而t-PA脑出血的发生率略为升高[4-5]。

随后，GUSTO比较了加速t-PA和SK，发现加速t-PA在降低死亡率方面有优势[6]。

1.1.1.3直接PCI直接PCI对于再次建立冠状动脉灌注是一种非常有效的方法，已被公认为STEMI最有效的治疗手段。

直接PCI的优点：

冠脉再通率高，可达90%以上；TIMI3级血流率高达85%；再梗死率很低；无出血并发症；禁忌证很少；PCI还可以帮助医师了解患者冠脉的解剖特点，是否伴有其他病变，为治疗提供更直观的依据。

ACC／AHA指南中，STMI的治疗策略是：

在症状发作12小时内的STMI患者或心梗伴有新发（或推测为新发）的LBBB的患者，应进行梗死相关血管PCI。

（证据级别A）。

当STMI或出现新的LBBB的心梗在36小时内，发生心源性休克，血运重建应在休克后18小时内进行。

（证据级别A）。

在症状发作12小时内的STMI伴有严重的心衰或肺水肿（Killip3级）时，应行直接PCI（证据级别B）。

2003年Keeley等对23个临床试验进行荟萃分析，结果显示，随访4~6周时在病死率（无论是否合并休克）、非致死性心梗、卒中发生率及所有终点事件发生率方面，PCI显著好于溶栓[8]。

SHOCK试验报道[7]，30天病死率溶栓组和介入治疗组无显著差异，6个月及1年患者死亡率介入治疗组均显著少于溶栓组；同时发现在心源性休克患者应用机械性血管重建治疗替代药物稳定，30天死亡率绝对减少9%。

可见PCI在高危患者的死亡率受益可能最大。

如果有熟练的PCI操作相关人员及有心外科支持，从病人入院到进行PCI的时间小于90分钟；STEMI高危，有心源性休克，Killip分级在3级或以上；溶栓禁忌证包括增加出血危险或颅内出血；就诊较晚，症状发作3小时后；不能确定STEMI诊断者，应首选PCI。

虽然直接PCI的作用已经被充分肯定，然而进行直接PCI需要具备一定的条件。

ACC／AHA指南规定直接PCI的操作标准是：

从就诊至球囊扩张的时间在90分钟内完成；手术操作者每年PCI数量超过75例；导管室每年PCI数量超过200例，其中至少36例行STEMI的直接PCI，并且有心外科支持。

在不具备PCI条件的情况下，溶栓或者转运到有条件PCI的医院是应该考虑的选择。

1.1.1.4转运PCI和易化PCI无PCI条件医院首诊的STEMI患者应采取何种再灌注策略呢？

是就地溶栓还是转运到有条件的医院行急诊PCI？

转运PCI疗效已经获肯定。

PRAGUE研究显示,与其他两组相比,直接转运PCI组30天主要终点事件（包括死亡、再次心梗、休克、卒中等）发生率最低,是安全可行的[9]。

PRAGUE-2研究评价转运PCI的有效性。

结果表明,在发病0~3h就诊的患者中,转运PCI组和就地溶栓组30天死亡率相似（7.3%对7.4%）;而3~12h就诊的患者中,转运PCI组死亡率显著低于就地溶栓组（6.0%对15.3%,P0.02）[10]。

CARESS研究[11]、ESC2007年会公布的DANAMI-2研究以及FINESSE研究结果均显示,易化PCI组和直接PCI组比较主要终点事件发生率无显著差异，而易化PCI组出血危险明显增高[12]。

FINESSE研究结果发布后，其主要负责人StephenEllis教授指出对于ST段抬高心肌梗死（STEMI），除了经皮冠脉介入治疗（PCI）延迟较长患者中的个别病例以外，采用易化PCI策略将成为历史。

1.1.2STEMI患者的一般治疗STEMI患者除了尽快进行再灌注治疗，还应该立即给予止痛、镇静、吸氧等一般处理。

同时，应给予充分抗血小板治疗：

尽快给予负荷剂量的阿司匹林和氯吡格雷，并继以维持剂量。

早期应用－受体阻滞剂已经被肯定可以降低病残率和病死率。

钙拮抗剂尚未显示降低AMI死亡率，在无ST段抬高或LBBB并且无肺瘀血病人，地尔硫卓降低复发性缺血事件发生率，但使用短效的二氢吡啶类药物会增加AMI病人的死亡率。

对于ST段抬高或LBBB病人，若无低血压或禁忌症，应于入院后数小时内开始ACEI/ARB治疗；以后对CHF和EF40%者持续给予ACEI/ARB治疗；无并发症并且超声心动图显示无左室功能障碍者6周后可以考虑停用ACEI/ARB。

强化的他汀降脂治疗也是AMI患者必须的治疗。

并发症的处理：

对于AMI后数天或数周出现诱发或自发心肌缺血的病人，无论是否作过溶栓治疗，均应作择期冠脉造影。

对于心包炎性复发性胸痛病人，口服大剂量阿司匹林（650mg，4－6小时一次）。

对于有心功能不全的病人考虑呋噻米＋ACEI硝酸甘油减轻前负荷，硝普钠减轻后负荷。

对于心源性休克，在IABP保护下进行冠造、PCI或CABG。

对于休克、肺淤血、心率＞100/分、收缩压＜100mmHg考虑CAG、PCI等再灌注治疗。

若出现房颤，且导致血流动力学障碍或缺血加重，可予作直流电复律；否则给予－受体阻滞剂和/或胺碘酮，以减慢心室率。

出现心室颤动，立即电复律。

AMI伴有症状性窦性心动过缓、Ⅱ二型传导阻滞、Ⅲ房室传导阻滞应考虑应用心脏临时起搏。

1.1.3冠心病二级预防这也是非常重要的，如果没有很好的二级预防，患者发生第二次心血管事件的发生率会很高。

A、抗血小板治疗：

应给予阿司匹林和氯吡格雷双重抗血小板治疗一个月，如有条件，氯吡格雷建议延长到1年。

阿司匹林需长期应用。

B、严格控制危险因素：

进低脂饮食并保持标准体重，对于LDL-C130mmol/L者应给予他汀类药物降脂，使LDL-C100mmol/L。

对于糖尿病患者应该严格控制血糖到正常水平。

高血压患者应该积极控制血压到130/85mmHg以下。

必须戒烟。

逐渐增加运动，最终达到每次快步行走20分钟，每周至少3次。

鼓励执行积极的康复计划。

1.2不稳定心绞痛与非ST段抬高心