出境水生动物养殖场包装场检验检疫注册登记申请表样式.docx
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出境水生动物养殖场包装场检验检疫注册登记申请表样式.docx
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出境水生动物养殖场包装场检验检疫注册登记申请表样式
附件5
出境水生动物养殖场/包转场
检验检疫注册登记申请表
申请单位:
________________________
受理机构:
________________________
申请日期:
________________________
填表说明
1.本表要求用黑色或蓝色笔填写或打印,字迹工整,或者使用网上行政许可审批系统。
2.表中需选择的栏目,请在“□”内打“√”。
根据实际情况,可以同时选择多项。
3.“提供附件材料名称”是指管理办法中或海关要求企业提供的有关材料。
养殖场/中转场名称
(中文)
(英文)
养殖场/中转场法定地址(营业执照)
(中文)
(英文)
养殖场/中转场
实际地址
(中文)
(英文)
联系电话
邮政编码
法人代表及代码
联系电话
养殖许可证号
养殖许可证号
营业执照编号
海域使用证号
注册登记类型
养殖中转
企业类别国营集体私营合资独资其他
养殖场/中转场面积(亩/平方米)
)
养殖类型
池塘网箱滩涂湖泊底播其它
养殖场/中转场
池塘或者网箱数
及编号
养殖/中转品种
(养殖场需列明
注册登记种类的养殖面积和年生产量)
鱼类:
软体类:
甲壳类:
其它:
注册品种养殖周期
出口用途
食用种用观赏其它
种苗来源
自捕自繁境外引进境内引进
养殖场/中转场周围污染源
有无
水源
井水自来水河水海水水库
溪水淡水湖其它
其他
引水、排水设施
有无引、排分流
饲料/饵料使用情况
饲料/饵料名称
主要成份
常用消毒、杀虫、净水药浓度和使用方法
药物名称
浓度和使用方法
提供附件材料名称
申请企业声明
本企业声明:
本企业申请作为出境水生动物注册登记养殖场/中转场,并严格遵守《出境水生动物检验检疫监督管理办法》的有关规定,申报资料属实,自愿接受海关的监督和管理。
法人:
(签名、单位公章)
年月日
以下由海关填写
申请文件审核意见
审核人:
年月日
现场评审意见
评审组组长(签名)
参加评审人员(签名)
年月日
主管部门意见
负责人(签名)
单位盖章:
年月日
直属海关意见
负责人(签名)
单位盖章:
年月日
填写示范
出境水生动物养殖场/包转场
检验检疫注册登记申请表
申请单位:
XX公司
受理机构:
XX海关
申请日期:
XX年XX月XX日
养殖场/中转场名称
(中文)XX公司
(英文)XXX
养殖场/中转场法定地址(营业执照)
(中文)XX省xx市XX区XX号
(英文)
养殖场/中转场
实际地址
(中文)XX省xx市XX区XX号
(英文)
联系电话
邮政编码
法人代表及代码
XXX
联系电话
XXXX
养殖许可证号
养殖许可证号
XXXX(如果适用)
营业执照编号
XXXX
海域使用证号
XXXX(如果适用)
注册登记类型
养殖中转
企业类别国营集体私营合资独资其他
养殖场/中转场面积(亩/平方米)
)
XX平方米
养殖类型
池塘网箱滩涂湖泊底播其它
养殖场/中转场
池塘或者网箱数
及编号
水泥池塘数量:
XX个;编号:
1区XX-XX号;2区XX-XX号
养殖/中转品种
(养殖场需列明
注册登记种类的养殖面积和年生产量)
鱼类:
养殖面积XX平方米,年产量:
XX吨
软体类:
甲壳类:
其它:
注册品种养殖周期
鱼类6-8个月
出口用途
食用种用观赏其它
种苗来源
自捕自繁境外引进境内引进
养殖场/中转场周围污染源
有无
水源
井水自来水河水海水水库
溪水淡水湖其它
其他
引水、排水设施
有无引、排分流
饲料/饵料使用情况
饲料/饵料名称
主要成份
XX鱼饲料
XXXX
常用消毒、杀虫、净水药浓度和使用方法
药物名称
浓度和使用方法
聚维酮碘
浓度:
0.2ppm-0.3ppm用海水搅拌均匀撒池
提供附件材料名称
1.厂区平面示意图(厂区全貌、大门、养殖池、药品库、饲料库)
2.养殖管理制度(养殖场管理制度、卫生防疫和疫情报告管理制度、养殖、药物、饲料使用管理制度、从场外引进水生动物管理制度、休药期管理制度、养殖废弃物、废水处理管理制度)
3.专业人员资质证书
申请企业声明
本企业声明:
本企业申请作为出境水生动物注册登记养殖场/中转场,并严格遵守《出境水生动物检验检疫监督管理办法》的有关规定,申报资料属实,自愿接受海关的监督和管理。
法人:
(签名、单位公章)
年月日
以下由海关填写
申请文件审核意见
审核人:
年月日
现场评审意见
评审组组长(签名)
参加评审人员(签名)
年月日
主管部门意见
负责人(签名)
单位盖章:
年月日
直属海关意见
负责人(签名)
单位盖章:
年月日
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- 关 键 词:
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