手术病人入院医嘱.docx

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手术病人入院医嘱

手术病人入院医嘱（签行风协议、委托书、输血同意书、化疗同意书）

a长嘱：

结直肠外科护理常规，II级护理，饮食，留伴1人；注意自各口服药需开长嘱（如降

压药、降糖药等以及监测血压、血糖）。

糖尿病患者开糖尿病饮食，嘱咐到1楼吧台

办理住院饮食，结肠患者开少渣半流质

b短嘱：

血、尿、粪+0B常规，生化全套，凝血四项，输血前普查+D二聚体，血型鉴定，+CA199；糖尿病者查糖基化血红蛋白

心电图，肺部CT平扫，肺功能，心彩超．

既往有冠心病查冠脉CTA．心律失常查HOLTER

（若CRT病人嘱其到病案室复印首次入院肠镜+病理，肺功能，心彩超）

结肠癌：

全腹MR平扫+增强：

直肠癌：

盆腔+肝脏MR平扫+增强：

：

检查前NS200ml保留灌肠

直肠腔内B超（NS100ml+利索1支检查前灌肠）

肠镜（如需要）：

恒康正清3盒肠道准备

肠镜未通过或肿物占据近整圈者：

少渣半流质，必要时低压灌肠或清洁洗肠

入院行造口闭合者：

需加行造瘘造影，76％泛影葡胺5支，导尿管1支备用，诊断需加造口周围炎，手术带药拜复乐

术前医嘱：

（术前2天各悬浮红细胞4U+血交叉）

病历中备安全核查单、手术风险分级单、病理单、长短嘱

造口闭合、PPH不备血，不插胃管

女性低位直肠癌病人术前3天开始稀碘伏30mI阴道擦洗（切记!

!

!

）

长嘱：

饮食改流质

短嘱：

拟明日第一台／接台全麻下行……手术

备皮（注意APR术病人需备肛周皮肤）

术前12小时禁食，术前4小时禁饮

通知血库手术用血

今日下午及明晨清洁洗肠（术前有不全肠梗阻者先清洁洗肠再吃泻药、术前完全肠梗阻者，只能洗肠，若术前有腹痛腹胀等不全梗阻症状，最好术前2天清洁洗肠，术中肠镜患者术晨需清洁洗肠）

术晨皮肤切口标记

恒康正清2盒冲服

甲硝唑0．4gqid从下午1点开始口服

胃液包1个（造口闭合、PPH不用）

抗返流尿袋1个带手术室

CT／MR片l份

创可贴1盒（腔镜手术）

亚甲兰1支

替加氟1.0g

60mm造口系统1个（预防性造口者）

西比氯胺15mlqid漱口（术前两天开始）

NS100ml+头孢美唑2.0g2组带手术室术前半小时静滴，（手术大于3小时者，需带药2次）

或氨曲南（青霉素过敏者）

需要补液（一般1000m1）：

5％GS500ml+贝科能2支+10％氯化钾10ml（糖尿病者加用RI）术前一天安素瓶子漱口水

高血压患者术晨需要口服降压药，

新辅助放化疗病人NS250ml+VitK120mgqdivgtt

CRT、老年人、术前有肺炎日达仙1.6mg皮下注射

接台病人（术晨）：

①5％GS500ml+贝科能2支+10％氯化钾10ml

②5％GNS500ml

③10％GS250ml明晨6点及9点po（糖尿病病人NS250mlpo）

术后长嘱

术后医嘱

按全麻术后护理常规

I级护理

禁食

心电监护+Sp02测定（除心肺相关疾病，酌情第二天可停用）

吸痰pm

吸氧3L／min

持续导尿（低位、超低位前切除术后5-7天拔管，查残余尿，左半/右半结肠酌情术后1.2天拔除导尿管，若术中有膀胱切开者，术后不用夹闭导尿管）

周围静脉置管护理或PICC置管护理或输液港置管护理

留伴1人

气垫床

引流：

（骶前、左右膈下、盆腔）双套管接负压冲洗；要开冲洗NS3000ml骶前冲洗qd左右结肠旁沟引流管接袋、肛管接水封瓶

若术中行腹腔化疗，需夹闭引流管12小时后开放，术后急查血常规

1NS100ml+洛塞克40mgivgttbidorNS100ml+潘妥洛克40mgivgttqd

2NS250ml+VitKl20mgivgttqd

3NS500mlivgttqd

右半结肠术后NS48ml+生长抑素3mg或奥曲肽（司坦福）0.3mgiv—vp4ml／h

术后短嘱

1、止血：

必要时NS100ml+卡络磺纳80mgivgttqd，5%GS250ml+氨甲环酸1.0givgttqd;

2、抗生素：

NS100ml+头孢美唑2.0givgttqd

奥硝唑100mlivgttbid（阴道有切开，术中肠道破裂者）

3、止吐：

NS100ml+诺威0.25mgqodivgtt或NS100m1+枢丹8mgqdivgtt

4、镇痛：

若有使用镇痛泵需注意有无重复！

！

NS100ml+凯纷50mgBid（必要时）

5、补液：

2500～3000ml/天，加上手术时间*500／h，减去术中补液（见麻醉单）

6、化验检查：

生化八项st!

（若术中出血量多或术中腹腔化疗，术后急查血常规）

血常规+生化八项明早6：

00

（右半结肠术后，腹腔引流液查乳糜试验明早6：

00）

（C02-CP10~15mmol／L，一般补NaHC03100ml，<10—般补150m1）

7·气压治疗5小时（截石位手术病人）

8·NS100／250m1+肝素钠1支封管用

一次性血氧探头1个

术中留置针1付

灭菌注射用水500ml

二、药物治疗（第二天开长嘱）：

l、抗生素：

先锋美唑2.0gbid（一般病人）有感染、高危因素者（手术）3小时、失血>1500ml、

>75岁、CRT后），用至术后48小时，病程记录要说明

+奥硝唑lOOmlBid（阴道有切开术中肠道破裂者）

2、安凯舒5gtidpo

3、雾化吸入：

NS10ml+沐舒坦15mg+普米克令舒2mg雾化吸入Bid

（痰培养示真菌）灭菌注射用水10ml+两性霉素B12.5mg雾化吸入Bid

短嘱需开雾化器1付

4、胃肠动力药：

莫沙比利5mgtid

外科理气汤*1剂（低位、有肛管；或超低位、无造口者不用）

5、5％GS250ml+贝科能2支ivgttqd

有肛管；或超低位、无造口者不用）

6、静脉营养三升袋：

！

Tpn（电脑录入，医嘱不用写）

复方氨基酸18AAVII1000ml（或II1250ml）

力文或英脱利匹特250ml（长期TPN用克凌诺250ml）

安达美1支

复合磷酸氢钾1支ivgttqd入三升袋（进半

10％氯化钾30ml流质第二天停）

水溶性维生素1支

！

组号需一致

脂溶性维生素1支

10％氯化钠60ml

！

Tpn（电脑录入，医嘱不用写）

10％GS500mlivgttqd入三升袋

10％氯化钾15ml

过滤盘1个

或加用50％GS300mlivgttqd入三升袋

化疗医嘱常规（化疗药物计量每次开医嘱前需重新核算并对比历史医嘱!

!

）

入院前查血常规／肝肾功能

（化疗禁忌：

WBC<3．5，Hb<80，PLT<50，ALB<30，ASTorALT>2倍上限，近期有感冒、发热、牙痛者）

辅助药物（长嘱）

I、保肝：

（若肝功能正常，保肝1种，肝功能异常，保肝2种）

①10％GS250ml天晴甘美150mg-200mgivgttqd（高血压，肾功能不全，严重低钾低钠，等禁用）（糖尿病者可加RI6U）

②5％GS250m1+脱氧核苷酸钠150mg或易善复2支ivgttqd

2．抑酸：

NS100ml+洛塞克40mgivgttbid

3．止吐：

NS100ml+诺威0.25mgivgttqod或NS100m1+枢丹8mgivgttqd

4．补液及电解质：

乐加500mlivgttqd，5％GS250m1+贝科能2支ivgttqd

5、维生素（XELOX方案除外）：

VitBl0.Igimqd，VitBl20.5mgimqd

6、激素：

地塞米松5mgivbid化疗前后呕吐反复者可地塞米松10mgivbid

或胃复安10mgim

化疗方案：

（5-FU用Ns，余用Gs）

FOLFOX4方案（两天，适合IIIc及IV期）：

12疗程（一般不用乐沙定，需特殊药品审批）

第一天：

A5％GS500m1+奥沙利铂（艾恒）85mg／m2ivgtth0~h2

（若用艾力，GS用250mi）（长嘱）

B5％GS250ml+亚叶酸钙200mg／m2ivgtth3-h4（长嘱）

CNS50ml+5一FU400mg／m2ivgtth5（长嘱）

DNS（200m一5一FUml数）+5-FU1200mg／m2化疗泵h3~h485ml／h

（注：

5一FU规格为0．25g／支，10m1）（短嘱）

短嘱5％GS100mlbid冲管（艾恒前后）

化疗泵1个

精细过滤器1个

第二天：

B5％GS250mi+亚叶酸钙200mg／m2ivgtth0-h2

CNS50ml+5-FU400mg／m2ivgtth3快

注意：

化疗泵的NS若超过100ml，不可用单支10ml录入

XELOX方案（一天，适合IIIb及以前）：

6疗程

5％GS500ml+奥沙利铂（艾恒）130mg／m2ivgttdl（手足综合症）

希罗达850—1000mg／m2Bid，一般2-3片，Bidxl4天（早晚餐后口服）

VitB120mgTid（自备）I

VitB220mgTid（自备）I或复合维生素B2#tidpo

VitB620mgTid（白备）’

VitAD2#Tid（自备）

VitC200mgTid（自备）

小剂量：

老年、I—II期单要口服病人只要希罗达2片，bidX21天停1周即可

（早晚餐后口服）

FOLFIRI方案（两天，适合IIIc及IV期）：

12疗程（注意；开普拓1支100mg，艾力1支40mg）

D1：

5％GS250ml+伊立替康（艾力，一般不用开普拓，需特殊药品审批或）180mg／m2

ivgtth0-h2与亚叶酸钙同步

B5％GS250ml+亚叶酸钙200mg／m2ivgtth3-h4（长嘱）

CNS50ml+5-FU400mg／m2ivgtth5（长嘱）

DNS（200ml一5一FUm1数）+5一FU2400mg／m2化疗泵h3~h485ml／h

（注：

5一FU规格为0.25g／支，10ml）（短嘱）

化疗过程24小时内出现腹痛，阿托品0.5mgim

（迟发性腹泻）易蒙停：

2#tidpo，交病人备用

（首次腹泻2#po．，之后每隔2小时2#po.，直至腹泻停止，最多8#／日）

若易蒙停治疗无效，就诊医院补液及生长抑素（时士太）抑制消化液分泌治疗

mFOLFOX6方案（两天，适合IIIc及IV期）：

术前+术后共12疗程

第一天：

A5％GS500m1+奥沙利铂（艾恒）85mg／m2ivgtth0~h2（若用艾力，GS用250mi）（长嘱）

B5％GS250ml+亚叶酸钙400mg／m2ivgtth3-h4（长嘱）

CNS50ml+5一FU400mg／m2ivgtth5（长嘱）

DNS（200ml一5一FUml数）+5一FU2400mg／m2化疗泵h3~h485ml／h

（注：

5一FU规格为0.25g／支，10ml）（短嘱）

短嘱5％GS100mlbid冲管（艾恒前后）

化疗泵1个

精细过滤器1个

DeGramount方案（A组）：

术前+术后共12疗程

B5％GS250m1+亚叶酸钙400mg／m2ivgtth0-h2（长嘱）

CNS50ml+5一FU400mg／m2ivgtth3（长嘱）

DNS（200ml一5一FUml数）+5一FU2400mg／m2化疗泵h3~h485ml／h

（注：

5一FU规格为0.25g／支，10m1）（短嘱）

短嘱5％GS100mlbid冲管（艾恒前后）

化疗泵1个

精细过滤器1个

腹腔化疗（T4腹膜返折以上）长嘱辅助用药同前

d1~d5：

5％GS250ml+亚叶酸钙300mgivgtt腹腔化疗前半小时qd

NS500ml腹腔化疗前腹腔注入

NS1000ml+替加氟1.0g+肝素钠1000u混合加温至42℃，腹腔快滴Qd

地塞米松10mg+利多卡因10ml腹腔化疗后腹腔注入qd

长松10gbid

dl，d4:

注射用水40ml+艾恒50mg腹腔注入替加氟后

地塞米松10mg+利多卡因10ml腹腔注入艾恒后

腹腔化疗第3天查血常规及肝肾功能

临嘱：

腹腔穿刺置管术，开收费条：

锁穿包1个243元交护士

分子靶向治疗医嘱常规（需签靶向治疗同意书+化疗同意书）适用于Ⅳ期

安维汀（Avastin，贝伐珠单抗）：

单价：

＄5298／支，100mg／4ml／支，（第一次用药需间隔2-4小时再输注其他药物）

（剂量5mg／Kg，2周／周期）每次化疗前查血常规，肝肾功能，凝血四项，尿常规

（输前需查Bp，尿蛋白，凝血；第1次使用必须在化疗后；术前4周及术后4周禁用）

地塞米松5mgiv输安维汀前

心电监护（输安维汀起至结束后2小时）

NS100ml+安维汀（300mg）ivgtt（首次时间>90min，若首次无反应，后每次时间>60mim禁用GS

NS100mlbid输前及输后冲管

输后监测血压Bid（若血压高，予ACEI或ARB对症降压）

爱必妥（Erbitux，西妥昔单抗）：

单价：

＄4315／支，100mg／20m/支（仅使用于Ⅳ期，Kras野生型）

（初始剂量400mg／m2，维持剂量500mg／m22周／周期）

地塞米松10mgiv输爱必妥前半个小时

非那根25mgim

心电监护（输爱必妥起至结束后2小时）

1．爱必妥20ml+NS10mliv-vp（90ml／h）

2．爱必妥50mliv-vp（首次无反应，60ml／h）

爱必妥50mliv-vp（60ml／h）

爱必妥40mliv-vp（60ml／h）

NS20ml+10％葡萄糖酸钙10mliv慢

输液结束后拔除输液针头

常用医嘱

1、升白细胞：

特而津300ug皮下注射或瑞白150ug皮下注射

2、升红细胞：

益比奥1万U皮下注射Qod，NS200ml+森铁能200mgQod

（HB＜100g/L）

3、增强免疫：

日达仙1.6mg皮下注射脾多肽4mlim

4、治疗成人便秘：

杜密克15mlqd或Bidpo．

5、术后肠胀气、尿潴留：

76％复方泛影葡胺40-80ml，新斯的明0.5mgimQd~Tid

6、降压：

NS30ml+佩尔20mg，微注泵4ml／h，NS49ml+硝酸甘油5mg，微注泵4ml／h（血压>140／90mmHg，）

出院带药需写明用法，不录入天数，直接录入总数量即可!

化疗出院带药：

易善复2#Tidx7或天晴甘平3#Tidx7

耐信20ragqdx7或艾普拉唑片2#qd空腹*7

安凯舒2包tid*7脾氨肽4mgqdx7

华蟾素2盒医嘱录入2#tid*6

补中益气颗粒2盒医嘱录入1#tid*6

抗生素

NS100m1+特治星4.5givgttq8hNS100m1+舒普深3.Ogivgttq12h

NS200ml+泰能0.5g-1.Ogq8hNS100ml+美平0.5g一1.0gq8h

NS200ml+稳可信1.0gq12h

NS100m1+丁胺卡那0.6givgttqd

保肝：

5％GS250m1+思美泰1.0gqd5％GS250mi+古拉定1.2gqd

CRT会阴部烧伤富林泌1支协和药店外购

匠嘱景入要点

1抽血要注意是否‘‘急查’’!

有备注早上06：

00急查的都要选择“急”，新来的同志不会入录的请教其他医生。

2请注意所有溶酶用量，不要入错计量和量。

3电脑入录的临时医嘱当天执行，电脑入录的长期医嘱第二天才能执行，请切记！

！

！

！

！

，若要当天挂的药请全部放置临时医嘱，不要搞错了。

4化疗医嘱若要当天执行，奥沙利铂等开在短嘱，若明天执行，所有医嘱入在长期，还是那句，电脑入录的临时医嘱当天执行，电脑入录的长期医嘱第二天才能执行，请切记这点。

5化疗泵录入途径点：

“静滴”，不是什么“微注泵静推”，请切记，当天执行的化疗医嘱，医生要自行录入化疗泵，并点鼠标右键备注（5ml/小时），第二天执行的化疗医嘱，护士会在第二天录入，医生不要录入。

6凡是有QOD的医嘱，只能在临时录入一份，长期不能录入，第二天才能录入，请搞清楚。

7凡是盐水冲洗的请录入“3000毫升的盐水”，和“1000毫升的盐水3袋，不要录入什么”500毫升的盐水。

8录入药品，请看清楚是注射液还是胶囊，不是有药就可以的。

9本病区没有什么预停医嘱，不管是今天停药还是第二天停药，统统直接在今天停掉，不能去修改停嘱时间为第二天，切记！

！

10.所有的中草药都必须录入在“急诊用药”，不要录入在“临时医嘱”

11当天开的口服药，除了长期要录入外，短嘱也要录入一份，不过次数比长期少一份，请注意更改。

如：

长期rid短期改为bid。

12晚上5点后要开口服药的话只能入录“急诊用药”。

附：

结直肠癌TNM分期

美国癌症联合委员会（AJCC）／国际抗癌联盟（UlCC）结直肠癌TNM分期系统（2010年第七版）原发肿瘤（T）

TX原发肿瘤无法评价

T0无原发肿瘤证据

Tis原位癌：

局限于上皮内或侵犯黏膜固有层

T1肿瘤侵犯黏膜下层

T2肿瘤侵犯固有肌层

T3肿瘤穿透固有肌层到达浆膜下层，或侵犯无腹膜覆盖的结直肠旁组织

T4a肿瘤穿透腹膜脏层

T4b肿瘤直接侵犯或粘连于其他器官或结构

区域淋巴结（N）

NX区域淋巴结无法评价

N0无区域淋巴结转移

N1有1-3枚区域淋巴结转移

N1a有1枚区域淋巴结转移

N1b有2-3枚区域淋巴结转移

N1c浆膜下、肠系膜、无腹膜覆盖结肠／直肠周围组织内有肿瘤种植（TD，tumordeposit），无区域淋巴结转移

N2有4枚以上区域淋巴结转移

N2a4-6枚区域淋巴结转移

N2b7枚及更多区域淋巴结转移

远处转移（M）

M0无远处转移

M1有远处转移

M1a远处转移局限于单个器官或部位（如肝，肺、卵巢，非区域淋巴结）

M1b远处转移分布于一个以上的器官／部位或腹膜转移

解剖分期／预后组别

期别TNMDukesMAc

0TisNaMo一一

I

IIA

IIB

IIC

IIIA

IIIB

IIIC

IVA

IVB

A

B1

B2

B2

B3

C1

C1

C2

C1/C2

C1

C2

C2

C3

-

-

A

A

B

B

B

C

C

C

C

C

C

C

C

-

-

M0

M0

M0

M0

M0

M0

M0

M0

M0

M0

M0

M0

M0

M1a

M1b

N0

N0

N0

N0

N0

N1/N1c

N2a

N1/N1c

N2a

N2b

N2a

N2b

N1-2

任何N

任何N

T1

T2

T3

T4a

T4b

T1-2

T1

T3-4a

T2-3

T1-2

T4a

T3-4a

T4b

任何T

任何T

WHO标准和RECIST对肿瘤测量的定义和疗效评价的标准

WHO标准RECIST

一维测量法

肿瘤最长径（需＞=20mm）的总和，以（总）长度来测量

全部肿瘤病灶消失，并维持四周缩小30%或以上，维持4周

非PR/SD

病灶增加20%，病灶增加非CR/PR/SD

二维测量法

肿瘤两在最大垂直径乘积，以面积来测量

全部肿瘤病灶消失，并维持4周

缩小50%或以上（但未达到CR），维持四周

非PR/SD

病灶增加25%，病灶增加非CR/PR/SD

肿瘤测量

疗效

CR

PR

SD

PD

注：

CR：

完全缓解，completeresponse；PR：

部分缓解partialresponse；

SD:

疾病稳定stabledisease:

PD:

疾病进展progressivedisease

注意事项：

1.入院患者如使用北京降压0号，因内含利血平可导致体内儿茶酚氨耗竭，术中血压不稳，需停药1-2周后再手术。

2.输液反应8527

3.三升袋拆开复方氨基酸18AAVIIivgtttid力文250mlivgttbid

4.直肠癌髂血管LN（+）问主任是否行PET-CT

5.CRT病人若乙肝阳性，或乙肝小三阳或大三阳，需消化内科会诊是否抗乙肝病毒治疗

6.术前

附录-诊疗流程图

附图-1结直肠癌的诊断流程

（*注：

PET-CT不常规推荐）

是否

附图-2腺瘤恶变的处理流程

（*注：

供再次手术时定位用）

附图-31期结直肠癌的处理流程

（*注：

直肠癌患者推荐辅助放化疗）

监测随访

附图-4II/III期直肠癌处理流程

附图-5II/III期结肠癌处理流程

是否

附图-6可切除的同时性肝/肺转移处理流程

（*注：

检测肿瘤K-ras基因状态）

不可切除可切除

附图-7不可切除的同时性肝/肺转移处理流程

（*注：

检测肿瘤K-ras基因状态）

附图-8异时性转移的结直肠癌处理流程

（*注：

检测肿瘤K-ras基因状态）

附图-9可切除异时性转移的结直肠癌处理流程

（*注：

检测肿瘤K-ras基因状态）

任何cT,任何Cn，M1转移灶不可切除或临床上不能耐受手术*

无症状者

有症状者

见内科治疗规范5.3

全身联合化疗

或

5-Fu/放疗或卡培他滨/放疗

或

直肠病灶切除

或

激光再通术

或

结肠造口术

或

支架置入

重新评估可切除性

可切除

不可切除

手术切除

附图-10转移灶不可切除的结直肠癌处理流程

（*注：

检测肿瘤K-ras基因状态）

●病史和体检，每3-6个月1次，共3年，然后每6个月1次，总共5年，5年后每年1次

●监测CEA*、CA19-9，每3-6年月1次，共2年，然后每6个月1次，总共五年，5年后每年1次

●腹/盆超声、胸片每3-6个月1次，共2年，然后每6个月1次，总共5年，5