急救流程参考图.docx
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急救流程参考图
门急诊管理部分
1.门诊患者就诊流程
复诊
初诊
总服务台预检、分诊
挂号处挂号
相应科室就诊
住院
取报告
取药
检查、检验等
治疗
离院
2.急诊患者就诊流程图
预检台分诊
危重患者
绿色通道
建卡、充值
普通急诊患者
其他科室由预检护士电话联系专科医生
急诊内、外科
儿科
急诊抢救室
检查、检验
取回检查报告
当班医师处继续就诊
留观
相关专科住院
离院
3.预约挂号流程图
预约人
电话预约
现场预约
门诊现场预约
出院预约
诊间预约
各诊区导医台登记
门诊医师直接预约复诊号
医务人员依据病情及患者需求预约复诊号
到预约挂号窗口挂号
前往诊区等候就诊
病人离院后
诊室终末消毒
4.急诊急救服务流程图
医生/护士护送
分诊护士发放口罩
并护送病人至
急诊突发事件处理流程
接诊
做好临床相关记录
火灾的处理流程
做好门诊的安全管理
定期检查、消除隐患
组织患者疏散
小火,立即扑灭
组织讨论,查找原因,加强安全防范措施
一旦发生火情
视火情拨打保卫科、总值班、119
小火立即扑灭
积极扑救、抢救贵重物品
门诊病人突发病情处理流程
心跳骤停:
施行心肺复苏直至急救医生到达后判断病情转入相关科室。
门诊抢救箱(车)责任人及联系电话
科室
责任人
电话
门诊服务台
心电图
B超室
胃镜室
CT
放射科
门诊输液室
口腔科
符合严重伤的诊断标准
严重创伤抢救流程
现场评估
急救、立即排除威胁生命因素
一般处理●平卧位,休克者抬高双下肢20。
●保持呼吸道通畅,必要时建立人工气道,给氧●严密监护生命体征
●建立静脉通道并适当输入晶体液●止血,诊断明确者可止痛、镇静●休克者注意保温
脊柱骨盆四肢伤
●上颈托、头部固定器并卧硬质担架
●固定骨折
●严重骨盆骨折者,应常规肛门指诊以排除膀胱、直肠损伤并严密观察
泌尿系损伤
●留置尿管观察尿的颜色和量
●全血尿提示尿路损伤严重,防止尿管堵塞
●卧床休息,碱化尿液
腹部伤
●反复审定腹部情况,确诊腹腔出血,可反复穿刺
●腹腔穿刺阳性率>90%
●对腹腔大出血者尽早开腹探查
胸部伤
●闭式引流处理张力性气胸、液气胸
●固定浮动的胸壁
●肺挫伤必要时行机械通气
●心包填塞者行紧急穿刺减压
颅脑伤
●CSF漏时勿填塞冲洗滴药
●高颅压者20%甘露醇125ml快速静滴或速尿20mg静注
●脑疝者快速送脑外科住院
转运病房途中监护救治、住院处理
脊柱骨盆四肢伤
●X线、CT
●脊髓受压者急诊手术减压
●骨盆骨折大出血者及时止血
●直肠膀胱损伤尽早手术
●骨折整复手术
泌屎系损伤
●Β超、CT
●挫伤者绝对卧床休息、止血、碱化尿液
●严重挫裂伤应行手术修复
●维持水、电解质、酸碱平衡
●保护肾功能
●预防感染
腹部伤
●Β超、X线、CT检查
●确诊腹腔脏器损伤者,视情况选择手术或非手术,必要时胃肠减压
●维持水、电解质、酸碱平衡
●预防感染
●营养支持
胸部伤
●胸部X线或CT检查
●内固定浮动胸壁
●胸部开放伤、活动性出血、心包填塞应开胸探查
●支持呼吸
●预防感染
●营养支持
颅脑伤
●头颅CT检查
●颅内血肿、脑挫伤严重水肿、手术清除血肿或减压
●非手术治疗:
脱水、利尿、降颅压
●维持水、电解质、酸碱平衡
●预防感染
●营养支持
创伤急救护理流程
伤员
急救门诊
进行快速、全面的初步评估
初期抢救VIPCO程序
初步评估有无呼吸道梗阻,休克、大出血等致命现象
心搏呼吸骤停者行CPR,神志昏迷者保持呼吸道通畅,注意生命体征
O.确定性手术治疗
I.输液抗休克
●建立静脉通道1-3条
●液体复苏
●血管活性药物
●小剂量碱性药物
C.控制出血
●一压二捏三上钳四吻合
●同时快速输血补液抗休克,再行进一步治疗
P.心肺功能检测●血压、心率、心律检测●呼吸、血氧饱和度检测
●必要时行CVP检测
V.通气
●清除气道异物
●给氧
●纠正舌后坠
●经鼻或口气管插管
●环甲膜穿刺
●气管切开
初步控制休克、大出血后进一步评估
致命性创伤:
可按部位或系统分为3类12种
第一类:
致命性气道创伤,包括气道梗阻、颈椎骨折、颈部钝性创伤、颈部穿透伤。
第二类:
致命性呼吸系统创伤,包括连枷胸、张力性气胸、血胸、肺挫伤。
第三类:
致命性循环系统创伤,包括主动脉撕裂伤、心包填塞、腹内出血、严重或多处骨折。
一个需要进行抢救的病人或者可能需要抢救的患者
急救通则(FirstAid)
紧急评估
第一步紧急评估:
判断患者有无危及生命的情况
●神志是否清楚
●有无脉搏,循环是否充分
●有无呼吸,呼吸频率和程度
●有无气道阻塞
●有无体表可见大量出血
抢救措施
评估和判断
一般性处理
注释说明
第二步立即解除危及生命的情况
气道阻塞
呼吸异常
呼之无反应,无脉搏
重要大出血
●清除气道血块和异物
●开放气道并保持气道通畅:
大管径管吸痰
●气管切开或者气管插管
心肺复苏
立即对外表能控制的大出血进行止血|(压迫、包扎)
第三步次级评估:
判断是否有严重或者其他紧急的情况
●简要、迅速系统的病史了解和体格检查
●必要和主要的诊断性治疗试验和辅助检查
第四步优先处理患者当前最为严重的或者其他紧急问题
●固定重要部位的骨折、闭合胸腹部伤口
●建立静脉通道或者骨通道,对危重或者90秒钟无法建立静脉通道则需要建立骨通道
●吸氧:
通常需要大流量,目标是保持血氧饱和度95%以上
●抗休克
●纠正呼吸、循环、内分泌代谢紊乱
第五步主要的一般性处理
●体位:
通常需要卧床休息,侧卧位、面向一侧可以防止误吸和窒息
●监护:
进一步监护心电、血压、脉搏和呼吸,必要时检测出入量
●生命体征:
力争保持在理想状态:
●如为感染性疾病,治疗严重感染
●处理广泛的软组织损伤
●治疗其他的特殊急诊问题
●寻求完整、全面的资料(包括病史)
●选择适当的进一步诊断性治疗试验和辅助检查以明确诊断
●正确确定去向(例如,是否住院、去ICU、留院短暂观察或回家)
●完整记录、充分反映病人抢救、治疗和检查情况
●尽可能满足患者的愿望和要求
颅脑创伤急救诊疗流程图
到达现场,询问病史,判断为颅脑创伤
非手术治疗
途中意外处理
●烦躁不安
●癫痫
●颅内压增高
紧急评估:
●有无气道阻塞●有无呼吸,呼吸的频率和程度●有无脉搏,循环是否充分●神志是否清楚
入院
B超,诊断性穿刺,判断是否有合并损伤
X线、CT、MRI
手术治疗
监护与护理
●密切监测生命体征
●密切观察伤员的意识和瞳孔变化
●记录24小时出入量
●保护重要脏器功能的治疗
1清楚呼吸道异物
2建立人工气道
3应用呼吸兴奋剂
4实施人工呼吸
伤口的处理
(致伤物和脑突出)
半卧位
侧卧位
侧俯卧位
观察损伤情况,注意有无脑膜外露,有无脑脊液、脑组织流出,有无脑脊液鼻(耳)漏
伤情评估:
通过评估伤员的睁眼反应、语言反应、运动反应判断伤情的轻重
包扎伤口
1
询问病史,判断为胸部创伤
胸部、心脏创伤的急救流程图
2
紧急评估
●有无气道阻塞 ●有无呼吸,呼吸的频率和程度 ●有无脉搏,循环是否充分 ●神志是否清楚
无上述情况或经处理解除危及生命的情况后
3
观察损伤情况,注意是否有外出血、胸壁伤口、明显呼吸困难等
4
伤情评估:
通过评估伤员的呼吸运动是否对称、有无反常呼吸运动、颈静脉是否怒张、皮下气肿等
5
7
6
伤口的处理
判断是否有心跳、呼吸骤停
保持呼吸道通畅,恢复正常呼吸
控制继续出血
●局部加压包扎
●血管结扎钳夹
●建立静脉通道(液体优先选用林格液、糖盐液、生理盐水,少用葡萄糖液防止低血钠而加重脑、肺水肿)
●清除呼吸道异物
●包扎胸壁开放性伤口,变开放性气胸为闭合性气胸。
●张力性气胸用一粗针头剌入胸膜腔(锁中线第二肋间)进行穿剌排气,然后接水封瓶
●连枷胸作胸廓外固定
●建立人工气道
●应用呼吸兴奋剂
●面罩给氧
●清创、缝合、包扎
●止痛:
给予吗啡2~4mg皮下注射或肌肉注射,必要时重复
有
心脏复苏:
●胸外心脏按压
●胸内心脏按压
●药物复苏治疗
●治疗心室纤颤
呼吸复苏:
●人工呼吸
●呼吸中枢兴奋剂
●
判断是否有失血性休克
有
抗休克治疗,通知院内术前准备
8
快速转运
监护
●密切监测生命体征
●维护循环功能,纠正血容量
●保护重要脏器功能的治疗
●禁食,通知院内术前准备和配血、备血
护理
5及时清理呼吸道分泌物和凝血块,保持气道通畅
6保持输液、输血管道通畅,确保输注速度
途中意外处理
●心跳呼吸骤停
●心律失常(ARR)
●心包压塞
9
入院
10
B超、诊断性穿刺,判断是否有合并损伤(如生命征不稳,应避免过多的辅助检查)
手术治疗
非手术治疗
12
腹部损伤急救流程图
恶化
稳定
骨折急救流程图
到达现场,询问病史
10了解受伤的部位,暴力作用的方式、强度和时间
11观察全身变化(神志、呼吸、脉搏、血压)
12检查局部体征(局部肿胀、压痛、局部畸形、反常活动)
固定:
及早固定患肢可以起到止痛、止血、防止进一步损伤神经、血管作用。
患肢应采用至少超过骨折部位上下两个关节的夹板固定。
若一时难以找到,可用长木板、三角巾、木棍替代
手术、复位、固定
进行B超、诊断性穿刺、X线或CT检查,判断是否有合并伤或脏器损伤(如病情严重,应避免过多的辅助检查)
入院
转运:
密切监测生命体征,应特别注意呼吸
救护车应避免行驶在颠簸的道路上以免造成骨折移位
维护循环功能,纠正血容量
保护重要脏器功能的治疗
禁食,通知院内术前准备和配血、备皮
电击伤急救处理流程图
电击伤者救出后
电热灼伤:
皮肤坏死,肿胀等
雷电击伤:
呼之无反应,无脉搏,呼吸、心跳停止
紧急评估
●有无气道阻塞:
清除气道异物,保持气道通畅,大管径管吸痰
●有无呼吸,呼吸的频率和程度,有严重呼吸异常者行气管切开或插管
●有无脉搏,循环是否充分
●神志是否清楚
创面消毒包扎,减少污染
轻型:
惊恐、四肢软弱,面色苍白、心动过速、头晕等;
重型:
昏迷、抽搐、休克、心律不齐、呼吸不规则甚至呼吸、心跳停止
呼吸心跳停止者立即行心肺复苏术
无上述情况或经处理解除危及生命的情况后
严密监护下转运
●搬运病人过程中,注意有无头颈部和其他外伤,要给予保护。
●由于深部组织的坏死,渗出量大,以致局部皮肤水肿,张力增加,静脉回流受阻可以造成进一步的损害,要及时行筋膜和焦痂切开减压术。
●心肺复苏要不间断的进行,并给氧。
●建立两条以上的静脉通路,可适当使用糖皮质激素,有利于减轻肺、脑水肿、ARDS等
创面消毒包扎,减少污染
监护与护理
●持续心电监护观察心率、心律、ST-T变化,做好除颤准备
●密切监测生命体征和血氧饱和度
●记24小时出入量
●保护心肌细胞治疗,保护重要脏器功能的治疗
●创面处理:
局部扩创、换药、包扎、注射TAT
●预防各种并发症:
包括心律失常、感染等
●复查各项生化指标:
心肌酶、电解质、血气分析等
无上述情况或经处理
解除危及生命的情况后
蛇咬伤抢救流程
有蛇咬伤史
现场急救
●现场立即用止血带或布条绑扎伤肢近心侧5~10cm处,松紧度以能阻断淋巴和静脉回流即可。
每半小时放松1-2分钟
●用手挤压伤口周围,将毒液排出。
如口腔粘膜无破损,可用口吸吮伤口,再吐出
●如附近有水池,可将伤肢浸入冷水中浸泡
●被毒蛇咬伤后切忌奔跑,可缓慢行走,最好将伤肢制动后平躺运送
●严密监护生命体征
、
转运途中监护救治
急诊室处理
伤口处理
●洗伤:
用肥皂水和生理盐水清口周围皮肤,再用3%过氧化氢或0.05%高猛酸钾溶液反复冲洗伤口。
●切开:
以牙痕为中心十字切开皮下层,去除毒牙。
封闭
●胰蛋白酶能直接破坏蛇毒,用胰蛋白酶2000U加入0.5%普鲁卡因10ml作伤口周围皮下封闭注射,可深达肌肉层。
可在12~24h后行重复封闭注射。
其他治疗
●严密监护生命体征
●建立静脉通道并适当输入晶体液,可利尿●止血,止痛、镇静
●常规给破伤风抗毒素
●酌情使用抗菌药物以防治感染
排毒
●排挤毒液,也可用吸乳器或拔火罐的方法,将伤口内毒液吸出。
解毒药物
●上海蛇药和南通(季德胜)蛇药,可以内服或制成糊状外敷在伤口周围
●抗蛇毒血清有单价和多介两种,对于已知蛇类咬伤者可用针对性强的单价血清治疗,否则可用多价血清。
●保护肾功能
●预防感染
急诊室处理时,根据牙痕、局部和全身症状判断蛇有无毒及病情轻重
轻者门诊治疗观察24小时
重者收入院
3
淹溺抢救流程图
上消化道大出血救治流程
120平台
呕血、柏油便
急诊科主任
病情稳定
内窥镜室检查治疗
消化科主任内窥镜主任
收入院
内窥镜检查
决定手术
急诊床旁内窥镜检查及治疗
继续止血输血抗休克等
医护护送
生命体征平稳
不同意
同意
医护护送
签字离院
入院
入院
入院
入院
急性呼吸衰竭抢救流程图
血气分析
明确诊断
急性呼吸衰竭
<10分钟
积极治疗原发病
维持循环稳定
防治并发症
2分钟2分钟
II型呼衰
I型呼衰
氧疗
建立静脉通道
高浓度吸氧>50%
低浓度吸氧<30%
5分钟
迅速通畅气道
呼吸监护
气管插管术
(5分钟内完成)
失败时行气管切开
(20分钟内完成)
SaO2、呼吸频率
呼吸深浅、节律
血气分析
清除气道异物
排痰
吸痰
(有指征)
体位排痰
吸痰机吸痰
呼吸气囊
辅助通气
吸痰
气管内吸痰
调整呼吸机参数
吸痰机
吸痰
(复查血气分析)
连接呼吸机
吸痰机
吸痰
30分钟
患者出现周围灌注不足和(或)肺水肿征象,考虑为急性左心功能衰竭
呼吸困难粉红色泡沫样痰强迫体位紫绀、苍白大汗烦躁少尿
皮肤湿冷双肺干湿咯音脉搏细速血压变化意识障碍
急性左心功能衰竭抢救流程
稳定后
紧急评估(<10分钟)
●有无气道阻塞
●有无呼吸,呼吸的频率和程度
●有无脉搏,循环是否充分
●神志是否清楚
●清除气道异物,保持气道通畅:
大管径管吸痰
●气管切开或插管
气道阻塞
1分钟
呼吸异常
呼之无反应,无脉搏
5分钟
心肺复苏
无上述情况或经处理解除危及生命的情况后
取坐位,双腿下垂
大流量吸氧,乙醇除泡,保持血氧饱和度95%以上
建立静脉通道,控制液体入量
进一步监护心电、血压、脉搏和呼吸
心理安慰和辅导
镇静吗啡3~10mg静脉注射或肌肉注射,必要时15分钟后重复
利尿剂
呋塞米,液体潴留量少者20~40mg静脉推注,重度液体潴留者40~100mg静脉推注或5~40mg/h静脉滴注,持续滴注呋塞米达到靶剂量比单独大剂量应用更有效
可用双氢克尿塞(25~50mgBid)或螺内脂(25~50mgQd);也可加用扩张肾血管药(多巴胺或多巴酚丁胺)。
小剂量联合比单独大剂量应用一种药物更有效、副作用少
扩血管药物(平均血压>70mmHg)
硝酸甘油,以20µg/min开始,可逐渐加量至200µg/min
硝普钠,0.3~5µg/(kg·min)
酚妥拉明,0.1mg/min静脉滴注,每隔10分钟调整,最大可增至1.5~2mg/min
正性肌力药物(有外周低灌注的表现或肺水肿者适用,根据平均血压使用)
多巴酚丁胺,2~20µg/(kg·min)静脉滴注
多巴胺,3~5µg/(kg·min)静脉滴注具有正性肌力作用,过大或过小均无效,反而有害
去甲肾上腺素,0.2~1.0µg/(kg·min)静脉滴注
肾上腺素,1mg静脉注射,3~5分钟后可重复一次,0.05~0.5µg/(kg·min)静脉滴注
洋地黄(适用于伴有快速心室率的心房纤顫患者发生的左室收缩性心衰)
西地兰,0.2~0.4mg静脉缓推或静脉滴注,2小时后可重复一次
其他可以选择的治疗
氨茶碱;β2-受体激动剂(如沙丁胺醇或特布他林气雾剂)
纠正代谢性酸中毒(如5%NaHCO3125~250mg静脉滴注)
寻找病因并进行病因治疗
侵入性人工机械通气只在上述治疗和(或)应用无创正压机械通气无反应时应用
有条件时,对难治性心衰或终末期心衰病人给予主动脉内球囊反搏
可能会使用除颤或透析
卒中急诊救治流程图
可疑卒中:
言语困难、面瘫、肢体无力
双眼向一侧凝视,或视力模糊、丧失
突发剧烈头痛、呕吐,或头晕、平衡障碍
上述症状伴意识障碍或抽搐
√Detection
√Dispatch
√Delivery
√Door
监护病房
对急性缺血的最初处理:
监测、降颅压及支持治疗
考虑抗凝治疗
考虑抗血小板治疗
颈动脉狭窄:
<50%抗血小板治疗
>50%外院行PTA或CEA
UCG
颈动脉超声名声声
对急性出血的最初处理:
停用任何抗凝剂
逆转任何出血性紊乱
监测、降颅压及支持治疗
侧脑室穿刺
CT定位血肿穿刺
否
Lp无血
回顾对病人及家庭的危险性/益处:
如果可接受—开始溶栓治疗(Door—治疗:
<60分钟
进入监护室
神经系统监测:
如恶化,即刻行CT
监测BP及生命体征
溶栓24h内不进行抗凝及抗血小板治疗
24h后复查CT
MRI(酌情)
病人是否符合溶栓条件建
是
√Drug
√
无
如果高度怀疑SAH,
CT(-),行LP(LP后
禁忌溶栓治疗)
神外
神外会诊:
动脉瘤
AVM瘤卒中
小脑出血脑室出血
巨大血肿
可能急性缺血性卒中:
重读CT:
是否有病灶
重复神经系统检查:
是否症状易变,是否症状迅速恢复
复习溶栓方案:
是否有禁忌
复习病人资料:
目前缺血发作是否>3h
LP血性
急性心肌梗死抢救流程
1
怀疑缺血性胸痛
2
清除气道异物,保持气道通畅;大管径管吸痰
气管切开或者插管
气道阻塞
紧急评估<10分钟
有无气道阻塞
有无呼吸,呼吸的频率和程度
有无脉搏,循环是否充分
呼吸异常
呼之无反应,无脉搏
心肺复苏
无上述情况或经处理解除危
及生命的情况后
3
稳定后
如无心肌梗死或缺血证据,允许出院
停止活动,绝对卧床休息,拒探视
大流量吸氧,保持血氧饱和度95%以上
阿司匹林160~325mg嚼服
硝酸甘油0.5mg(舌下含化),无效5~20µg/min静脉滴注
胸痛不能缓解则给予吗啡2~4mg静脉注射,必要时重复
建立大静脉通道、监护心电、血压、脉搏和呼吸
90分钟内
20分钟内
10分钟内
是
是
否
否
21
19
16
12
10
22
14
20
17
13
9
11
8
7
6
5
4
入心血管科介入治疗早期PCI:
入院-球囊介入≤90分钟
CABG
收住急诊或者监护病房:
连续心肌标志物检测
反复查心电图,持续ST段监护
精神应急评估
诊断性冠脉造影
是否进展为高中危心绞痛或肌钙蛋白转为阳性
收住监护室进行危险分层,高危:
顽固性缺血性胸痛
反复或继续ST段抬高
室性心动过速
血流动力学不稳定
左心衰竭征象(如气紧、咯血、肺啰音)
胸痛发作时间≤12小时
辅助治疗**(根据禁忌症调整)
硝酸甘油
β-受体阻滞剂
氯吡格雷
普通肝素/低分子肝素
辅助治疗**(根据禁忌症调整)
硝酸甘油
β-受体阻滞剂
氯吡格雷
普通肝素/低分子肝素
血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)
他汀类
辅助治疗**(根据禁忌症调节)
氯吡格雷
普通肝素/低分子肝素
血管紧张素酶抑制剂(ACEI)
他汀类
不能延迟心肌再灌注治疗
ST段抬高性心肌梗死
(STEMI)
非ST段抬高心肌梗死(NSTEMI)或高危性不稳定型心绞痛(UA)
中低危性不稳定型心绞痛(UA)
ST段和T波正常或变化无意义
ST段压低或T波倒置
ST段抬高或新出现(或可能新)的LBBB*
回顾初次的12导联心电图
快速评估(<10分钟)
迅速完成12导联的心电图
简捷而有目的询问病史和体格检查
审核完整的溶栓清单(参见《急救流程》一书)、核查禁忌证
检查心肌标志物水平、电解质和凝血功能
必要时床边X线检查
LBBB:
左房室束支传导阻滞
辅助治疗药物:
β-受体阻滞剂:
普奈洛尔10~30mg/次,3~4次/日或1~3mg缓慢静脉注射;美托洛尔6.25~25mgTid
氯吡格雷:
首剂300mg,此后75mg/d,连续8天
普通肝素60U/kg静脉注射,后继12U/(kg·h)静脉滴注;低分子肝素3000~5000U皮下注射,Bid
GPⅡb/Ⅲa拮抗剂:
阿昔单抗0.25mg/kg静脉推注,继以10µg/(kg·h)静脉滴注12小时;替罗非班10µg/kg静脉推注,继以0.15µg/(kg·min)维持48小时
ACEI/ARB:
卡托普利6.25~50mgTid,氯沙坦50~100mgQd,厄贝沙坦150~300mgQd
他汀类:
洛伐他汀20~40mgQn,普伐他汀10~20mgQn,辛伐他汀20~40mgQn;也可以选择氟伐他汀、西立伐他汀
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