医疗质量考核方法和奖惩制度.docx

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医疗质量考核方法和奖惩制度

考核方法和奖惩制度

〔一〕质控科定期组织实施检查，结合平时抽查及终未质量考核作出分数评定。

〔二〕每个科室定分100分〔外科系统130分〕，实行倒扣分制，扣完为止。

〔三〕科室考核评定分为五个档次，考核分≥95分为优秀，考核分＜95、≥85分为良好，考核分＜85、≥75分为一般，考核分＜75、≥65分为差，考核分＜65分为较差。

〔外科系统按比例计算〕

〔四〕科室考核分值与科室绩效工资挂钩。

〔五〕重大医疗质量问题按医院有关规定视情节给予罚款，取消先进科室评审资格和对责任人进行行政处分等处理。

八、医疗质量管理与持续改良

〔一〕临床医疗质量管理与持续改良：

1、核心制度管理：

认真执行医疗质量和医疗平安的核心制度，如首诊负责工作制度、查房制度、病例讨论制度、会诊制度、危重患者抢救工作制度、手术审批分级制度、手术准入制度、分级护理制度、查对制度、病历书写标准与管理制度、交接班制度、临床用血管理制度、知情同意制度等。

加强医疗质量关键环节的管理。

进一步抓好各项医疗管理制度的贯彻，真正做到制度落实。

定期检查制度，使医疗质量管理制度化。

新入院病人48小时内必须有主治医师或高级职称医师查房；术前〔非急诊〕、术后必须各有一次高级职称医师查房；病人入院一周以上，每周必须有一次高级职称医师查房。

每月抽查首次主任〔副主任〕医师查房及首次主治医师查房制度执行情况、抽查术前小结及谈话、手术审批、麻醉会诊及谈话、输血会诊、输血治疗谈话、科间会诊、入院72小时谈话、术后谈话、病例讨论制度、交接班制度、传染病报告制度等制度落实情况。

有效防范、控制医疗风险，及时发现医疗质量和平安隐患。

2、病历质量管理：

〔1〕贯彻落实?

医疗事故处理条例?

、?

病历书写根本标准〔试行〕?

、?

医疗机构病历管理规定?

、?

病历书写标准?

等有关规定。

〔2〕医疗文书书写及时、准确、完整、标准。

〔3〕建立、健全病历全程质量监控、评价、反响制度，提高甲级病历率。

〔4〕加强运行病历的监控与管理，重点检查与医疗质量和患者平安相关的内容。

做好三个环节质量控制。

加强病历书写的质量教育，每年新职工上岗前进行病历书写标准教育，特别是实习生及进修生的病历书写质量教育。

定期检查病历书写的环节质量和终末质量。

各类检查结果均纳入医疗效劳质量管理考核，与当月奖金挂钩。

3、单病种质量管理和临床路径管理：

重点以卫生行政部门规定的单病种和本科前５位住院病种及本院制定试点的临床路径管理的三类病种。

〔1〕住院患者均有适宜的诊疗方案，符合路径管理病种严格按路径表执行，认真进行路径变异分析，严格符合标准。

〔2〕持续提高诊断、治疗质量，包括：

诊断准确，治疗平安、及时、有效、经济。

〔3〕外科系统还应：

①严格实行手术分级管理制度，重大手术报告、审批制度。

②严格执行大中型手术术前讨论制度，重点是：

术前诊断、手术适应证、术式、麻醉与输血选择、预防性应用抗菌药物等。

③围手术期管理措施到位。

术前：

诊断、手术适应证明确，术式选择合理，患者准备充分，与患者签署手术和麻醉同意书、输血同意书等。

严格执行手术平安核查和手术风险评估制度；术中：

意外处理措施果断、合理，术中改变术式等及时告知家属或代理人等；术后：

术前诊断与病理诊断相符，并发症预防措施科学，术后观察及时、严密，早期发现并发症并妥善处理。

4、医疗技术管理：

医院的医疗技术效劳应与其功能、任务和业务水平相适应。

开展的医疗技术应当是其执业诊疗科目内的成熟医疗技术，符合国家有关规定，并且具有相应的专业技术人员、支持系统，能确保技术应用的平安、有效。

①医疗技术管理符合国家有关规定。

建立健全并认真贯彻落实医疗技术准入、应用、监督、评价制度，并建立完善医疗技术损害处置预案。

建立医疗技术风险预警机制，并组织实施。

②具有与开展的技术或工程相适应的技术力量、设备与设施，以及确保患者平安的方案。

当技术力量、设备和设施发生改变，可能影响到医疗技术的平安和质量时，应当中止该技术。

按规定进行评估后，符合规定的，方可重新开展。

③对新开展的医疗技术的平安、质量、疗效、费用等情况进行全程追踪管理和评价，及时发现医疗技术风险，并采取相应措施，以防止医疗技术风险或将其降到最低限度。

④建立新开展的医疗技术档案，以备查。

⑤进行医疗技术科研，必须符合伦理道德标准，按规定审批。

在科研过程中，充分尊重患者的知情权和选择权，并注意保护患者平安。

同时，不得向患者收取相关费用。

⑥不得应用未经批准或平安性和有效性未经临床实践证明的技术。

〔二〕急诊质量管理与持续改良：

1、急诊专业设置合理，人员相对固定。

值班医师能够胜任急诊抢救工作。

2、建立急诊、入院、手术“绿色通道〞，急诊效劳及时、平安、便捷、有效。

及时接受各类急、危、重病人的抢救和诊治。

急诊24小时开放，实行医师首诊负责、严格执行急诊各项规章制度。

重点以急诊检验、放射、输血、药房、会诊、留观、手术、住院、转诊等环节。

3、急诊抢救工作及时，由上级医师进行指导或主持。

急危重症患者抢救成功率较高。

4、加强运行病历的监控与管理，重点检查与医疗质量和患者平安相关的内容。

5、急救设备齐备完好，满足急救工作需要。

医护人员能够熟练、正确使用。

6、急诊标志醒目，各窗口标志日夜明显。

7、应诊能力：

医院各部门与急诊工作密切配合，紧急传呼系统保证畅通，急诊接诊5分钟内到位。

8、各种抢救设施定期检查，并有记录，保持运行状态良好。

9、进修生及低年资住院医师不得单独出急诊值班。

急诊病历按病历书写要求执行，病历质量检查与住院病历相同。

〔三〕门诊质量管理与持续改良：

1、依据工作量及需求，合理安排专业技术人员，提高门诊确诊能力，保证门诊诊疗质量。

2、临床专科门诊有主治医师以上人员把关，各科有主治以上医师出诊。

3、医疗文书书写标准。

加强门诊处方、门诊病历书写、各类申请单书写质量检查制度，每月检查一次门诊处方、门诊病历质量，并与奖金挂钩。

4、三次门诊未确诊的病人，有相应的会诊讨论。

5、提高门诊医疗效劳质量，门诊病人满意度≥90%。

每月进行质量检查，并将检查结果纳入医疗效劳质量考核，与奖金挂钩。

〔四〕病理质量管理与持续改良：

1、病理工作能够满足临床工作需要。

2、严格执行各项病理管理制度。

3、建立并严格执行标本验收、核对、登记、归档制度。

4、努力提高冰冻切片与石蜡切片的诊断符合率。

5、病理切片、蜡块保存符合规定。

6、室内质控：

①严格执行病理上级医师复片制、科内疑难病理读片制和会诊制。

②每月进行一次制片质量、诊断质量检查，并有室内质控评价分析记录。

③病理报告及时、准确、标准，有审核制度。

④定期检查实验用试剂及器械的性能，并有记录。

有毒及易燃、易爆物品有专人保管。

7、室间质控：

参加省级病理质量室间评价活动，力争到达同级医院较高水平。

8、努力提高患者、医师与护理人员对病理部门效劳满意度。

〔五〕医学影像质量管理与持续改良：

1、专业设置及其设备、设施满足临床需要，能提供２４小时急诊检查效劳。

2、执行技术操作标准，实行科学的质量控制标准，开展临床随访，定期进行质量评价。

如：

常规X线、与手术病理诊断对照分析。

3、医学影像资料质量符合临床工作要求。

4、报告及时、准确、标准，有审核制度，报告需经主治医师以上审核签名方可发出。

5、环境保护与个人防护到达标准。

6、建立放射科统一管理体系，实行放射科主任对常规X线、与放射诊断及相关放射治疗的统一领导和管理。

医技人员实施相应固定。

7、每天科主任直接主持常规X线诊断统一读片。

8、严格执行接诊登记、影像片保管、借阅及值班、交接班制度。

9、严格执行设备专人负责与维修保养制度。

10、积极参加省级室间质控评价活动，力争取得名次。

11、努力提高患者、医师与护理人员对医学影像部门效劳满意度。

〔六〕检验质量管理与持续改良：

1、贯彻落实?

病原微生物实验室生物平安管理条例?

等有关规定。

严格执行各种检验制度。

2、临床检验实验室集中设置，统一管理，资源共享。

实验室管理统一标准，统一质控，保证质量。

3、临床检验实验室布局与流程应当平安、合理，并符合医院感染控制和生物平安要求。

4、临床检验工程满足临床需要，并能提供２４小时急诊检验效劳。

5、落实全面质量管理与改良制度，按照规定开展室内质控、参加室间质评。

没有质控的临床检验工程或科研工程，不得以创收为目的，不得向临床出具检验报告。

6、室内质控：

开展工程均有室内质量保证措施，室内质控工程每天有质控记录，质控图齐全，失控分析按月小结，有改良措施。

有过失事故登记本，如实登记，并有整改措施。

7、室间质控：

积极参加部、省两级临检质控中心组织的生化、细菌、血液、免疫工程室间评价活动，并要求四项全部达标。

8、临床及临床实验室报告工程必须开展室内质控，有具体措施及记录。

9、试剂购进渠道正规，无三无产品〔生产许可证、批准文号、营业执照〕，无过期失效试剂。

质控品需按卫生行政部门要求执行。

10、开展工程结果正确，无明显误差及漏检。

检验报告及时、准确、标准，可长期保存，报告单有专人审核。

11、不断加强对放射性试剂、易燃易爆和剧毒物〔药〕品、污物、废弃标本的管理。

12、检验标本采集运送和保存符合要求，结果有信息反响，急诊和重要标本采集时间需记录。

13、遵守检验工程和检测仪器操作规程，定期校准检测系统，并及时淘汰经检定不合格的设备与试剂。

14、努力提高患者、医师与护理人员对检验部门效劳满意度。

〔七〕输血质量管理与持续改良：

1、落实?

献血法?

和?

临床用血管理方法?

、?

临床输血技术标准?

等有关规定。

医院严禁非法擅自采血。

2、具备为临床提供２４小时供血效劳的能力，满足临床需要。

3、制定临床输血管理标准。

定期召开输血管理会议和科学合理输血知识培训。

提高成份输血使用率。

4、建立质量监测、考核和信息反响制度。

5、制定、实施控制输血感染的方案，严格执行输血技术操作标准。

6、落实临床用血申请、登记制度，履行用血报批手续，执行输血前平安检验和核对制度。

7、掌握输血适应症，科学、合理用血。

完善输血反响及输血感染疾病的登记、报告和调查处理制度。

8、定期检查血液检测试剂原始凭据及使用记录。

定期冰箱消毒、细菌培养。

9、定期检查血液出入库专用登记簿记录、核对、检查双签名是否符合要求。

10、严格执行输血会诊制度〔一次用血、备血1600毫升以上需按规定会诊〕及输血前告知制度。

11、根据临床用血量，上报临床用血方案，并做好临床用血统计及上报工作。

保证最正确库存量。

12、输血用器材必须符合国家标准，有三证〔产品许可证、卫生许可证、医疗器械注册证〕。

13、努力提高患者与医师、护理人员对输血部门效劳满意度。

〔八〕药事质量管理与持续改良：

1、贯彻落实?

药品管理法?

、?

医疗机构药事管理暂行规定?

、?

抗菌药物临床应用指导原那么?

和?

处方管理方法〔试行〕?

等有关规定。

2、有完善的规章制度和各岗位标准操作规程。

制定、落实药事质量管理标准、考核方法并持续改良。

3、药品供给满足临床需要。

建立突发事件药品供给与药事管理机制。

4、药剂部门布局合理，管理标准，能为患者提供平安、及时、人性化的效劳。

5、药剂部门要建立“以病人为中心〞的药学管理工作模式，开展以合理用药为核心的临床药学工作，建立临床药师制。

临床药师数量合理，负责临床药物遴选、处方审核，参与查房、会诊等。

6、药学专业技术人员负责合理用药的监督、指导、评价，开展药物平安性监测，特别是对用药失误、滥用药物的监测。

指导医师开展药物不良反响监测和报告，开展抗菌药物临床应用监测，协助临床做好细菌耐药监测。

为患者提供合理用药的咨询效劳，积极推广个体化给药方案。

禁止非药学专业技术人员从事药学技术工作。

7、加强对特殊管理药品的管理，包括毒性药品、麻醉药品、精神药品、放射药品购置、使用与平安保管。

剧、毒、麻药做到五专〔专人、专柜、专锁、专处方、专登记〕。

8、严格执行由正规渠道进药，从药品招标中标企业按招标结果购进，保证药品质量。

有验收记录制度。

进药厂家必须有三证〔生产许可证、生产合格证、营业执照〕；药品必须有批准文号、注册商标、有效期。

9、药事委员会每年至少召开四次会议，并有会议记录和具体的实施方法。

10、每月发布一期临床用药信息，指导合理用药。

提供用药咨询，设立用药知识宣传橱窗，每年至少更换宣传内容四期。

11、每季检查分析临床用药及合理用药情况。

12、努力提高患者与医师、护理人员对药剂部门效劳满意度。

〔九〕其他辅助科室质量管理与持续改良：

1、B超、心电图、内镜等严格按照操作规程。

报告书写工程齐全、字迹清楚，检查所见描写应客观、完整、准确。

内镜检查前必须有乙肝外表抗原过筛检查，阳性有相应措施。

内镜使用后严格按常规清洁消毒。

2、努力提高患者与医师、护理人员对其他辅助科室效劳满意度。

八、质量管理与持续改良控制方法：

1、医疗质量管理组织人员结构合理，院、科二级质量管理组织分工明确，协作机制健全。

2、院长作为医院医疗质量管理第一责任人，领导医疗质量管理工作。

将定期或不定期检查的情况由经管院长在院周会上反响，并提出改良意见。

3、医疗质量管理职能部门行使指导、检查、考核、评价和监督职能。

通过检查、分析、评价、反响等措施，持续改良医疗质量。

4、科室主任全面负责本科室医疗质量管理工作。

各科室制订医疗效劳质量目标管理，每季度自查措施落实情况。

5、医疗质量管理实行责任追究制。

各职能科室要对医疗制度、医疗质量、护理质量、医院感染、劳动纪律、医德医风与标准收费、门诊医疗效劳态度、健康教育与仪表、环境卫生、综合满意度、临床教学、治安平安等方面，加强管理，认真催促检查，不断完善、增强鼓励机制。

每月按?

医疗效劳质量管理考核评分标准?

进行检查，并将检查结果与奖金挂钩。

6、结合卫生部“医院管理评价指南〞以及省卫生厅“医院评审标准〞质量管理标准，逐步完善我院的医疗质量管理。