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危重病人的病情观察及护理
危重病人的病情观察及护理
危重病人大致可分为年老体弱型、神志不清型、高热谵妄型和休克型四类。
无论是哪一类型的危重病人都有一些共同的特征:
病情重、身体虚弱。
病情变化快、有时在几分钟内即可死亡。
多有不同程度的意识障碍。
一般都是卧床病人。
一般都有体温、脉搏、呼吸或血压的变化。
多有食欲不振或不能进食。
一、病情观察目的:
为疾病的诊断和护理提供依据,判断疾病的发展趋向和转归,做到心中有数;及时发现危重症或者并发症,防治危重症者病情恶化。
二、病情观察的内容
(一)一般情况的观察
1.发育与体型
2.饮食与营养
3.面容与表情
4.体位
5.姿势与步态
6.皮肤与黏膜
7.呕吐物
8.排泄物
(二)特殊系统的观察
1、神经系统的观察
1)意识状态的观察
正常人意识清晰,反应敏捷,思维连贯,语言流畅,动作协调。
当大脑高级神经中枢功能受到损害时,会引起不同程度的意识障碍。
根据患者语言反应、睁眼反应、运动反应来区分意识障碍的程度。
2)意识障碍程度的判断:
嗜睡:
病人呈持续睡眠状态,但可被声音、光照或疼痛等轻度刺激唤醒,醒后能正确、简单的回答和做出各种反应,反应较迟钝,刺激去除后很快又再入睡。
意识模糊:
病人表现对时间、地点、人物的定向能力发生障碍,思维混乱,语言表达无连贯性,应答错乱,可有错觉、幻觉、兴奋躁动、精神错乱、谵语等表现。
昏睡:
病人处于沉睡状态,仅能被压眼眶、用力摇动身体等较强的刺激唤醒。
一旦刺激停止,立刻又进入沉睡状态。
昏迷是最严重的意识障碍,根据昏迷程度可分为:
浅昏迷、深昏迷
浅昏迷:
病人的随意运动丧失,对周围事物声音强光刺激均无反应,仅对强刺激有痛苦表情或动作,各生理反射存在,大小便潴留或失禁。
深昏迷:
对外界刺激全无反应,全身肌肉松驰,各生理反射消失,大小便失禁。
3)瞳孔的观察
正常瞳孔:
呈圆形,两侧等大等园,位置居中,边缘整齐,在自然光线下,直径约为2~5mm,两侧调节反射相等,对光反射灵敏,并与光亮处瞳孔缩小,昏暗处散大
瞳孔缩小:
病理情况下,瞳孔直径小于2mm称为瞳孔缩小,小于1mm称为针尖样瞳孔;双侧瞳孔缩小常见于有机磷农药,氯丙嗪,吗啡等药物中毒;单侧瞳孔缩小提示同侧小脑幕裂孔疝早期
瞳孔散大:
瞳孔直径大于5mm。
双侧瞳孔散大常见于颅内压增高颅脑损伤及濒死状态;单侧瞳孔散大、固定常提示同侧颅内病变所致的小脑幕裂孔疝的发生。
两侧瞳孔不等大:
常提示有颅内病变,如脑外伤、脑肿瘤等。
对光反射迟钝或消失:
常见于昏迷患者。
瞳孔散大、固定、对光反射消失:
如果同时伴有心跳、呼吸停止,则表明患者已经死亡。
2、循环系统的观察
目前对危重病人大都采取重症监护。
对体温、脉搏、呼吸、血压等生命体征进行动态观察,每15~30分钟检测一次;同时还要加强心电监护、中心静脉压及末梢循环的观察,根据生命体征的变化、心电监护的情况、中心静脉压的数值及末梢循环的好坏程度及时采取必要的措施。
1)心率(HR):
成人60-100次/分。
窦性心率<60次/分,正常时见于运动员、老年人和睡眠时,异常可见与颅内压增高、血钾高、甲减、洋地黄中毒等。
HR>100次/分,常见于发热、血钾低、甲亢、休克状态、低氧血症、剧烈运动时。
2)心律:
为心脏跳动的节律,正常人心律规则,最常见的心律失常是期前收缩和心房颤动。
3)脉搏:
脉搏测量部位一般为桡动脉,以食指、中指、无名指的指端按压桡动脉,正常测量数脉搏30秒乘以2。
若发现病人脉搏短绌,应由2名护士同时测量,一人听心率,另一人测脉搏,由听心率者发出开始或停止口令,计时1分钟,记录方式为心率/脉率,如110/82次/分钟。
A.节律异常
间歇脉:
二联律、三联律,常见于各种器质性心脏病。
脉搏短绌:
单位时间内脉率少于心率,特点三个”不”字”:
心律完全不规则,心率快慢不一、心音强弱不等。
常见于心房纤颤的病人。
B.强弱异常
洪脉:
脉搏强而大,如发热。
细脉:
脉搏细而弱,如休克、心功能不全
交替脉:
强弱交替出现,见于心肌损害。
奇脉:
吸气时脉搏明显减弱或消失称奇脉,是心包填塞的重要体征之一。
4)血压:
正常成人安静状态下收缩压90-140mmHg,舒张压60-90mmHg,脉压差30-40mmHg.
体位影响:
立位>坐位>卧位
部位影响:
右上肢>左上肢10-20mmHg,下肢>上肢20-40mmHg。
5)中心静脉压/CVP(CentralVenousPress):
代表右心房或上下腔静脉靠近右心房处的压力。
通过将静脉导管插管至接近右心房的上腔或下腔静脉测得。
是反映循环血量及右心功能的重要指标。
正常值为:
5~12㎝H2O。
5.1)中心静脉压监测的适应症
a.心血管手术后患者血容量及心功能监测。
b.危重病人如休克、心功能不全、肾功能不全的血容量及心功能监测。
c.快速补液、补血时入量及速度调节。
d.有利于鉴别低心排综合征的病因。
5.2)中心静脉压监测意义
CVP正常值5—12cmH20。
A.CVP<2--5cmH20提示右心房充盈欠佳或血容量不足。
B.CVP>15--20cmH20提示右心功能不良或血容量超负荷。
CVP结合其它血流动力学参数综合分析,在临床麻醉和ICU中,对病人右心功能和血容量变化的评价有很高的参考价值。
3、呼吸系统的观察
正常成人呼吸频率16-18次/分,节律规则。
1)频率异常
呼吸过快:
>24次/分,见于发热、疼痛、甲亢等,T升高10C,呼吸频率增加3-4次/分,心率增加10次/分。
呼吸过缓:
<12次/分,见于颅内高压、巴比妥类药物中毒等。
2)深度异常
深度呼吸是一种深而大的呼吸,见于糖尿病酮症酸中毒。
浅快呼吸是一种浅表而不规则的呼吸,见于呼吸肌麻痹、濒死的病人。
3)节律异常
潮式呼吸见于中枢神经系统疾病及巴比妥类药物中毒等。
间断呼吸:
有规律的呼吸几次后,突然停止呼吸,间断几秒后又开始呼吸,常在临终时发生。
4)声音异常
蝉鸣样呼吸:
常见于喉头水肿、喉头异物。
鼾式呼吸:
常见于昏迷、睡眠呼吸暂停病人。
5)呼吸困难
吸气性呼吸困难:
常见于气管阻塞、气管异物、喉头水肿等。
呼气性呼吸困难常见于支气管哮喘、阻塞性肺气肿。
混合性呼吸困难常见于重症肺炎,广泛性肺纤维化、肺不张、大量胸腔积液。
4、体温的观察
1)体温过高
发热程度的判断:
低热(37.5—38.0C)、中等热(38.1—39.0C)、高热(39.1—41.0C)、超高热(41.0C以上)马上进行降温处理;
2)体温过低
分期:
轻度(32—35.0C)、中度(30—32.0C)、重度(30.0C以下)、致死温度(23—25.0C)马上行保暖处理及环境升温。
5、泌尿系统监测
1)常见的尿量异常
多尿:
24小时尿量超过2500ml,常见于尿崩症、糖尿病等。
少尿:
24小时尿量少于400ml,或尿量少于17ml,鉴于休克、发热、肝、肾功能衰竭等。
无尿:
24小时尿量少于100ml或12小时无尿者。
2)常见的尿色异常
血尿:
尿呈洗肉水色,见于急性肾炎、输尿管结石、泌尿系肿瘤、感染等。
血红蛋白尿:
尿呈浓茶色、酱油色,见于溶血、恶性疟疾等。
胆红素尿:
尿呈黄褐色,见于阻塞性黄疸、肝细胞性黄疸。
乳糜尿:
因尿中有淋巴液,尿呈乳白色,见于丝虫病。
3)气味
新鲜尿有氨臭味,疑有泌尿系感染,糖尿病酮症酸中毒时尿有烂苹果味。
4)酸碱反应
正常人尿液呈弱酸性,PH为4.5-7.5。
5)尿比重
正常成人尿比重波动在1.015-1.025之间。
若尿比重经常波动在1.010左右,提示肾功能严重障碍。
6)常见的排尿异常
尿失禁:
外部引流,导尿术。
进行必要的膀胱训练,防止感染。
尿潴留:
诱导排尿,局部热敷、按摩,提供隐蔽的排尿环境,必要时行导尿术。
6、消化系统的观察
6.1胃液观察:
胃肠减压管中出现血性或咖啡色胃液,提示应激性溃疡的发生。
6.2胃出血:
潜血阳性:
出血量为5~10ml/d,
黑便:
出血量为50~100ml/d
呕血:
出血量为250~300ml以上
头晕、心悸、乏力、口渴:
400~500ml
周围循环衰竭:
>1000ml
6.3大便观察
柏油样便提示消化道出血;白陶土色提示胆道梗阻;暗红色血便提示下消化道出血;果酱样便见于肠套叠、阿米巴痢疾;粪便表面有鲜红色血液见于痔疮或肛裂;白色米泔水样便见于霍乱、副霍乱。
危重症患者护理
一、一般护理:
各管道的护理、口腔护理、预防褥疮、心理护理
(一)各管道的护理:
气管插管及呼吸机、胃管护理、导尿管护理、胸腔引流管护理、其他管道的护理。
1.气管插管及呼吸机:
每班应认真完成气管插管的护理,如做好呼吸道加温、湿化、雾化,口护,气管插管的深度,气囊有无漏气等。
防止管路脱出给病人及护理带来不必要的麻烦
2.气道压力报警:
A.气道高压报警:
呼吸道分泌物过多;病人气道痉挛、咳嗽、与呼吸机配合不当;管道受压打折;患者躁动;气道内粘膜脱落。
B.气道低压报警:
气囊漏气、充气不足、破裂;呼吸机管路破裂,断开或街头衔接不紧密;气源不足。
对于气道压力的报警必须及时寻找原因,及时处理以保证患者的生命安全
3.胃管护理:
定时更换,做好记录;喂食前需先判断胃管是否在胃内,在进行下一步操作,判断方法:
a、打气听“气过水声”b、回抽胃液c、看有无气泡。
(肠内营养并发症处理:
误吸——最严重的并发症,昏迷、镇静、老年等高危险人群重点关注;隐性误吸。
半卧位,床头倾斜30-40°,经常检查胃潴留情况,若胃内潴留液体超过150-200ml,停止或减慢速度。
可考虑行空肠营养,促进胃肠动力。
)
4.导尿管护理:
定时更换,做好记录;每日膀胱冲洗,防止感染;拔管前,应定时夹闭训练患者自行排尿能力,以便利于患者拔管后的恢复。
5.胸腔引流管:
应用引流管时应注意观察引流液的性质、颜色、量等;引流管是否通畅,有无扭曲、受压、引流不畅等现象,引流袋的位置,
在置管未缝皮的情况下,一般换药工作有医生承担。
(二)其他管道的护理:
1.锁穿后的病人应注意观察有无胸闷或呼吸困难,股穿后的病人应注意观察病人腹股沟有无硬结,每周定时换药。
2.静脉留置针需3天更换,如穿刺处伴有红,上行静脉红肿,周围皮肤肿胀,则此留置针不能继续使用,需立即拔出,并在穿刺部位给予硫酸镁湿敷。
(三)管线的管理:
随着医学的发展,床旁监护仪监测的项目逐渐增多,除了心电监护、无创血压、血氧饱和度监测外还有体温检测,有创血流动力学监测等。
管线多、乱、易打折、缠绕,这样既影响各监测项目数值的准确性,又影响床单元的整洁。
应将危重病人身上的各管线理顺,每根管线以环形绕圈固定好,轻压床头床垫下或放进监护仪下的口袋里,这样既保证检测项目数值的准确性,又保持床单元的美观、整洁。
(四)口腔护理:
注意口腔卫生,做好口腔护理,用生理盐水或多贝尔氏液,即复方硼砂溶液,擦洗口腔以防止感染,每日至少擦洗三次或在每次进食后擦洗。
(五)预防褥疮:
为防止褥疮发生,要常翻身,对身体受压部位可使用水胶体敷料保护,床单保持平整、干燥,无皱摺、无渣滓。
长期卧床的病人容易发生坠积性肺炎,因此要协助病人经常更换体位,促使呼吸道分泌物咳出,以防止发生肺炎。
病人生命征平稳可采取半卧位,床头抬高30度,以利各种引流和呼吸,采用气垫床,防止褥疮。
(六)心理护理:
关心体贴病人、主动为病人做好生活护理,注意与病人进行语言和非语言的交流
(七)其他:
1、注意眼睛的保护,如眼睑不能闭合的病人容易发生角膜溃疡及结膜炎,应用凡士林纱布覆盖。
2、长期卧床的病人由于不活动肌肉容易萎缩,应经常协助病人进行四肢被动活动,并进行肌肉按摩以防止肌肉萎缩。
3、对危重病人应注意保持呼吸道通畅,正常人呼吸道分泌物可通过咳嗽排出体外,但昏迷病人因神志不清呼吸道分泌物不能顺利排出,时间一久这些分泌物就会积聚喉头而引起呼吸困难或窒息,因此,对昏迷病人应该尽量使其头部侧向一边,而且经常用吸引器吸出分泌物。
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