外科疾病护理常规.docx
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外科疾病护理常规.docx
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外科疾病护理常规
外科疾病手术前后护理
一、手术前护理
1.配合医生为病人做全面检查,手术前常需做血、尿便常规、出凝血时间、血型及肝、肾、心、肺功能等检查,以了解病情及身体器官的功能状态。
2.评估病人的身心状况,找出护理问题,制定护理计划、大多数病人对即将手术表现出害怕、紧张和不安呈现焦虑状态和恐惧心理。
护士应鼓励病人表达、他害怕及担心的事项,耐心、细致地解释病人提出的问题,以通俗易懂的语言,结合病人的病种深入浅出地讲解治疗疾病的有关知识、麻醉方式以及手术后的注意事项。
对手术可能留置的氧气导管、引流管、胃肠减压管、胸腔引流管等的重要性均要作详细介绍,同时还可邀请已手术过的病人介绍经验,从而帮助病人认识疾病、增强对手术的信心。
3.手术前一日准备:
(1)皮肤准备:
目的是彻底清洁皮肤,避免手术后伤口感染而影响愈合。
协助病人剪指(趾)甲,手术前一日手术区域按备皮范围剃去毛发,清洁皮肤。
指导病人全身沐浴、洗头。
备皮前应检查手术区皮肤是否完整,有无皮疹、破溃、感染等,备皮动作要轻,避免刮伤皮肤,同时要注意勿使病人受凉。
(2)药物过敏试验:
手术前1-3日根据术中及术后可能使用的药物做好药物过敏试验并登记。
过敏试验阳性应在病历上做醒目标记,并通知医生。
(3)胃肠道准备:
按手术部位、范围及麻醉方式给予不同肠道准备。
一般手术可服用酚酞2片或给予甘油灌肠剂1只灌肠,以排除粪便,避免手术麻醉后因肛门括约肌松弛,排便于手术台是造成污染,并可减轻术后腹胀和便秘。
但对急诊手术病人一律免予灌肠。
常规术前12小时禁食,4-6小时禁水,防止麻醉或手术过程中呕吐物误吸入气管引起窒息或吸入性肺炎。
结直肠手术的特殊肠道准备见直肠癌手术护理。
(4)饮食:
术前1日晚餐嘱病人进清淡饮食,晚12时禁食,手术前4-=6小时禁水(胃肠道手术准备参考直肠手术一节)。
(5)病情观察:
测体温、脉搏、呼吸、每日4次,注意观察病情变化。
如有发热、上呼吸道感染症状、手术区域或皮肤化脓感染、女病人月经来潮等应及时与主管医生联系。
(6)配血:
根据不同手术情况,备好足够量的血液制品。
(7)保证休息:
护士要保持病室安静、各项治疗操作动作轻柔,为病人创造良好的休息睡眠环境。
睡眠欠佳者可遵医嘱应用镇静药。
4.术日晨准备:
手术前根据不同要求,为病人放置胃管和(或)尿管,并做必要的解释工作。
督促不需放置尿管的病人排空膀胱。
病人应取下义齿、眼镜、手表及发卡、耳环、项链等饰物,交病人家属妥善保管。
术前半小时给予麻醉前用药,将病历、X线片、CT片、MRI片及术中用药等手术所需物品带入手术室。
5.手术后用物准备:
根据不同部位手术要求,铺好麻醉床,准备术后用物,如全麻护理盘、氧气、吸引器、胃肠减压器、引流带及监护仪等。
二、手术后护理
1.妥善安置病人:
病人返回病室后,一般需要由3人以上合作将其搬运至病床上。
一人托住病人头部,另外两人分别站于病人两侧,用布兜托起病人至病床,撤走平车。
搬运病人时应保护引流管及输液管,动作轻稳,协调一致,避免因体位改变引起呼吸及血压的改变。
随后立即测量血压、脉搏、呼吸并记录,根据医嘱连接氧气、胃肠减压、尿管、引流带等。
询问了解术中有无发生可能影响手术恢复的情况及合并症、术后需要观察的特殊症状、需要立即执行的医嘱等。
2.保持正确体位:
根据不同的麻醉方式及手术部位采用相应体位。
全麻未完全清醒者应平卧头偏向一侧,使口腔中分泌物或呕吐物易于流出;硬膜外麻醉后应平卧6小时,以防脑脊液自穿刺点渗出引起头痛;病人麻醉清醒后或腹部手术后6小时一般采取半卧位,易于使腹肌下降,同时降低腹壁张力,减轻疼痛。
其他根据手术部位和各专科特点决定卧位,鼓励早期活动。
麻醉清醒前的病人可能出现躁动不安,有拔管、坠床等危险。
为保障病人安全,护士应给病床加床档,必要时使用约束带或根据医嘱给予适量的镇静剂。
3.病情观察:
(1)呼吸系统:
由于麻醉药物的作用,病人下颌关节部位的肌肉松弛,易发生舌后坠而阻塞气道或是因痰液及口腔分泌物聚集在喉头、气管而阻塞气道。
病人未完全清醒前,一般在病人口腔放置导气管以免舌后坠阻塞气道,并有利于气道内分泌物的吸出。
护士应严密观察病人的呼吸情况,评估病人的呼吸速率、深度及性质。
浅慢的呼吸可能是呼吸困难的早期征象。
待病人完全清醒并恢复吞咽反射后可拔除导气管。
(2)心血管系统:
注意评估病人血压的变化,脉搏的次数、强弱、规律以及次数和性质。
病人血压、脉搏、呼吸的变化能够提示有无出血及休克征象。
血管疾病手术后应观察远端动脉情况,及早发现有无血栓形成。
(3)泌尿系统:
①留置尿管:
注意尿袋内有无尿液。
严格按照无菌操作原则倾倒尿液,必要时记录尿量。
尿管位置不当、尿液浑浊有絮状物及引流管打折均可导致尿液排除不畅,发现问题及时查找原因,作出相应处理。
长期留置尿管在拔除前应先夹闭,定时开放,已训练膀胱括约肌的功能,待恢复后可拔管。
拔管后如果病人每次排尿量少且每隔15-30分钟解出30-60ml尿液,表明有尿潴留。
应再予保留导尿。
如果能人主诉有尿频、尿急、尿痛及排尿时烧灼感,可能有秘尿系感染,应急查尿常规,根据医嘱行必要处理;②未留置尿管:
手术后6-8小时如果病人不能自解小便,应检查病人耻骨联合上缘膀胱是否胀满,有无不适感。
评估病人是否有尿潴留如果为尿潴留应先采取诱导方式,如听流水声,温水冲洗会阴等。
确实不能自解小便的病人,予以保留导尿,待膀胱括约肌功能恢复后方可拔除尿管。
(4)消化系统:
如术后6小时无麻醉反应即可少量进水及流食。
另外,由于腹部或盆腔手术病人肠蠕动的恢复需要数天时间,护士可询问病人有无排气及排便,并可用听诊器听诊肠鸣音来评估肠蠕动恢复情况。
非消化道手术病人,可先进半流食,再进普食。
消化道手术病人要根据医嘱严格掌握进食时间。
指导病人进食高热量、低脂肪、富含维生素、易消化的食物。
在禁食输液期间应根据病人输液的量、成分,合理配制液体,严格按配伍禁忌原则及无菌操作要求,以保证准确及时的治疗。
对已进食而又缺少活动、每日液体摄人量低于1200rnl、以前有便秘的病人应注意评估有无便秘的发生。
给子适当饮食指导,必要时给予缓泻剂。
如果出现大便不能自解,应根据情况给予缓泻剂或甘油灌肠剂,以使干硬大便排出。
(5)神经系统:
应注意观察病人瞳孔大小,对光反射的强弱及意识的变化。
及早发现病情变化。
下丘脑的损伤可使病人的体温、心率、血压及水电解质情况发生变化,应及时通知医生做必要的处理。
脊髓手术病人应注意评估下肢感觉、运动的恢复情况。
制定肢体功能锻炼计划,使病人及早康复。
(6)引流管护理:
外科手术病人经常放有引流管,护士要明确各种引流管放置的位置及作用。
妥善固定和保护引流管以保障引流通畅及引流的有效性,防止脱落。
定时观察引流物的颜色、性质及量。
引流物量大或颜色鲜红须立即通知医生。
(7)伤口的护理:
定时查看敷料,观察是否有出血及不正常的分泌物,敷料被浸湿时要注意其颜色、性质及引流液的量,及时更换并做好记录。
手术后伤口疼痛给病人造成很大的痛苦,疼痛的原因与手术部位、创伤大小、病人年龄及对疼痛的耐受力、心理社会文化背景等有关。
因此护士应正确评估伤口疼痛的性质、程度及持续时间,找出影响疼痛的因素,运用有效方法,减轻或解除病人疼痛。
如病人翻身咳嗽时应指导病人保护伤口、变换舒适卧位等。
目前对疼痛的正确认识是“病人无需忍受不必要的疼痛,其有权利使自己免于疼痛。
”因此对医护人员而言,解除病人的痛苦非常重要。
(8)心理护理:
如果手术使病人丧失身体的某些部分,如乳房切除、截肢等;或造成外观改变,如结肠造痿、开颅手术后偏瘫、失语,病人会表现出各种不同的情绪反应。
护士应鼓励病人树立信心,战胜疾病。
普通外科护理常规
一、胰腺癌护理
胰腺外分泌恶性肿瘤,根据癌肿部位可分为胰头癌、胰体尾癌和壹腹周围癌。
其典型临床表现为:
黄疸、腹痛、胃肠道症状、消瘦。
(一)护理措施
1.术前护理:
(1)改善营养状况。
体弱,贫血或低蛋白血症的病人,多次少量输新鲜血液制品,进高蛋白质、高热量食物。
胃肠道反应严重的病人可静脉给予高营养,补充蛋白或留置鼻饲管(经鼻至十二指肠或空肠)给予胃肠内营养。
胃肠内营养可给予营养或回输胰液、胆汁等引流液,并根据病人情况给予适宜的浓度和温度,以利于病人对脂类的吸收。
术前改善病人的营养状态,对降低术后并发症有重要的作用。
(2)增强凝血功能。
梗阻性黄疸病人,因胰胆管阻塞影响脂类食物的消化、吸收,致维生素k及依赖维生素k的一些凝血因子缺乏;长期胆管梗阻所致的肝功能损害,亦可导致其它不依赖维生素K的凝血因子缺乏,容易发生纤维蛋白溶解现象,使手术野广泛出血。
故术前应注射维生素k1和保肝治疗,改善肝功能。
(3)经皮经肝胆道置管引流(pTCD)管护理。
(4)皮肤护理:
黄疸病人皮肤瘙痒,注意勤洗澡更衣,不要搔抓。
(5)心理护理:
乐观,松弛的情绪有利于手术的成功。
2.术后护理:
(1)体位:
见外科一般护理常规,早期半卧位有利于病人的呼吸及引流。
(2)密切监测生命体征:
T、P、R、BP。
观察神志、精神状态。
给予吸氧,必要时心电、血氧、血压监测,使其在正常范围。
监测血糖,以了解胰腺的内分泌功能。
(3)妥善固定并观察引流管:
胃管、胰肠引流管、胆肠引流管、PICD管和胰支架管。
防止脱出及打折。
嘱病人翻身时保护好引流管,胃管给予定时冲洗q6h,保证胃肠减压的有效性,避免胃酸通过体液因子刺激胰腺分泌。
引流管放置要低于引流管皮肤出口处。
观察引流液的颜色、性质并记录24小时量。
如有异常及时通知医生并给予相应处理。
(4)营养:
胰腺癌患者由于术前营养状况较差,术后禁食时间较长,各种引流较多,病人体液丢失较多。
要保证静脉通畅,及时补充营养物质,维持正常的入量,保证水和电解质的平衡。
(5)活动:
术后第1日,可鼓励病人坐起及在床上活动。
术后第2日可鼓励病人床边活动。
以促进胃肠功能恢复,尽快排气,预防肠粘连及肺部感染。
(6)常见并发症的观察:
①出血:
由于胰液消化腐蚀手术区血管或病人凝血机制改变,可导致大出血。
发现病人血性引流液引出较多或P、BP有变化时,应及时给予止血处理;②胰腺炎:
查血淀粉酶和胰液淀粉酶,有异常时及时处理;③胰瘘:
术后一周左右发生,表现为上腹部突然剧烈疼痛或持续腹胀痛,发热,腹膜刺激征(+)。
胰液从引流管流出,引流液淀粉酶明显升高。
胰瘘发生后应保持引流管通畅,保护好引流管周围皮肤,经常换药,保持干燥,防止因胰液外渗引起皮肤糜烂。
遵医嘱给病人输注抑制胰腺分泌的药物,以争取最佳疗效;④胆汁性腹膜炎:
发热,腹膜刺激征(+),引流物为胆汁样液体;⑤胃排空障碍:
病人术后7日仍不排气,每日胃液量大于500ml,称胃排空障碍。
可经胃镜或上消化道造影明确诊断,应给予胃肠减压,营养支持,并使用促进胃肠动力的药物、理疗等处理方法。
胃排空障碍的病人心理负担较重,应给予有利的心理支持;⑥胰腺假性囊肿:
多由于炎性渗出物不能吸收而外溢,周围被增生的纤维组织包裹而成。
囊肿成熟后可手术治疗。
(7)健康指导:
①戒烟、戒酒;②定期化疗;③饮食:
高蛋白质,高维生素,易消化无刺激饮食。
禁暴饮暴食。
(二)主要护理问题
1.焦虑——与手术有关
2.有液体不足的危险——与胰腺疾病有关
3.知识缺乏——与不了解手术相关知识有关
4.疼痛——与手术伤口有关
5.清理呼吸道无效——与全麻气管插管、留置胃管有关
6.生活自理能力部分缺陷(如厕、洗漱)——与术后留置引流管有关
7.潜在并发症:
出血;感染
二、胰腺炎外科护理
急性出血性坏死性胰腺炎为重型胰腺炎,胰腺组织水肿、充血,部分坏死。
临床表现为:
腹痛,消化道症状(恶心、呕吐、腹胀、消化道出血、腹泻),发热,黄疸,休克及其他并发症。
当血淀粉酶为500苏氏单位时即可诊断。
(-)护理措施
1.术前护理:
(1)监测患者生命体征及血淀粉酶、血象、血电解质,观察有无全身并发症。
(2)疼痛时遵医瞩给镇痛解痉剂并指导患者取前倾坐位。
(3)减少胰腺分泌:
①禁食、禁酒,因食物能促
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