血滤治疗中几个参数及其意义之欧阳科创编.docx

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血滤治疗中几个参数及其意义之欧阳科创编

1、动脉压（AccessPressure，PA）为血泵前的压力，由血泵转动后抽吸产生，通常为负压。

主要反映血管通路所能提供的血流量与血泵转速的关系。

动脉压力测量位置在血泵之前，是测量当血液离开病人血液通路（例如双腔导管）时的压力（体外的）。

动脉压的测量是为了防止血液泵过度用力的抽吸，典型压力是50至150mmHg。

动脉压报警常见以下原因：

①动脉管道被夹住或扭结；②导管内凝血或导管在血管内位置偏移、贴壁等；③病人正在移动身体或身体被移动；④血液流速太快；⑤患者血流量不足或低血容量状态；⑥动脉压感受器失灵。

2、滤器前压（PrefilterPressure，PBF）测量血液进入滤器时的压力，也就是滤器入口处血液管路内的压力。

测量位置在血泵之后，滤器之前，是体外循环中压力最高处，数值是正值，典型压力值为+100至+250mmHg。

滤器前压与血泵流量、滤器阻力及血管通路静脉端阻力相关，血流量过大，滤器凝血及空心纤维堵塞，回路静脉端阻塞都可导致压力大。

3、静脉压（ReturnPressure）血液回输体内的压力，又称回路压，测量位置在血泵之后，是反映静脉回流通畅与否的指标，通常为正值，典型压力值为+50至+150mmHg。

静脉压的测量是为了防止血液回输时遇到过度的阻力。

静脉压报警常见原因为：

①静脉管道被夹住或扭结；②导管内凝血或导管在血管内位置偏移、贴壁；③病人正在移动身体或身体被移动；④血液流速太快；⑤静脉压力感受器失灵。

4、超滤液侧压（FiltratePressure，PF）是测量废液管中当滤出液离开滤器时的压力，也即超滤液管路内的压力，又称废液压，测量位置在滤器之后，超滤液泵之前。

由二部分组成，一是滤器中血流的小部分压力通过超滤液传导产生，为正压；另一部分由超滤液泵产生，为负压。

根据所选用的治疗方案和超滤率的不同，废液压力可以是正压或负压，通常为负压，典型压力值为+50至150mmHg。

5、滤过压差（FilterpressureDrop，ΔPFilter）即滤器入口压力与出口压力之差，ΔPFilter=滤器前压静脉压，是用来衡量滤器通畅状态的指标。

随着CRRT的持续进行，由于凝血块、微血栓或其它因素使血液流经滤器中空纤维时阻力逐渐增大，超过一定限度时屏幕上就会显示FilterpressureDrop升高，应及时处理，加强抗凝或冲洗滤器，否则无法继续进行治疗。

正常范围为0150mmHg，150200mmHg属偏高，200mmHg（最高限值250mmHg）以上应考虑更换配套。

常见报警原因为管道夹住或扭结、传感器失灵、漏气等，如降低血流速（成年人治疗血流速不要少于100ml/min）无有效降低，应在15min内更换配套或停止治疗。

当△P已达到250mmHg并不能有效降低时请勿回血以免引起血栓栓塞。

时间：

2021.02.05

创作：

欧阳科

6、跨膜压（TransMembranePressureDrop，TMP）CRRT中的CVVH、CAVH、HVHF主要是通过对流的原理来清除溶质的，所谓对流是指液体从压力高的一侧通过半透膜向压力低的一侧移动，液体中的溶质以等渗性对流转运和水一起穿过半透膜。

这种方式与血液透析相比，更接近人体肾小球的生理状态，滤器相当于肾小球。

TMP是指滤器中空纤维膜（半透膜）两侧（内外）的压力差，即血液侧与超滤液侧的压力差，是滤器要完成目前所设定超滤率必须的压力差，由血泵对血流的挤压作用及超滤液泵的抽吸作用而产生，是液体移动的驱动力。

可根据脱水量的多少而设定跨膜压的高低，正常范围0300mmHg。

由于血液侧压力从滤器的入口（动脉端）到出口（静脉端）是递减的，而超滤液侧压力从入口到出口也是递减的，所以跨膜压不是简单的两者相减，应等于（血液入口压力+出口压力）/2（置换液入口压力+出口压力）/2，即滤器平均血液侧压与平均超滤液（透析液）侧压之差。

CVVH时，实际TMP＝1/2（滤器前压+静脉压）超滤液侧压（超滤液侧压通常为负值，实际为绝对值相加），而CVVHD时TMP=[（Pbin+Pbout）/2][（Pdin+Pdout）/2]，其中Pb、Pd分别为滤器入口及出口处血液侧及超滤液（或置换液、透析液）侧压力。

透析时，若患者出现寒战、发热等致热源反应时，同时跨膜压出现负值应该考虑到存在“反超滤”这种可能性，及时找出原因并处理。

影响跨膜压的因素包括：

①静脉压；②滤器的选择；③超滤率及时间的设置，如短时间内设置超滤量过大，易使跨膜压超过限度而报警；④滤器内产生气堵现象；⑤若抗凝药物用量不足，则易出现滤器内凝血，表现为TMP急剧上升而报警；⑥超滤液侧压力传感器损坏。

TMP最高限值通常为450mmHg，当减低置换液流速、减低病人每小时脱水量或增加抗凝血剂输注量后仍无法使TMP下降，操作人员应考虑在半小时内更换配套或停止治疗。

7、治疗剂量治疗剂量是指CRRT过程中净化血液的总量，但实际应用中无法计量。

关于治疗剂量目前尚无统一的标准，主要指标有24小时的置换液总量、24小时滤出液的总量、单位时间使用置换液的量（常以每小时每公斤体重置换液量来表示）等。

这些方法均不能精确反映实际治疗剂量。

目前多数学者用超滤率（ml/kg/h）来表示治疗剂量（透析除外）。

有人认为超滤量大于75L/d的血液滤过才能称为高容量血液滤过（HVHF），而Honore等于提出：

超滤率低于35ml/kg/h为极低容量血液滤过（VLVHF）；超滤率3550ml/kg/h为低容量血液滤过（LVHF）；超滤率大于50ml/kg/h为高容量血液滤过（HVHF）。

目前多数学者将超滤率35ml/kg/h以上定义为HVHF。

较为权威的Ronco教授提出CRRT剂量应分为：

①“替代肾脏治疗的剂量”20～35ml/kg/h，用于纠正氮质血症及水、电解质、酸碱失衡；②“治疗脓毒症的剂量”>42.8ml/kg/h，用于清除脓毒症和多器官功能障碍综合征中炎症介质。

8、超滤率（Ultrafiltrationrate，UFR）超滤率是指单位时间内通过超滤作用清除的血浆中的溶剂量，单位是ml/kg/h。

目前多以超滤率来表示CRRT的治疗剂量。

计算公式如下：

UFR=BFRin–BFRout=Lp×A×ΔP=Kuf×ΔP。

其中Lp为膜的超滤系数，单位为ml/h/mmHg/m2，与膜的材料结构有关；A为膜面积，单位m2；ΔP为跨膜压，即TMP。

Kuf为滤器的超滤系数，Kuf=Lp×A，单位为ml/h/mmHg，即1mmHg的跨膜压下，每小时通过膜超滤的液体的毫升数。

①后稀释UFR的计算UFR=（RFR液体平衡）/体重例1：

CVVH，BWt75kg，HCT30%，BFR150ml/min，RFR2000ml/h，完全后稀释，平衡100ml/h，则UFR=（RFR液体平衡）/体重=2100/75ml/kg/h=28ml/kg/h，即相当于给这个患者装了一个肾小球滤过率为31.25ml/min的肾脏。

②前稀释UFR的计算比较烦琐，需要计算稀释比例，分三步：

例2：

CVVH，BWt75kg，HCT30%，BFR150ml/min，RFR2000ml/h，完全前稀释，平衡100ml/h。

第一步：

首先按照完全后稀释方式计算超滤率：

UFR=2100/75ml/kg/h=28ml/kg/h。

第二步：

计算稀释比例：

BFR150ml/min，HCT30%，血浆流量Qp=150×（130%）=105ml/min，前稀释RFR=2000ml/h=33ml/min，稀释比例A=Qp/（Qp+RFR）=105/（105+33）=76%。

第三步：

计算校正后超滤率：

28×76%=21.3ml/kg/h。

注：

由上可知，同样的置换液流量的情况下，后稀释的超滤率要高于前稀释。

由于前稀释流量与血浆流量相比所占比例并不大，所以同样流量的前稀释的滤过率仅略低于后稀释，一般7080%左右。

例3：

CVVH，BWt60kg，HCT30%，BFR150ml/min，全部前稀释，平衡100ml/h，要保证超滤率35ml/kg/h，如何设置RFR？

设RFR为Xml/kg/h第一步：

首先按照完全后稀释方式计算超滤率：

UFR=（X+100）/60ml/kg/h。

第二步：

计算稀释比例：

BFR=150ml/min，HCT=30%，Qp=150×（130%）=105ml/min，前稀释RFR=Xml/h=X/60ml/min，稀释比例A=Qp/（Qp+X/60）=105/（105+X/60）。

第三步：

计算校正后超滤率UFR=（X+100）/60×105/（105+X/60）=35ml/kg/h，计算X=3000ml/h。

③前稀释+后稀释UFR的计算例4：

CVVH，BWt60kg，HCT30%，前稀释1500ml/h，后稀释1500ml/h，血流量150ml/min，平衡100ml/h，求UFR？

由于滤出液全部来自经过稀释的血浆，所以计算方法与全部前稀释相同：

第一步：

首先按照完全后稀释方式计算超滤率：

UFR=（1500+1500+100）/60ml/kg/h=51.7ml/kg/h。

第二步：

计算稀释比例：

BFR=150ml/min，HCT=30%，Qp=150×（130%）ml/min=105ml/min，前稀释RFR=1500ml/h=25ml/min，稀释比例A=105/（105+25）=80.77%。

第三步：

计算校正后超滤率UFR=51.66×80.77%ml/kg/h=42ml/kg/h。

注：

从上计算可知，实际上UFR并不等于分别计算前稀释和后稀释的UFR之和，因为所有滤出液都是血浆先经过前稀释而超滤出来的。

例5：

CVVH，BWt60kg，HCT30%，BFR150ml/min，平衡100ml/h，RFR3000ml/h，如何保证超滤率40ml/kg/h？

设前稀释比例为pre%。

第一步：

首先按照完全后稀释方式计算超滤率：

UFR=3100ml/h=51.7ml/kg/h第二步：

计算稀释比例：

BFR=150ml/min，HCT=30%，Qp=150×（130%）=105ml/min，前稀释RFR=3000×pre%ml/h=50×pre%ml/min，稀释比例=Qp/（Qp+50×pre%）=105/（105+50×pre%）。

第三步：

计算校正后超滤率：

UFR=51.7×105/（105+50×pre%）=40ml/kg/h，计算得Pre%=60%。

因此，前稀释RFR=1800ml/h，后稀释RFR=1200ml/h。

9、滤过分数（Filtrationfraction，FF）单位时间内从流经滤器的血浆中清除的液体量占血浆流量的百分数。

计算公式：

FF=Quf/Qp。

Quf为每小时从流经滤器的血浆中清除的液体量，单位ml/h；Qp为每小时流经滤器的血浆量，单位为ml/h。

换句话说，滤过分数就是血液流经滤器被浓缩的程度。

滤过分数增加意味着血液浓缩，易出现滤器内凝血，应当限制基于血浆的滤过分数<30%。

限制滤过分数的核心是限制滤器后或者滤器中血液的HCT，防止由于血液过度粘稠而致凝血。

HCT在40%以下是可以接受的。

一般情况下认为滤过分数超过30%则会明显增加滤器凝血风险，通过下例说明。

例6：

CVVH，BWt60kg，HCT30%，BFR150ml/min，后稀释，CRRT时滤过分数为30%。

血浆流量：

150×（1HCT）=105ml/min，经超滤后剩余血浆流量105×（130%）=73.5ml/min，则血液流出滤器时的HCT变为（150×30%）/（73.5+150×30%）=38%，已与40%的上限接近，因此，CRRT时滤过分数不应超过30%。

需要讨论的是，CRRT患者之所以要计算FF，主要目的是限制滤器后或者滤器中血液的HCT过高，防止由于血液过度粘稠而导致凝血。

对于完全前稀释而言，血液浓缩的问题几乎可以忽略，因为血液浓缩量（也即净超滤量）和血浆流量相比微不足道。

只要提高前稀释置换液流量，FF就会增加，甚至可以超过30%，但血液基本不会被浓缩，滤器内血液HCT基本接近体内血液的HCT。

因此计算前稀释的FF毫无意义。

举例如下：

例7：

CVVH，BWt75kg，HCT30%，BFR150ml/min，RFR2000ml/h，前稀释，平衡100ml/h，怎么计算FF？

先计算UFR：

负平衡为100ml，故而每小时实际经滤器滤出的液体是2000ml+100ml，即2100ml，初步计算UFR=2100/75ml/kg/h=28ml/kg/h；因前稀释有一个血液被稀释而滤过效率下降的问题，稀释比例105/（105+33.3）=75.9%，故校正后的UFR=28×75.9%=21.25ml/kg/h。

每分钟从血浆中实际滤出的液体为21.25×75/60=26.6ml，则FF=26.6ml/105ml=25.3%。

若将RFR提高到3000ml/h，则FF=33.3%，而实际上血液浓缩并未增加。

有人给出前稀释时FF的计算公式：

每小时液体负平衡/[BFR×BWt×（1HCT）]，这其实是错误的，这样算出来的根本不是滤过分数，而是血液流经滤器的浓缩分数，本例中浓缩分数为100/105=1.59%，与RFR无关，而仅仅与平衡情况有关，而且1.59%的浓缩几乎可以忽略。

对于前稀释+后稀释的情况，计算滤过分数有多少意义呢？

举例：

例8：

CVVH，BWt75kg，HCT30%，BFR150ml/min，前稀释RFR2000ml/h，后稀释RFR2000ml/h，平衡100ml/h，计算FF？

先计算UFR：

负平衡为100ml，故而每小时实际经滤器滤出的液体是2000ml+2000ml+100ml，即4100ml，初步计算UFR=4100/75ml/kg/h=54.67ml/kg/h；因前稀释有一个血液被稀释而滤过效率下降的问题（注意，所有4100ml滤出液均来自被前稀释所稀释后的血浆），稀释比例105/（105+33.3）=75.9%，故校正后的实际UFR=54.67×75.9%=41.49ml/kg/h。

每分钟从血浆中实际滤出液体为41.49×75/60=51.86ml，则FF=51.86ml/105ml=49.39%。

虽然这一数字远大于30%的限值，但实际上并不会发生凝血，因为滤器内血液每小时实际只被浓缩2100ml，也就是说滤器内血液的浓缩程度和完全后稀释RFR2000ml是一样的。

本例中可以计算滤器内血液HCT，如下：

每小时流经滤器的总血细胞体积：

150×30%×60=2700ml，每小时流经滤器后剩余液体总量为（150×60+2000）ml4100ml=6900ml，则滤器出口处血液的HCT为2700ml/6900ml=39.13%，仍然不超过HCT限值40%。

也就是说当前稀释+后稀释时滤过分数高达49.39%并不会引起血液的过度浓缩。

综上所述，临床关注FF是因为担心血液过度浓缩导致凝血，而实际上FF并不总能反映血液浓缩。

①对于完全前稀释，FF对于血液浓缩毫无意义；②对于完全后稀释，FF等于浓缩指数，能反映出实际的浓缩程度，应尽量使FF＜30%，以避免滤器内血液HCT过高而凝血；③对于前稀释+后稀释的情况，血液实际浓缩情况和完全后稀释是一样的，计算FF也无多大意义。

因此，前稀释没有血液浓缩过程，UFR不受滤过分数的限制；后稀释有血液浓缩的过程，UFR受到滤过分数的限制。

有时为了提高治疗剂量，而又不增加血液浓缩致凝血的风险，最好的办法是增加前稀释流量。

时间：

2021.02.05

创作：

欧阳科