义乌药事管理考核标准.docx
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义乌药事管理考核标准.docx
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义乌药事管理考核标准
义乌市药事管理考核标准(乡镇版)
医院:
单位负责人签名:
检查人员:
检查日期:
得分:
检查项目
分值
检查内容
检查方法
评分方法
扣分及理由
得分
一、组织
及制度
(15分)
2
按照《医疗机构药事管理规定》的相关规定,中心卫生院应成立药事管理与药物治疗学管理小组
查文件和组成;要求人员组成合理、职责明确、有药事管理制度,每季度不少于1次召开会议。
查记录:
查每次药事会议记录、有计划和总结。
无组织、有组织无活动扣2分:
其他每缺一项扣0.2分
2
有相应的药事管理小组
查阅药事管理与药物治疗学委员会(包括下设抗菌药物管理工作组、ADR监测工作小组、麻醉药品精神药品管理小组、药品质量管理小组)成立文件;
查阅工作制度、会议记录,会议记录每季度不少于1次。
无组织、有组织无活动扣2分;无制度扣0.2分、查记录看各工作组管理是否到位,酌情扣分
2
对各项管理制度实施情况应定期检查和考核,并做好记录,要有持续质量改进
1、查检查考核记录
2、查现场操作
无考核记录扣0.5分,一人有违反制度操作扣1分,抽5人(3人药师、1人护师、1人医师)考核相关制度1人不合格扣0.2分,
2
有药事管理法律法规及相关制度的宣传、教育、培训
每年全院有1次以上药事法律法规和相关制度的培训
不符合要求酌情扣分
检查项目
分值
检查内容
检查方法
评分方法
扣分及理由
得分
(续)
记录,查阅培训课件、培训签到名单、或网上培训记录,培训覆盖率>90%。
2
开展用药知识培训和咨询服务。
对患者进行用药教育,指导安全用药。
查阅咨询服务记录、相关资料及视频或照片;用药宣传知识每季度1期、药讯每半年不少于1期
少1期扣0.5分
无患者教育扣0.5分
2
根据医院功能任务及规模,配备药学专业技术人员,岗位职责明确。
药学专业技术人员满足工作需要,按有关规定取得相应药学专业技术职务任职资格。
查阅人事科药学人员人事档案、药学人员毕业证和专业技术资格证书
有发现一人无专业技术资格证书扣2分;药学人员比例不达标扣2分
3
有相应的工作制度,至少包括:
各级药剂人员岗位职责、药事管理委员会工作制度(药事组工作制度)、新药评审引进采购制度、药库工作制度、药房工作制度、药品进货验收、储存养护、出库核发管理制度、药品效期管理制度、特殊药品管理制度、危险品管理制度、药物不良反应报告制度、药事咨询工作制度、处方调配管理制度、差错事故报告制度、药学人员继续教育培训制
查工作制度
缺1项制度扣0.5分
检查项目
分值
检查内容
检查方法
评分方法
扣分及理由
得分
(续)
度、安全及卫生管理制度、高危药品管理制度、易混淆药品管理制度、处方点评管理制度、药品备案采购制度、药品召回制度、超说明书用药管理制度、住院患者自备药品和自服药品使用管理制度、建立用药错误监测管理制度、突发事件药事管理应急预案。
二、合理用药
(20分)
1
遵循“一品两规”要求,制定本医院“药品处方集”和“基本用药供应目录”要求2~3年调整一次;
查阅医院“药品处方集”和“基本用药供应目录”。
是否定期更新(医院制度)。
无目录扣1分、无处方集扣1分
不及时或不规范调整目录扣0.5分
1
建立药品不良反应监测小组及药物安全监测网,实行药品不良反应报告制度
查文件
查不良反应报告数
无药品不良反应监测小组扣1分
按市市场监督管理局要求完成
少一例扣0.5分
2
建立用药错误监测管理制度,有用药错误记录、处理程序和改进措施。
对严重用药错误报告有分析,有整改措施。
查阅制度、处理程序、分析讨论、改进措施的记录
抽查药剂科、临床科室护理部各1个科室
无制度、无记录扣2分
有制度无记录扣2分
抽查科室酌情扣分
6
临床合理用药
1、门诊处方无药物配伍禁忌、无超剂量大处方
2、抗菌药物及其他用药应用合理
1、随机抽查门诊处方50张
2、随机抽内、外科或妇产科住院病历各5份
1、特殊用药超量使用的,一张处方扣1分,其他不合理用药的一张处方扣0.5分
检查项目
分值
检查内容
检查方法
评分方法
扣分及理由
得分
(续)
1
药房对不合理用药处方进行登记,并提出处理意见
查登记本,登记项目:
日期、病人姓名、性别、年龄、处方号、诊断、不合理用药情况、处理办法、开方医生、登记药师
无记录扣1分,内容不全扣0.5分
5
规范开展处方点评工作。
每月开展一次常规处方点评,每季至少一次专项处方点评,每季一次全处方点评,不合理处方点评结果公示。
查资料
无处方点评扣5分,无不合理处方点评公示扣3分,少一次扣1分
2
对包装相似、听似、看似药品、一品多规或多剂型药物的存放有明晰的“警示标识”药品分开放置
根据信息档案现场查看对各环节储存的包装相似、听似、看似药品、一品多规或多剂型药物是否有提醒和明晰的“警示标识”并分开放置
不按规范酌情扣分
2
对高浓度电解质、高危药品等特殊药品及易混淆的药品有标识和储存方法的规定。
1、查看医院对高浓度电解质、高危药品等特殊药品及易混淆药品标识和储存方法的规定现场;
2、按医院规定查看规定落实措施:
如凡涉及高危药品的HIS系统和处方单据显示有明显区别,专柜存放,并
1、不按规范标识、摆放和养护扣0.5分
2、查看HIS系统和处方单据显示无明显区别扣0.5分
检查项目
分值
检查内容
检查方法
评分方法
扣分及理由
得分
(续)
有警示标识,清点记录等。
高浓度电解质除药房外原则上不能存放。
三、环境与
设施(10分)
2
药学各部门应清洁,药品摆放整齐,周围无污染物,药品区应与其它办公、生活等区域分开
查现场
药品区内不清洁,紊乱扣2分,
药品区与其它办公、生活区不分的扣2分
2
药学各部门场所应与药品储存、配发等规模相适应
查现场
药房、药库内场地太小,致使药品存放混乱扣2分
3
药品储存环境要求通风、避光、清洁,有防火、防虫、防潮、防霉、防尘、防鼠等设施。
根据药品的性质、特点分别设置冷藏库、阴凉库、常温库。
化学药品、生物制品、中成药、中药饮片分别储存,分类定位存放。
中药饮片、“毒、麻、精”药品、易燃易爆、强腐蚀性等危险性药品等按有关规定分别设库,单独储存。
1、查阅温湿度记录
2、查看药库布局以及储存环境和设施,应保持24小时温度控制在规定范围
3、抽查5种冷藏、阴凉放置药品在药库的储存环境
1、药品储存环境不符合药品存放要求的酌情扣分
2、无空调、冰箱以致于药品储存得不到质量保证的扣3分
1
煎药室应清洁、无污染,配有相应的煎药人员和设施。
查现场
煎药人员必须有上岗证
酌情打分
煎药人员无上岗证扣1分
2
中药饮片配方使用的计量器须按规定检测,并有登记合格证书。
查现场
无计量合格证明的扣2分
检查项目
分值
检查内容
检查方法
评分方法
扣分及理由
得分
四、进货与
验收(16分)
2
药品采购须从合格的企业购进,并与供货单位签订明确的购销合同或质量条款
查企业证照。
包括盖有供货企业印章的药品经营许可证、GSP、营业执照复印件、企业法人委托书原件、营销人员身份证复印件及无不良销售记录证明
证照不全的少一项扣0.5分
1
新药引进、临时采购、备案采购等按医院相关制度执行
查新药引进、采购过程
不符合要求的扣1分
1
遵守招标有关规定
查中标药品执行情况
不符合要求的一个药品扣0.5分
8
购进药品必须有真实、完整的药品验收记录,验收记录包括:
药品名称、剂型、规格、批准文号、批号、有效期、生产厂商、供货单位、购货数量、购进价格、购货日期、合格证明、进口药品注册证、口岸检验所报告单或进口药品通关单复印件、血液制品进口批件、进口药材批件等。
验收人员应根据原始凭证逐批验收。
特殊药品需二人共同逐件验收至最小单位,验收无误合格并签全名后入库。
查验收记录
1、无验收记录扣8分
2、验收内容不全,缺一项扣0.5分
检查项目
分值
检查内容
检查方法
评分方法
扣分及理由
得分
(续)
1
药库按“三色”标记实行区域划分。
合格品为绿色区,不合格品为红色区,待验区为黄色区,退货区为黄色区。
查现场
不实行“三色”管理的扣1分,区域划分不合理的酌情扣分
3
化学药品、中成药、中药饮片应分别储存,分类定位,整齐存放。
易燃、易爆、强腐蚀性危险品另设仓库,单独存放,并有相应的安全措施
查现场
1、化学药、中成药、中药饮片混放的扣1分
2、危险品库没单独的扣3分,无安全措施的扣1分
五、储存和
养护(15分)
2
药品储存要按剂型或用途分类陈列,标志清晰。
不同性质的药品不能混放,如内服药和外用药,易窜味药与不窜味药,药品性能能相互影响、特殊药等应分开存放
查现场
无分类摆放,每次扣0.5分
无分类标志扣1分
3
每季度盘存一次(中草药至少半年盘存一次),并有记录。
药库、药房均应做好药品养护工作,包括环境温湿度控制,并有记录;
药品储存相对湿度为35%-75%;
药房应做到每个月养护一次。
1、查每个月养护记录
2、养护记录内容至少包括:
日期、药名、剂型、规格、单位、数量、生产企业、生产批号、有效期、外观及包装质量情况、处理意见、养护人员
3、温湿度记录上午
无记录扣2分,记录不完整扣1分,发现一个不合格药品扣1分
检查项目
分值
检查内容
检查方法
评分方法
扣分及理由
得分
(续)
(9:
00-9:
30)、下午(13:
30-14:
00)各记录一次
3
中药饮片不得错斗、串斗,防止混药,防止霉变、虫蛀
查现场
发现错斗、串斗、混药、虫蛀、霉变,一项扣1分
4
药品储存时,应与库房内墙、顶、温度调控设备及管道等设施间距不小于30cm,与地面间距不小于10cm,垛间距不小于5cm,保持通风透气。
药品账、物要相符。
近效期药品应有记录提示
1、查现场
2、随机抽查10种药品账物相符情况
1、没有保持一定距离的扣1分
2账物不符的,一只药品扣0.5分
3、无近效期药品提示的扣1分
3
定期对临床科室备用药品、抢救药品、高危药品、特殊药品等的管理和使用进行考核
1、各临床科室对备用药建立明细账目(备用清单)
2、查实物与账目是否相符
3、临床科室应有专人管理,每月至少查一次,医院质控小组每季度对备用药品至少一次检查
4、临床科室备用药品禁止混放,应做到每个药品有一个独立的位置并按储存要求保存。
无清单扣0.5分
账物不符扣0.5分
无检查记录扣2分
不规范存放扣0.5分
检查项目
分值
检查内容
检查方法
评分方法
扣分及理由
得分
六、配方管理
(20分)
10
药剂人员调配处方,必须经过审核,严格执行“四查十对”制度,发出药品应注明病人姓名、用法、用量,并交待用药注意事项。
对超剂量等不合理用药处方应拒配;需经处方医师更改签名后方可调配。
1、查现场
2、查处方50张
1、发药未交待用法、用量、注意事项的一人扣1分
2、1张处方不合理用药的扣0.5分
2
医师处方签名或签章式样,分别在医疗管理、药学部门留样备案。
医师在处方和用药医嘱中的签字或签章与留样一致。
1、查看医
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