常用施工监理表.docx

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常用施工监理表

国家高速公路网成渝地区环线

乐山至雅安段公路

常用施工监理表目录

监表1施工放样报验单

监表2-1分项工程开工申请批复单

监表2-2施工单位分项工程质量责任登记表

监表2-3监理单位分项工程质量责任登记表

监表3检验申请批复单

监表4-1监理指令单

监表4-2监理指令闭合处理单

（一）

监表4-3监理指令闭合处理单

（二）

监表5工程监理通知单

监表6工程变更令

监表7-1索赔申请单

监表7-2索赔金额审批表

监表8会议纪要

监表9中间交工证书

监表10分包申请报告单

监表11-1工程暂时停工指令

监表11-2工程复工指令

监表12工程质量事故处理报告单

监表13工程交工证书

监表14进场材料报验单

监表15进场设备/构配件报验单

监表16进场施工机械报验单

监表17进场人员情况一览表

监表18施工技术方案报审单

监表19关键工序交验单

监表20旁站监理记录

监表21监理巡视记录

监表22工程缺陷责任期终止证书

国家高速公路网成渝地区环线

乐山至雅安段公路工程项目

施工放样报验单

承包人：

标段：

监理人：

编号：

监表1

致（驻地/总监办）：

根据合同需求，已完成施工放样工作，清单如下，请予查验。

承包人签名：

日期：

桩号或位置

工程或位部名称

放样内容

备注

附件：

测量及放样资料

现场监理意见：

签名：

日期：

测量监理工程师结论：

签名：

日期：

驻地监理工程师结论：

签名：

日期：

国家高速公路网成渝地区环线

乐山至雅安段公路工程项目

分项工程开工申请批复单

承包人：

标段：

监理人：

编号：

监表2-1

开工项目：

桩号：

建议开工日期：

计划完工日期：

此项工程现场负责人：

附件：

承包人：

日期：

现场监理意见：

　　　　　　　　　　　　　　　　　签名：

日期：

测量监理工程师意见：

签名：

日期：

材料试验监理工程师意见：

签名：

日期：

路基／桥梁／隧道监理工程师意见：

签名：

日期：

评论本项目可否继续进行：

YesNo

驻地监理工程师：

日期：

国家高速公路网成渝地区环线乐山至雅安公路项目

施工单位分项工程质量责任登记表

承包人（签章）：

                   标段：

         　监表2-2

分项工程名称

分项工程起止点桩号或施工范围

质量责任人

上岗

时间

离岗

时间

承担质量责任内容

责任人签字

分项工程

负责人

姓名

身份证号

职称及证书编号

技术负责人

姓名

身份证号

职称及证书编号

安全负责人

姓名

身份证号

职称及证书编号

试验负责人

姓名

身份证号

职称及证书编号

试验员

姓名

身份证号

职称及证书编号

测量负责人

姓名

身份证号

职称及证书编号

测量员

姓名

身份证号

职称及证书编号

工序负责人

姓名

身份证号

技工证及证书编号

   工

姓名

身份证号

技工证及证书编号

监理单位初审意见

签字：

            盖章：

             年  月  日

项目法人审定意见

签字：

            盖章：

             年  月  日

填报人：

                                      年  月  日

注：

本表由施工单位填报，内容可增减。

各分项工程主要技术工种由施工单位如实填写，如：

电工、电焊工、钢筋工、起重工、机械操作手等。

国家高速公路网成渝地区环线乐山至雅安公路项目

监理单位分项工程质量责任登记表

监理人（签章）：

                  标段：

  监表2-3

分项工程名称

分项工程起止点桩号或监理范围

质量责任人

上岗

时间

离岗

时间

承担质量责任内容

责任人签字

专业监理

工程师

姓名

身份证号

职称及证书编号

执业资格及证书编号

材料试验

监理工程师

姓名

身份证号

职称及证书编号

执业资格及证书编号

测量监理

工程师

姓名

身份证号

职称及证书编号

执业资格及证书编号

监理员

姓名

身份证号

职称及证书编号

执业资格及证书编号

试验员

姓名

身份证号

职称及证书编号

执业资格及证书编号

项目法人审定意见

签字：

            盖章：

             年  月  日

填报人：

                                    年  月  日

注：

本表由监理单位填报，内容可增减。

国家高速公路网成渝地区环线

乐山至雅安段公路工程项目

检验申请批复单

承包人：

标段：

监理人：

编号：

监表3

工程项目

工程地点及桩号

具体部位

完成情况

检验内容

要求到现场检验时间

年月日

承包人递交时间

年月日签字：

监理人收到时间

年月日签字：

质量证明附件：

现场监理结论：

签名：

日期：

材料试验监理工程师结论：

签名：

日期：

路基／桥梁／隧道／专业监理工程师结论：

签名：

日期：

评论本项目可否继续进行：

YesNo

驻地监理工程师：

日期：

承包人收到时间：

年月日

签字：

国家高速公路网成渝地区环线

乐山至雅安段公路工程项目

监理指令单

承包人：

标段：

监理人：

编号：

JL4-1-（）

监表4-1

签发人

日期

致

（阐述指令依据、施工单位不符合规定的事实及整改要求等）

请于年月日前回复。

抄报（送）：

签收人

日期

国家高速公路网成渝地区环线

乐山至雅安段公路工程项目

监理指令闭合处理单

（一）

承包人：

标段：

监理人：

编号：

监表4-2

指令要求（如果是质量问题涉及的试验报告编号、结果进行摘录；）

承包人的处理措施：

（应含对责任人的处理，负责处理该问题的人员、完成时间、处理方案及主要设备。

）

承包人：

日期：

年月日

监理意见：

（1、应含对处理方案的评述，当依据相关要求认为其处理方案不合适时，应要求承包人重新制定处理措施；2、确定负责处理该问题的监理人员。

）

驻地监理工程师：

日期：

年月日

备注：

监理指令闭合处理单

（一）、

（二）相互对应，形成闭合。

国家高速公路网成渝地区环线

乐山至雅安段公路工程项目

监理指令闭合处理单

（二）

承包人：

标段：

监理人：

编号：

监表4-3

已进行处理的问题的主要内容：

（如果涉及质量问题，应将复检结果的试验报告编号、结果进行摘录；）

承包人：

日期：

年月日

承包人对指令问题处理后自检情况：

（确认该问题已处理结束，完成时间。

如果涉及质量问题，应说明各项技术指标满足相关的现行技术标准、规范及设计要求，无任何质量隐患，）

承包人：

日期：

年月日

监理工程师复检意见：

（确认该问题已处理结束，如果涉及质量问题，说明各项技术指标满足相关的现行技术标准、规范及设计要求，无任何质量隐患，完成时间。

）

监理工程师：

日期：

年月日

驻地监理工程师意见：

（确认该问题已处理结束，如果涉及质量问题，说明各项技术指标满足相关的现行技术标准、规范及设计要求，无任何质量隐患，完成时间。

）

驻地监理工程师：

日期：

年月日

备注：

工程质量问题闭合处理单

（一）、

（二）相互对应，形成闭合。

附齐检测记录报告、图片等材料

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乐山至雅安段公路工程项目

工程监理通知单

承包人：

标段：

监理人：

编号：

监表5

通知内容：

拟发人：

（路基／桥梁／隧道／专业监理工程师）签名：

日期：

驻地/总监理工程师签名：

日期：

承包人签名：

日期：

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乐山至雅安段公路工程项目

工程变更令

承包人：

标段：

监理人：

编号：

XX变XX号

监表6

变更项目名称：

变更理由：

变更金额

延长工期

驻地监理工程师意见：

签名：

日期：

总监理工程师意见：

签名：

日期：

发包人工程处处长意见：

签名：

日期：

发包人技术合同处处长意见：

签名：

日期：

发包人分管副总经理审批意见：

签名：

日期：

发包人总经理审批意见：

签名：

日期：

附件：

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乐山至雅安段公路工程项目

索赔申请单

承包人：

标段：

监理人：

编号：

监表7-1

索赔项目：

申请依据及原因：

证明文件：

索赔金额和工期：

承包人递交日期：

签名：

驻地监理工程师初审意见：

签名：

日期：

总监理工程师复审意见：

签名：

日期：

发包人审批意见：

签名：

日期：

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乐山至雅安段公路工程项目

索赔金额审批表

承包人：

标段：

监理人：

编号：

监表7-2

索赔项目

承包人上报日期

监理人收到日期

申请延期天数

申请索赔金额（元）

批准延期天数

批准索赔金额（元）

索赔金额计算：

驻地监理工程师初审意见：

签名：

日期：

总监理工程师复审意见：

签名：

日期：

发包人审批意见：

签名：

日期：

附件：

国家高速公路网成渝地区环线

乐山至雅安段公路工程项目

会议纪要

承包人：

标段：

监理人：

编号：

监表8

时间：

年月日

地点：

主持人单位：

主持人姓名：

参加会议人员

监理人员

承包人

发包人

其他人员

记录整理人：

本次会议纪要共页

抄送：

驻地/总监理工程师签字：

日期：

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乐山至雅安段公路工程项目

中间交工证书

承包人：

标段：

监理人：

编号：

监表9

中间交工内容（桩号、项目划分、工程项目、工程数量）

承包人签字

申请日期

监理接收人

接收日期

监理人对施工单位中间交工申请的评述意见及其结论

驻地监理工程师：

监理人签字

日期

承包人签字

日期

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乐山至雅安段公路工程项目

分包申请报告单

承包人：

标段：

监理人：

编号：

监表10

分包理由：

附件：

分包人资质、经验、能力、信誉，财务情况，进入现场主要设备和主要人员经历等资料。

承包人：

日期：

分包单位名称：

分包单位负责人：

分包单位现场负责人

分包金额占合同

总金额的比例（%）

姓名：

职务：

职称：

项目号

分包工程名称

单位

数量

单价

分包金额

合计

分包工程计划开工日期：

分包工程计划竣工日期：

驻地监理工程师意见：

签字：

日期：

总监理工程师审核意见：

签字：

日期：

发包人审批意见：

签字：

日期：

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乐山至雅安段公路工程项目

工程暂时停工指令

承包人：

标段：

监理人：

编号：

监表11-1

停工依据：

停工范围：

停工原因：

停工日期：

年月日时

停工后应做如下处理：

路基／桥梁／隧道／专业监理工程师意见：

签名：

日期：

驻地监理工程师意见：

签名：

日期：

承包人意见：

签名：

日期：

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乐山至雅安段公路工程项目

工程复工指令

承包人：

标段：

监理人：

编号：

监表11-2

原工程暂时停工指令编号：

停工日期：

年月日

复工依据：

复工范围：

复工原因：

复工日期：

年月日时

复工后应做如下工作：

路基／桥梁／隧道／专业监理工程师意见：

签名：

日期：

驻地监理工程师意见：

签名：

日期：

承包人意见：

签名：

日期：

国家高速公路网成渝地区环线

乐山至雅安段公路工程项目

工程质量事故处理报告单

承包人：

标段：

监理人：

编号：

监表12

工程名称：

发生事故时间：

年月日时

桩号：

事故原因：

事故性质：

造成损失：

应急措施：

处理意见：

承包人意见：

签名：

日期：

驻地办路基／桥梁／隧道／专业监理工程师意见：

签名：

日期：

驻地监理工程师意见：

签名：

日期：

总监办路基／桥梁／隧道／专业监理工程师意见：

签名：

日期：

总监理工程师意见：

签名：

日期：

国家高速公路网成渝地区环线

乐山至雅安段公路工程项目

工程交工证书

承包人：

标段：

监理人：

编号：

监表13

本证书包括的工程：

本证书未包括的工程：

检查单位及人员：

合同交接日期：

年月日

实际交接日期

年月日

我们保证在缺陷责任期内按经批准的计划，完成上述“本证书未包括的工程”中所列的全部工作。

承包人：

日期：

驻地监理工程师意见：

签名：

日期：

总监理工程师意见：

签名：

日期：

设计单位代表意见：

签名：

日期：

发包人意见：

签名：

日期：

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乐山至雅安段公路工程项目

进场材料报验单

承包人：

标段：

监理人：

编号：

监表14

致：

下列建筑材料自检试验符合技术规范要求，报请验证，并准予进场。

附件：

1、材料出厂质量保证书

2、材料自检试验报告

承包人：

日期：

材料名称

材料来源、产地

材料规格（炉、批号）

用在何工程或部位

本批材料数量

承包人的试验

试样来源

取样方式

取样地点、日期

试验日期、操作人

试验结果

材料预计进场日期

致（承包人）：

上述材料的取样、试验是符合/不符合合同要求的，经抽检复查，试验的结果表明，这些材料符合/不符合合同技术规范要求，可以/不可以进场，同意/不同意在批定工程部位上使用。

材料试验监理工程师：

日期：

驻地监理工程师：

日期：

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乐山至雅安段公路工程项目

进场设备/构配件报验单

承包人：

标段：

监理人：

编号：

监表15

致：

我部于年月日进场的设备/构配件如下（见附件）。

拟用于下述部位：

请查验签证。

附件：

1、数量清单

2、质量证明文件

3、自检结果

承包人：

日期：

致（承包人）：

经检查上述进场设备/构配件，符合/不符合设计文件和规范要求，可以/不可以进场，同意/不同意在批定工程部位上使用。

材试监理工程师：

日期：

驻地监理工程日期：

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乐山至雅安段公路工程项目

进场施工机械设备报验单

承包人：

标段：

监理人：

编号：

监表16

致：

我部已合同规定时间组织施工机械设备进场，现报请查验，请审查！

承包人：

日期：

机械设备

名称

规格型号

合同

数量

进场

数量

完好

程度

新旧程度（％）

来源

进场

时间

出场

时间

审查意见：

路基／桥梁／隧道／专业监理工程师：

日期：

驻地监理工程师：

日期：

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乐山至雅安段公路工程项目

主要进场人员一览表

承包人：

标段：

监理人：

编号：

监表17

合同人员

进场人员

职务

姓名

职称

是否

更换

姓名

职称

同意更换文件编号

备注

审查意见：

合同管理监理工程师意：

日期：

驻地监理工程师：

日期：

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乐山至雅安段公路工程项目

施工技术方案报审单

承包人：

标段：

监理人：

编号：

监表18

工程名称及工程部位

设计图名称

桩号

图号

致：

：

现报上工程的技术、工艺方案详细说明见附件，请予审查及批准。

附件：

技术、施工方案说明及图表。

技术负责人：

年月日承包人：

年月日

驻地办路基／桥梁／隧道／专业监理工程师初审意见：

初审结论：

同意修改后再批不同意

签字：

年月日

驻地监理工程师审查意见：

审查结论：

同意修改后再批不同意

签字：

年月日

总监办路基／桥梁／隧道／专业监理工程师初审意见：

初审结论：

同意修改后再批不同意

签字：

年月日

总监理工程师审查意见：

审查结论：

同意修改后再批不同意

签字：

年月日

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乐山至雅安段公路工程项目

关键工序交验单

承包人：

标段：

监理人：

编号：

监表19

工程名称

工程部位

桩号

致：

我部业已完成工作，并自检合格，现及时报请检验，以便尽快进行下步工作。

承包人：

年月日

承包人递交时间：

年月日签名：

监理人收到时间：

年月日签名：

申请检验内容：

检查意见：

路基／桥梁／隧道／专业监理工程师意见：

年月日

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乐山至雅安段公路工程项目

监理旁站记录

编号：

监理表20

承包人

标段

旁站监理

日期

年月日

到场时间

离场时间

质检人员

部位或桩号

天气

旁站工序或主要工作内容

施工过程简述

监理工作简述

主要数据记录

发现问题及处理结果

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乐山至雅安段公路工程项目

监理巡视记录

编号：

监理表21

承包人

标段

巡视监理

日期

年月日

起始时间

终止时间

巡视范围、主要部位、工序

施工单位主要施工项目、人员到位、工艺合规性简述

巡视人主要巡检数据记录

巡视人发现的问题及处理情况简述

国家高速公路网成渝地区环线

乐山至雅安段公路工程项目

工程缺陷责任期终止证书

承包人：

标段：

监理人：

编号：

监表22

本证书包括的工程：

检查单位及人员：

合同缺陷责任

证书签发日期

年月日

实际缺陷责任

证书签发日期

年月日

工程缺陷责任终止结论：

承包人：

日期：

总监理工程师意见：

签名：

日期：

发包人意见：

签名：

日期：