英国精神卫生法修订评介.docx
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英国精神卫生法修订评介
英国精神卫生法修订评介
作者:
戴庆康
(作者单位:
东南大学法律系,江苏省南京市,210096)
[内容摘要] 本文简要介绍了英国精神卫生法修订背景和主要内容,分析了该次修订的特点,即重视病人个体权利及其差异,强调病人的自主权,特别重视通过精神卫生法庭的设立等制度设计干涉和监控医务人员的精神疾病诊断和治疗权这一最基本的职业权利,注重平衡为保护病人健康和公众安全而必须的医务人员的强制治疗权和属于病人人身自由等基本人权的病人自主权,并指出了产生这些特点的原因。
[主题词] 精神卫生 卫生法 强制治疗 自主权
前 言
精神病人与其他病人的不同,在于其发生病变的器官是负责思维活动的大脑器官。
因大脑器官出现功能紊乱,从而导致病人意识不到自己的病情,不会寻求治疗或没有理智地拒绝治疗,不仅给病人自身的身体造成损害,同时因其对自身的行为没有控制力,会威胁他人和公众的生命和财产安全,而病人本人也因为此而成为一些人所不理解的,或歧视的对象。
因此,通过立法保护精神病人的权益,并保障对其的及时治疗,已经日益迫切。
我国卫生部宣布今后将要重点进行精神卫生立法,并已制订了2001-2010年立法规划。
上海市精神卫生立法已提上市人大常委会的议事日程,并列入立法计划。
英国是世界上最早进行精神卫生立法的国家之一,立法经验和相关制度成熟。
自20世纪90年代已来,在英国展开了对精神卫生法的修订讨论以及由此而产生的各种修订主张有可能成为国际精神卫生法发展的新趋势。
作者期望对正在开展的英国精神卫生法修订给予充分的关注和研究,能对我国的立法有所借鉴作用。
一、英国精神卫生法修订的背景
英国是最早进行精神卫生立法的国家之一。
早在18世纪末,英国就开始对精神卫生领域进行综合性立法,并于1800年英国便颁布了《精神错乱者法》,1890年更名为《精神错乱法》,强调要保护精神患者的权益和财产,不得非法拘禁精神患者。
在1808至1891年间,议会就通过了20部法律,专门调整在公立或私立机构中对精神病患者的治疗问题。
1959年,为统一英格兰和威尔士的精神卫生法,以LordEustacePercy为主席的皇家委员会起草了立法建议稿,获得议会通过。
该法案在1983年修订和更新,成为英国1983年《精神卫生法》,一直沿用至今。
在1983年《精神卫生法》中,医生有权强制住院精神病人进行各种检查和治疗。
而医生的这种强制权每年的使用频率在44,000次;每年有12,000多名患者被强制住院治疗。
而在20世纪80年代以后,精神病人这一弱势群体的基本人权已经越来越受到关注,出现了许多国际性文件和国际公约,专门规定精神病人的人权。
为执行《欧洲人权公约》,英国还于1998年制订了《1998年人权法》。
由于精神病的治疗涉及众多人的生命和人身自由,对这一领域的立法,就应反映当今社会的价值理念和优先考虑。
自1983年以来,精神病治疗和护理获得了长足地发展,从而使1983年精神卫生法在许多方面明显滞后。
医务人员,病人和公众都对此怨声载道。
该法的规定已经阻碍了医疗服务的良好运转。
1983年的精神卫生法本身就是综合性的,相当复杂,而经过20年,基于这一法律又产生了大量的法院判例法,对该法律又作了修正和发展,所以在实践中适用该法律变得越来越复杂。
有研究表明,即使同样是由于1983年法律中强制医疗权而产生的案件,对不同的执业者,在不同的地区,对不同的医院之间,就会产生不同的判决。
大量的精神病人自杀或杀人表明该法律已经不能保护公众和病人,从而使公众对精神病医疗服务失去信心,从而掀起了精神卫生立法改革的序幕。
自20世纪90年代中期开始,英国发起了精神卫生法的修订讨论,并于1998年10月由英国卫生部吸收精神疾病方面的医学专家和法律专家参加,组织成立了精神卫生法修订调研委员会。
该委员会于1999年4月拟订了《<1983年精神卫生法>修订建议》,并由英国卫生部向全社会公开,征求意见。
本文的分析主要是在该《修订建议》的基础上展开的。
二、英国精神卫生法修订的主要内容
(一)确立精神卫生法的基本原则
在1983年的《精神卫生法》中没有规定基本原则。
而在新法案的起草过程中,起草专家组认为规定精神卫生法的基本原则,有利于明确精神卫生立法的目的和范围,有利于对法律的准确解释和适用;在法律中规定统领新法的基本原则,有利于医务人员如何行使以及何时决定行使其强制性的治疗权提供决策的依据。
所有这些,无论是对病人、对医务人员、还是对社会公众而言,都是至关重要的。
[1]
在讨论新法草案过程中,专家委员会提出了诸多基本原则,如对精神病人的不歧视原则,病人自主原则,病人同意原则,尊重病人的多样性和平等性原则,尊重精神病医务工作者原则,信息提供与交换原则,以及精神病诊断中的证据原则等等。
最后,英国卫生部根据专家委员会的意见,考虑1998年《人权法》,在新法草案中写入如下原则:
[2]
1.在对精神病人实施强制治疗前,首先应尽可能考虑非强制性治疗原则;
2.应让精神病人尽可能地参与治疗方案的制订和修改原则;
3.在决定是否采用强制性治疗时,应同时考虑精神病人和公众的安全原则;
4.在实施强制性治疗过程中,在顾及病人的最佳利益和公众安全的同时,应尽可能少地限制病人自由原则。
至于专家委员会提出的有些原则,因为已经包括在精神病医生职业行为规范中,所以没有必要再在法律中重新规定。
[3]
(二)加强对强制性治疗的监控,以维护病人的基本人权。
由于精神病人对自己的病情不一定意识得到,因此有可能会拒绝治疗。
而其拒绝治疗,不仅是对其自身健康的严重损害,而且是对公共安全和他人生命和财产安全的巨大威胁。
近年来,发生过1000多例精神病患者自杀事件,精神病患者杀人也超过40多例。
[4]因此,对某些精神病人及时实施强制性治疗,对病人和病人周围的人都是有必要的。
强制治疗必然涉及病人的医疗自主权和基本的人身自由权。
因此,新法的立法重点之一就是如何监控医生行使强制治疗权,如何改善该决定作出的质量、透明度和一致性。
主要规定了如下三项具体措施:
首先是规定任何强制性治疗实施前,对其实施必要性的评估。
新法将规定在对任何病人实施强制治疗前,医生都应对其健康状况和强制治疗的必要性进行彻底评估。
评估时,应注意:
(1)患者的危险性,包括对公众和患者本人可能造成的;(2)病人的最佳利益,包括病人的需要和期望(在实施强制性治疗方案时,医务人员应说明其已经考虑过此因素并采取了相应的措施);(3)有无非强制性的替代治疗方案。
综合上述三个因素,是否行使强制性的治疗权,权衡的依据是:
对病人提供必要的治疗和护理同时,应尽可能地减少限制自由,确保病人的权利。
其次,设立精神卫生法庭。
新法将设立精神卫生法庭,并规定强制性治疗超过28天的,必须取得精神卫生法庭的批准,以确保强制性治疗决定的透明度和可靠性,同时也能维护病人和公众的利益。
新法还将规定法庭听取治疗医生和病人的意见外,还要听取独立专家的意见。
再次,新法将规定对精神病人的法律援助制度。
如果病人不服医生的强制医疗措施决定而提起诉讼,精神病人可以获得免费的律师代理服务,也可以从独立的医疗专业机构获得医疗鉴定意见。
并为此目的,新法将扩大精神卫生委员会的职能,由其负责监督专业代理服务的质量和运作。
最后,加强对精神疾病医务人员,尤其是有权实施强制性治疗的医务人员,在强制性治疗方面的有针对性的培训。
新法将规定所有对病人实施强制性治疗的医生要对强制性治疗的适用对象、范围以及适用程序有明确的了解,并且应清楚如何与其他医务人员合作。
为此,新法要求任何医务人员在取得强制性治疗权前必须进行专门性的培训,并在其执业过程中进行经常性的专业培训和知识更新。
(三)将强制性治疗扩展到社区医疗和康复中心。
治疗技术和药物治疗的新发展,使得大多数严重的精神病患者无需长期的住院治疗。
大多数病人可以在医院的适当监督和指导下,在社区中成功和安全地治疗和康复。
但是患者在社区成功康复,许多都依赖于患者对社区治疗的配合。
而出院的病人往往是不配合治疗,健康状况急剧恶化,导致再次住院,甚至有时还对患者自己或其他人造成严重的损害。
1983年精神卫生法中,对病人的强制治疗只适用于被关押在医院中的住院病人。
对于一些病情并不严重,或其病情并没有严重到需要关押的病人,1983年的法律就不允许医生过早地干预,不允许在不关押病人的情况下,实施强制性治疗。
这种强制性治疗失去了灵活性,不能适应患者的需要。
《修订建议》中,将强制性治疗适用于不需要关押的病人,并可以在社区,而不是在医院中实施强制性治疗,以防止其病情进一步恶化。
只要病人不会构成威胁时,只要社区治疗更有利于病人的病情好转,就应考虑实施强制性治疗。
社区疗养的强化和在社区中及时实施强制性治疗,有利于及时防止病人在出院后病情复发,重新住院,从而在尽可能地减少病人对已、对人的威胁的同时,为病人取得更好的结果。
病人可以在医院地指导下在院外治疗时,也就无需仅仅为了服从治疗而将其关押在医院。
(四)确保病人和医务人员获得更多的信息。
对病人的充分了解可以使病人得到及早的治疗,有时就可以避免实施强制性治疗。
对于已经实施强制性治疗的病人,充分的信息可以削除病人与医生之间的误解,有利于病人的康复。
对于没有实施强制性治疗的病人,1983年精神卫生法中没有规定提供相关的信息,而对于强制性病人,也只要求提供交流所需要的信息。
《修订建议》将规定具体措施,来确保病人和医务人员在任何需要时都能获得相关信息,满足其需要。
例如,新法将规定在治疗中,精神病人应被充分告知医生的权力,以及病人依法所享有的权利,包括病人指定其代理人的权利(新法中被指定的代理人将代替1983年法律中的最近亲属,并规定病人可以在预先协议中指定代理人)。
有时,家庭成员或对病人非常了解的其他人,比病人自己更清楚病人是否需要精神障碍方面的治疗。
例如病人在有心理障碍的最初阶段,往往不会去看病,一直拖到非常严重时为止。
因此,为确保医生掌握足够的信息,以便给病人最好的治疗,《修订建议》在执业规则中建议:
在有些情形下,医务人员可以与病人的家属或其他人,讨论有关病人的治疗情况。
精神病医生应相互交换信息,以确保治疗符合病人的最佳利益,和社会公共利益。
最近的一次调查表明:
精神病患者杀人和自杀中有一个很重要的因素就是,对精神病治疗的医疗机构和医务人员之间缺少信息交流。
新法将强化医疗机构之间,医疗机构与社会服务机构之间的信息交换。
(五)改革精神卫生委员会,扩大其职能
设立新的精神卫生委员会,来维护精神病人在强制治疗中的权益。
精神卫生委员会的职权包括监督强制治疗权的行使和实施,负责对精神病医生和为精神病人服务的律师的专业培训,协助国家医疗行业标准委员会监督和检查精神病院的医疗设施,以及监督精神卫生法的实施。
(六)特殊病人的特殊保护
对于未成年的精神病人和长期没有意思能力的成年精神病人,1983年精神卫生法没有给予充分的保护。
新法作出了新的规定。
1、未成年精神病人
尽管新法与1983年法一样,都适用于所有的人群,但由于未成年人的特殊地位和特殊需要,法律作出特殊的规定,以便充分保护其权益,而1983年的法律恰恰缺乏这种规定。
在新法中,针对未成年人精神病人的强制性治疗,将有一定的灵活性,以确保未成年人的实际需要,确保强制性治疗确实符合病人的最佳利益。
在新法中,如果需要对未成年精神病人实施强制性治疗,法院在批准之前,针对治疗方案,应听取专家意见,法院还要对治疗的地点及治疗的需要进行审查。
针对拒绝治疗的16至18岁的精神病人,是否实施强制性治疗,新法将更加谨慎,以维护这一年龄段病人的特殊权益。
政府将采取进一步措施保护未成年病人的权益。
2、长期无意思表示能力的成年精神病人
这类病人往往不会拒绝治疗,但也无法对治疗表示同意。
不能因为其没有反对治疗而推定其同意精神病的治疗。
在对这些病人进行精神病治疗时,医生强制治疗的权利容易被滥用。
这类病人是一群弱势群体,其基本人权在精神卫生立法中,长期被忽视。
所以保护这类病人的最佳利益是致关重要的,而要实现这一点,只有通过对医生权利的独立审查和监督才能实现。
新法规定,对精神病人进行为期28天以上治疗的,主管医生应将治疗方案交专家委员会讨论、审查。
精神卫生委员会也有权检查,并且有权就医生决定对精神病人关押治疗,以及治疗的性质和质量向精神卫生法庭提出异议,请求法庭裁决。
三、英国精神卫生法修订的特点
从上述修订内容可看出英国精神卫生法修订具有如下特点:
首先,新法特别重视病人个体权利及其差异,规定对病人的任何医疗决定都必须针对并适合具体的病人。
为此,在决定有关病人的护理和治疗时,作出决定的人必须公开和公正地行事,必须考虑具体每一个病人的特点,能力,不利背景,包括年龄,性别,性别倾向,社会、种族、文化和宗教背景。
其次,新法强调病人个体的自主权。
表现之一是医生不能仅仅因为病人失去意思表示能力,无法沟通,医生就行使强制治疗权权利;只有在为了确保病人健康,安全,或其他人的安全有必要时,才可行使该权利。
表现之二是在治疗中,应尽可能地促进精神病人的自决权和自我责任意识;在决定对病人的治疗和护理时,要采取措施,确保病人能够参与治疗方案的制订。
[5]
再次,新法强调精神病人个体权利与社会公众安全的平衡。
为了公共的安全,对于拒绝治疗的精神病人,精神卫生法在相当程度上剥夺了一些人的拒绝治疗的个人自由权以及自由决定生活方式的权利。
但在另一方面又规定所有这些权力,只有在有正当理由并且没有其他替代办法时,才可使用,防止滥用强制治疗权,损害病人个体的人身自由权。
最后,建议稿特别重视防止医生滥用强制治疗权,强调对强制治疗权的监控。
这表现在建议稿中所采取的一系列制度性规定,如精神卫生法庭的设立,从业人员的专门培训,对病人的法律援助等。
对医生的诊断和治疗权这一最基本的职业权利进行如此多的司法的、行政的干预,是以前的精神卫生法所没有的,也是其他卫生法,乃至其他职业法律制度中所没有的。
所有上述特点,无非是根源于三个原因:
一是精神疾病的特殊性。
精神疾病患者因大脑器官出现功能紊乱,从而导致精神病患者不能表达治疗的意愿,或不愿寻求任何治疗,甚至“病入膏肓”时,仍然坚持其“无病”而拒绝治疗。
即使治疗有助于防止其病情恶化,或有助于减少对其健康和生命的伤害,从而符合其最佳利益,精神病患者也并不一定意识得到,或不一定会承认。
在个别情形下,病人的拒绝治疗,不仅意味着对其本人生命健康的严重危胁,而且也严重危胁着他的家人或周围的人群。
因此,对于精神病人,有时就必须在其拒绝治疗时实施强制性的、限制其人身自由方式的治疗。
但在另一方面,由于这种强制性的、限制性的治疗涉及病人作为一个人的基本人权,又要特别注意防止对这种强制治疗的滥用,以维护病人的权益。
因此,精神卫生立法就要在这两者之间寻找一个平衡点。
寻找两者平衡点的努力,就成为推动精神卫生立法和立法改革的驱动力。
二、精神疾病诊断结果和治疗方法的特殊性。
病人一旦被诊断为精神病患者,往往不被其周围的人所理解,遭受社会的偏见,给其工作和生活都会带来巨大的负面影响。
而且一旦被诊断为精神病,即使病人自己强烈否认自己有病,对他伴随的也往往是强制性的关押式的住院治疗。
精神病的治疗往往要伴随强制措施,大多治疗的药物和治疗方法也带有巨大的副作用。
由于这些特点,在精神疾病的治疗中,就需要权衡病人的自主权和强制治疗权的关系,就要求医生在诊断病人为精神病患者时要慎之又慎,在治疗时,对病人要细之又细。
所有这些都要求对医生的诊断和治疗这一职业权利进行监督,严防滥用。
三是国际社会对精神病患者这一特殊弱势群体基本人权的高度关注。
这是英国进行上述精神卫生法修订的主要社会根基。
英国以《大宪章》为代表,本是近代人权的发源地[6]。
而到了20世纪80年代末开始,国际社会已经越来越关注弱势群体的基本人权。
精神病患者作为这一特殊的弱势群体,引起了国际社会的高度重视,先后制订和缔结了一系列的国际文件和国际公约,如《夏威夷宣言》(1983)、《保障精神患者权利的声明》(1989)、《精神患者的人权宣言》(1989)、《保护精神病患者和改善精神保健的原则》(1991)以及1995年提出《精神卫生保健法十项基本原则》。
为执行《欧洲人权公约》,英国于1998年制订了《1998年人权法》。
正如修订建议稿起草专家组在其报告中指出的,新的修订建议将完全按照《1998年人权法》,将修订的重点放在确保所采取的任何医疗决定,对于每一个作为一个人的患者都是恰当的。
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