操作流程及评分标准.docx
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操作流程及评分标准.docx
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操作流程及评分标准
肠造口护理操作流程
病人评估:
造口和周围皮肤情况,了解造口排便、排气情况。
评估环境评估:
清洁、整齐,光线适宜,空气流通,私密性良好。
护士准备:
着装清洁、整齐,洗手,戴口罩。
、弯盘、剪刀、造口袋、造口用物准备:
治疗盘内盛:
治疗碗(内盛盐水棉球、镊子)
、卫生个(一个盛温水及小毛巾,另一个罩上方便袋备用)尺,专用小盆2准备纸、手套,棉签、治疗巾、根据造口情况准备造口产品。
病人准备:
解释目的,取得配合
携用物至床旁,核对病人,交流、解释,取得病人合作。
帮助病人取舒适体位,患侧平卧或卧位,遮挡病人,垫治疗巾,暴露造口部位,置罩方便袋的小盆于造口袋开口下方。
,观察排泄物性检查造口袋是否完好,戴手套,撕去造口袋(从上向下,注意保护皮肤)状、颜色、量,用软卫生纸轻轻擦去造口周围及表面粪便(转移小盆于治疗车下方),置操作弯盘于造口旁。
温水毛巾擦洗造口周围(由外向内)后,持夹盐水棉球或温水棉球再次过程清洗造口。
观察造口颜色有无水肿、狭窄和回缩,造口周围皮肤有无湿疹等并发症。
撤离弯盘于治疗车下方,脱手套。
根据需要在造口或造口周围涂上外用药膏。
(造口粉或防漏膏)测定造口大小,正确裁剪造口袋,比正常造口大1~2mm。
撕去贴纸,将造口袋对准造口,开口端朝下,轻轻将造口袋自下而上紧密贴紧于腹部皮肤,并用手按压孔径周围1~2min,检查是否贴平,排除袋内空气,夹上造口夹。
交代注意事项。
用物处理:
整理用物,处理排泄物。
整理洗手,正确记录。
肠造口护理操作评分标准
项目
分值
评分细则
扣分标准
扣分
得分
操作前准备15分)(
3
护士准备:
着装整齐,洗手,戴口罩
分一项不符合扣1
5
病人准备:
解释,取得配合。
未评估不得分,一项不符1合扣分
5
用物准备:
备齐用物。
分,多一物扣1少一物扣0.5分
2
通风、屏风或床帘遮环境准备:
清洁、无尘、挡,注意保暖。
未评估不得分,一项不符分1合扣
操作过程分)(60
2
携用物至床边,核对病人,与病人交流。
分1一项未做扣
10
放置取正确卧位,暴露造口部位,遮挡病人,小盆于造口袋开口下方。
2一项未做扣分
5
检查造口袋是否完好,戴手套。
分2一项未做扣
20
用物处理正撕造口袋时动作轻柔,方法正确,有无观察造口颜色、确,造口清洗方法正确,询问病人感受。
回缩等,狭窄、水肿、脱手套。
分3一项未做扣
20
造正确测量造口大小,根据需要涂外用药膏,口袋裁剪大小合适,粘贴造口袋方法正确。
分4一项未做扣
3
交代注意协助病人取舒适体位,整理床单位,事项。
1一项未做扣分
操作后处理(15分)
10
正确处理用物、排泄物。
2一项未做扣分
5
洗手,记录。
一项未做扣分2
操作熟练程度分)10(
10
爱伤观念强。
程序流畅,动作轻稳,操作熟练,
分,不熟练扣3较熟练扣5分,爱伤观念不强扣3分
肠造口术前定位流程
病人评估:
患者病情、腹壁皮肤情况、视力(往下看能看清楚肚皮的情况)、自理能力、文化与宗教信仰等。
评估环境评估:
温度适宜、光线充足、私密性良好。
护士准备:
着装整齐,洗手。
准备病人准备:
核对,解释,取得配合。
用物准备:
造口定位尺,油性笔等。
携带用物至床旁,核对,协助病人取舒适的体位。
首先让患者平卧,放松,观察胸部和腹部轮廓、陈旧疤痕、皮肤皱褶、肚脐、腰围线等位置。
选择造口位置:
①操作者根据造口类型选择站立位置,如回肠造口时站于病人右侧,乙
状结肠造口时站于病人左侧。
②寻找腹直肌,嘱病人平卧,操作者一手托起病人头部,嘱病人眼看脚
尖,操作者另一手通过触诊摸到腹直肌边缘位置,并用防水笔做标记。
③选位:
A.乙状结肠造口:
方法一:
在左下腹部脐与髂前上棘连线中上1/3的区域,操作
选择平坦合适的造口位置;方法二:
脐部向左做一水平线,长5cm,过程
与脐部向下作垂直线长5cm围成的正方形区域内,选择平坦合适的造
口位置。
(所选的位置在腹直肌范围内)
B.回肠造口和回肠导管术(泌尿造口):
方法一:
在右下腹部脐与髂前
上棘连线中上
1/3的区域,选择平坦合适的造口位置;方法二:
脐部向右
做一水平线,长5cm,与脐部向下作5cm长的垂直线围成的正方形区域
内,选择平坦合适的造口位置。
(所选的位置在腹直肌范围内)
C.横结肠造口:
在左或右上脐部和肋缘分别做一水平线,两线之间的区
域内,选择造口位置。
(所选择的位置在腹直肌范围内)并通过患者
坐、站体位来调整,直到满意为止,最后划上记号。
注意:
初步选择好位置后用油性笔记作“X”或“O”标记。
整理用物,交代注意事项。
整理
洗手,记录。
.
肠造口术前定位操作评分标准
项目
分值
评分细则
扣分标准
扣分
得分
操作前准备15分)(
3
护士准备:
按要求着装,洗手,戴口罩。
1分一项不符合扣
5
病人准备:
评估病人,查对、解释操作目的和配合方法。
未评估不得分,一项1分不符合扣
5
用物准备:
备齐用物。
分,多一少一物扣1物扣0.5分
2
环境准备:
安静、整洁、明亮、空气流通、备屏风(大房间)、保护隐私。
未评估不得分,一项不符扣1分
操作过程分)60(
2
携用物至床旁,核对后向病人解释目的和意义、并交流、缓解紧张情绪。
一项不符合扣1分
8
帮助患者取平卧位,遮挡病人,暴露腹部。
一项不符合扣4分
5
观察胸部和腹部轮廓、陈旧疤痕、皮肤皱褶、肚脐、腰围线和骨边缘位置。
一项不符合扣3分
5
操作者根据造口类型选择站立位置。
分一项不符合扣2
10
嘱病人平卧,寻找腹直肌。
2分一项不符扣
10
脐与髂前上棘连线中上1/3的区域,根据病人情况调整位置。
2分一项不符扣
10
患者自己能看见,位置平坦易于黏贴,粘袋后不会出现渗漏现象,造口位置不会影响患者的正常活动,造口避开了一些特殊、不易粘贴的部位。
”X”或“O选择好位置后用油性笔记作“标记。
一项不符扣2分
8
询问病人,并交待注意事项。
分2一项未做到扣
2
保持床单位清洁、干燥、平整,开窗通风。
未执行不得分
操作后处理分)15(
10
用物整理符合要求
一项不符合扣2分
5
护士:
洗手,记录。
一项不符合扣2分
操作熟练程度分)10(.
10
操作熟练,动作迅速,有爱伤观念,程序流畅,。
3较熟练扣分,不熟分,爱伤观念5练扣分。
3不强扣
压疮换药操作流程
病人评估:
病人局部皮肤状态、压疮的诱发因素、全身营养状况及病人合作程度等。
评估环境评估:
室温适宜,光线良好,便于操作,保护病人隐私。
用物准备:
换药用品、剪刀、一次性中单、湿性敷料、胶布等。
准备病人准备:
向病人解释操作的目的和配合方法。
护士准备:
着装清洁、整齐、符合要求,洗手、戴口罩。
携用物至床旁,核对病人,交流、解释,取得病人合作,协助病人大小便。
协助病人取合适体位,暴露压疮部位,观察渗液情况。
揭除伤口外敷料和内敷料,评估伤口情况,用酒精或碘伏棉球消毒伤口周围皮肤。
根据伤口情况选用双氧水或生理盐水棉球清洗伤口,必要时修剪坏死组织,干纱布擦操作干伤口和周围皮肤。
过程根据伤口情况,选用合适的湿性敷料,并妥善固定。
协助病人穿衣,取舒适体位,避免局部受压,整理好床单位。
认真交待注意事项:
1、局部减压处理如气垫床、减压器具,2、局部保持清洁干燥,、全身抗生素的使用、营养支持等。
3
用物处理:
整理用物,污物处理符合院感要求。
整理
洗手,正确记录。
压疮换药操作评分标准
项目评估
分值
评分细则
扣分标准
扣分
得分
操作前准备分)15(
3
护士准备:
着装,洗手,戴口罩。
一项不符合扣1分
5
病人准备:
解释,取得配合。
未评估不得分,一项不符分合扣1
5
用物准备:
备齐用物。
少一物扣1分,多一物扣0.5分
2
环境准备:
安静、整洁、明亮、空气流通、私密性良好、注意保暖。
未评估不得分,一项不符扣1分
操作
过程(60分)
5
核对,解释、交流,取得病人配合。
1分一项不符合扣
10
协助病人取合适体位,暴露压疮部位,观察渗液情况。
垫治疗巾。
一项不符合扣2分
10
揭除伤口外敷料和内敷料,评估伤口情况,酒精或碘伏棉球消毒伤口周围皮肤。
一项不符合扣2分
15
根据伤口情况选用杀菌清洗液,并用生理盐水棉球清洗伤口,必要时修剪坏死组织。
干纱布擦干伤口和周围皮肤。
2一项不符合扣分
10
根据伤口情况,选用合适的湿性敷料,并妥善固定。
分一项不符扣2
10
撤除治疗巾,协助病人取舒适体位,整理床单位,交代注意事项。
一项不符不扣2分
操作后处理(分)15
10
用物处置符合要求。
2分一项不符合扣
5
护士:
洗手,记录。
1分一项不符合扣
操作熟练程度分)10(
10
操作熟练,动作迅速,有爱伤观念,程序流畅,无菌观念强。
分,不熟练扣3较熟练扣分,爱伤观念不强扣53分,无菌观念不强扣2分
药液外渗操作流程
病人评估:
药液外渗部位、皮肤组织损伤的程度,药物名称等。
环境评估:
清洁,整齐,光线适宜。
护士准备:
着装整齐,洗手,戴口罩。
用物准备:
水胶体敷料、测量工具、5ml注射器、7号针头、利多卡因、地塞米松、生理盐水、棉签、0.5%碘伏、必要时备换药碗、镊子、弯盘、无菌棉准备球。
病人准备:
解释目的,取得配合。
1.立即停止药液输入,携用物至床边,核对病人,解释操作目的和配合方法,交待注意事项。
2.查看药液名称,检查局部皮肤肿胀情况及范围,有无破损溃烂及感染坏死。
3.帮助患者取舒适体位,给予对症处理。
根据药物性质及外渗程度选择局部冷敷(24h-48h内)或局部环形封闭,
化疗药物外渗:
立即停止输注,保留针头,接注射器,在静脉给药部位尽量抽吸,以清除残留在针头及血管内的药液。
操作局部环形封闭:
取2%利多卡因5ml+生理盐水10ml+地塞米松5mg(根据外渗范围适当增加),用0.5%碘伏消毒皮肤后,在距离外渗范围外缘2.5—3cm处,用过程4.5号针头行环形封闭,再调整角度分别向外渗中心封闭。
局部皮肤未破损:
选用水胶体敷料敷贴渗液部位,根据渗液更换敷料。
4.抬高患肢,减轻因药液外渗引起的肢体肿胀。
5.告知患者患处避免受压和碰撞,局部保持清洁干爽。
协助病人舒适体位,交代注意事项。
询问感觉,6.观察病人反应及患者患部情况,局部皮肤破损:
按伤口换药法处理。
7.
:
处理用物。
整理观察病人反应,洗手,记录。
药液外渗处理评分标准
项目
分值
评分细则
扣分标准
扣分
得分
操作前准备分)(15
3
护士准备:
着装,洗手,戴口罩。
一项不符合扣1分
5
病人准备:
解释,取得配合。
一项不未评估不得分,符合扣1分
5
用物准备:
备齐用物。
多一物少一物扣1分,0.5分扣
2
环境准备:
安静、整洁、明亮、空气流通、注意保暖。
一项不未评估不得分,分符扣1
操作过程分)(60
2
携用物至床旁,核对后向病人解释目的和意义、并交流以缓解紧张情绪。
一项不符合扣1分
8
立即停止输液。
患者取舒适体位。
一项不符合扣4分
5
查看药液名称、检查局部皮肤组织情况。
3分一项不符合扣
10
抽吸静脉给药部位,清除残留在针头及血管内的药液。
2分一项不符合扣
5
根据药物性质及外渗程度对症处理
一项不符扣2分
5
皮肤未破损选用合适敷料外敷伤口。
分一项不符扣2
5
抬高患肢,减轻肿胀
未执行不得分
5
皮肤破损按伤口换药法处理
一项不符不扣2分
8
询问病人感觉并交待注意事项
一项未做到扣2
2
保持床单位清洁、干燥,患者体位舒适。
未执行不得分
操作后处理(15分)
10
正确处理用物:
整理、消毒、归位。
一项不符合扣2分
5
护士:
洗手,记录
2一项不符合扣分
操作熟练程度10分)(
10
操作熟练,动作迅速,有爱伤观念,。
程序流畅,
不熟练3较熟练扣分,扣爱伤观念不强5分,扣无菌观念不强3分,分2扣
大便失禁护理操作流程
病情、大便失禁程度、肛周皮肤情况、自我照顾能力、认知情况、有无肛门括约:
病人评估评估肌和骨盆底部肌肉组织的损伤等。
环境评估:
安静、整洁、明亮、空气流通、私密性良好。
护士准备:
着装整齐,洗手,戴口罩用物准备:
治疗盘内盛造口袋、剪刀、弯盘、软卫生纸、皮肤保护膜、手套、备用皮肤保护
准备剂(湿润保护剂、皮肤保护粉或溃疡粉)、外用药膏、棉签,清洁毛巾两条,换药碗、棉球、镊子,专用小盆内盛温水,必要时备屏风。
病人准备:
解释操作目的和配合方法。
1.携用物至床旁,核对后向病人解释目的和意义,交待注意事项。
2.帮助患者取侧卧位,遮挡病人,暴露肛周部位。
3.戴手套,用软卫生纸轻轻擦拭周围大便后,温水清洗肛周,再
用清洁干毛巾抹干。
4.观察肛周皮肤情况确定病因,辨别化学性及物理性破损。
5.保护皮肤:
皮肤未破损时使用皮肤保护膜,涂三层,每层间隔30秒;
操作皮肤破损未感染使用红霉素软膏、皮肤保护粉或溃疡粉等,皮肤
过程出现感染后按伤口换药处理。
6.选择大便收集器,可选用合适造口袋并放射状裁剪造口袋黏胶部
位四周,撕除部分贴纸,一手轻轻分开臀裂部位,另一手将造口
袋对准肛门,由肛门向左右两侧先后粘贴,造口端开口向下,轻轻紧密粘贴撕除贴纸部分,
再去除其余粘贴纸后平整紧密粘贴,并用手按压孔径周围2-3分钟,
检查粘贴是否贴平牢固。
7.协助病人取舒适体位,整理床单,交待注意事项,开门窗通风。
整理用物,处理排泄物。
整理洗手,记录。
大便失禁护理操作评分标准
项目
分值
评分细则
扣分标准
扣分
得分
操作前准备15分)(
3
护士准备:
着装整齐,洗手,戴口罩。
一项不符合扣1分
5
病人准备:
查对、解释操作目的和配合方法。
未评估不得分,一项不符合扣1分
5
用物准备:
备齐用物。
少一物扣1分,多一物扣0.5分
2
环境准备:
安静、整洁、明亮、空气流通、保护隐私。
未评估不得分,一项不符扣1分
操作过程(60分)
2
携用物至床旁,核对后向病人解释目的和意义、并交流、缓解紧张情绪。
一项不符合扣1分
8
帮助患者取侧卧位,遮挡病人,暴露肛周部位。
一项不符合扣4分
5
戴手套,用软卫生纸轻轻擦拭周围大便后,用温水清洗肛门及周围皮肤,再用清洁干毛巾抹干。
分一项不符合扣3
10
观察肛周皮肤情况,确定病因
分一项不符合扣2
10
保护皮肤,皮肤未破损、破损、感染的给予对症处理。
2一项不符合扣分
5
选用合适的搜集大便的器具如造口袋。
一项不符合扣2分
10
合理使用搜集大便的器具,如造口袋,使用后检查粘贴是否贴平牢固。
一项不符合扣2分
8
询问病人感觉并交待注意事项。
分一项未做到扣2
2
保持床单位清洁、干燥、平整,开窗通风。
保持病人体位舒适。
未执行不得分
操作后处理15(分)
10
正确处理用物:
整理、消毒、归位。
一项不符合扣2分
5
护士:
洗手,记录。
一项不符合扣2分
操作熟练程度分)10(
10
操作熟练,动作迅速,有爱伤观念,程序流畅。
较熟练扣3分,不熟练扣5分,爱伤观念不强扣3分。
结肠造口灌洗操作流程
病人评估:
造口及周围并发症情况,了解化疗、放疗的时间,有无糖尿病。
评估
环境评估:
清洁、整齐,光线适宜,最好备用单独卫生间。
护士准备:
着装整齐,洗手,戴口罩。
准备准备用物:
手套,灌洗装置一套,温开水500-1000ML,椅子一把,盐水架一个,造口粉,卫生纸等、
病人准备:
解释目的,取得配合。
1.携带病人及用物到卫生间,交代注意事项。
2.安装灌洗用品装置
3.帮助病人取舒适,坐位,暴露造口部位。
4.吊挂集水袋,高度距造口40-60CM,(水温在36-38°)排去管内空气,接装面板和袖带,将灌洗头插入造口,袖带一头放入便器人口处。
5.通过造口灌入温水,用手轻压灌洗头于造口片刻,拔出灌洗头,观察排便情况。
检查是否有“后便”出现,结束灌洗,清洗造口及造口周围皮肤和灌洗用品,粘贴造口护理用品。
操作注意事项:
过程
(1)放入造口器具前,用手指插入造口,可扩张造口,又可为灌洗头插入方向作指引。
(2)如病人处于脱水状态,灌洗液会由结肠吸收,应增加灌洗液。
(3)如有肠绞痛,肠痉挛时暂停灌洗,缓解后再行灌洗。
(4)液体灌入速度应先慢后快。
6.协助病人粘贴造口护理用品,交代注意事项。
整理用物,处理排泄物。
整理
洗手,记录。
结肠造口灌洗操作操作评分标准
项目评估操作
分值
评分细则
扣分标准
扣分
得分
操作前准备15分)(
3
护士准备:
着装整齐,洗手,戴口罩。
一项不符合扣1分
5
病人准备:
查对、解释操作目的和配合方法。
未评估不得分,一项不符合扣1分
5
用物准备:
备齐用物。
少一物扣1分,多一物扣0.5分
2
环境准备:
安静、整洁、明亮、空气流通、单独卫生间,保护隐私。
未评估不得分,一项不符扣1分
操作过程60(分)
2
携用物至卫生间,向病人解释目的和意义、并交流、缓解紧张情绪。
一项不符合扣1分
8
帮助患者取半坐位,遮挡病人,暴露造口部位。
一项不符合扣4分
5
正确安装灌洗用品装置
一项不符合扣3分
10
观察造口及造口周围皮肤情况,
一项不符合扣2分
10
口造距入水吊挂集袋,装温水,(水温在40-60CM36-38℃
一项不符合扣2分
5
排去管内空气,接装面板和袖带,
一项不符合扣2分
10
将灌洗头插入造口,袖带一头放便器入口处通过造口灌入温水,用手轻压灌洗头片刻,拔出灌,观察排便情况洗头
一项不符合扣2分
8
询问病人感觉并交待注意事项。
一项未做到扣2分
2
清洗造口及造口周围皮肤和灌洗用品,粘贴造口护理用品。
保持患者舒适卧位。
未执行不得分
操作后处理(15分)
10
开窗通风,正确处理用物。
一项不符合扣2分
5
护士:
洗手,记录。
一项不符合扣2分
操作熟练程度10(分)
10
操作熟练,动作迅速,有爱伤观念,程序流畅。
分,不3较熟练扣5熟练扣分,爱伤分。
3观念不强扣
伤口护理操作流程
病人评估:
评估伤口情况和病人的合作程度。
环境评估:
环境安全、清洁、安静、符合伤口处理要求,私密性良好。
护理准备:
着装整齐,洗手,戴口罩、帽子,必要时穿隔离衣戴手套。
用物准备:
无菌盘内置纱布、消毒换药碗(2~3把持物钳或镊子、75%酒精及盐水棉准备球数个)、绷带、引流用物、敷料等,另备弯盘1只、胶布、棉签、松节油,根据伤口情况选择所用药物,必要时带一次性中单、探针、剪刀、屏风等。
病人准备:
解释,取得配合,嘱病人入厕,取舒适体位。
携用物到床边,核对病人,与其交流,缓解其紧张情绪。
帮助病人取合适体位,充分暴露伤口,垫治疗巾于伤口下,注意遮盖与保暖,必要时使用屏风。
揭开绷带、胶布或外层敷料(如粘在毛发上可用酒精轻擦取下),以镊子或戴手套取下内层敷料(如敷料与创面粘连应用盐水棉球浸湿后轻柔揭去)。
腹部切口的敷料应由上而下的长轴揭下,以免伤口裂开或出血。
取下的敷料,有脓液的一面向上,置弯盘内,过程观察伤口分泌物颜色及气味。
用双手持镊法夹取酒精棉球由内向外环形或Z字形擦拭伤口周围皮肤2~3遍,避免拭入伤口内,消毒范围为创缘外2cm。
(清洁伤口消毒方向由内向外,感染或污染伤口消毒伤口方向由外向内,非感染伤口用生理盐水由内向外清洗;感染伤口先根据细菌培养结果选择合适的消毒、抗菌清洗液,由外向内清洗;有坏死组织的伤口,根据伤口情况,可采用外科清创或自溶清创等清除坏死组织后,杀菌清洗液清洗伤
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