小儿肺炎病历实用模板.docx
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小儿肺炎病历实用模板.docx
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小儿肺炎病历实用模板
住院病历
姓名:
****出生地址:
******
性别:
男民族:
汉族
年龄:
3岁10月职业:
无
婚姻:
未婚住址:
********
入院日期:
2010-11-20联系电话:
********
记录日期:
2010-11-20联系人:
父亲
病史申述者:
患者家属代诉,认为可靠。
主诉:
咳嗽8天。
现病史:
患者家属诉患者8天前无明显诱因下出现咳嗽,夜间干咳为主,无痉挛性剧咳,无流清涕,无畏寒发热、抽搐、咽痛等不适,无明显气促,在家予以消炎,止咳药口服(具体用药不详)后未见明显好转,遂来我院就诊,门诊以“肺炎”收住院治疗。
自起病以来,患者精神食欲正常,睡眠一般,大小便正常。
既往史:
既往体健,无“肝炎、结核,伤寒”等传染病史及密切接触史,无重大精神创伤史,无外伤手术史及输血史,无药物及食物过敏史,按时接种各疫苗。
个人史:
第一胎,足月平产,出生时情况可,出生后母乳喂养,父母亲抚养,生长发育与同龄人无异,平时生活起居规律,家庭条件可,无其他特殊嗜好。
婚育史:
未婚未育。
家族史:
父母亲非近亲结婚,体健,家族成员中无特殊病史及遗传性疾病可询。
体格检查
T:
37.0℃P:
120次/分R:
24次/分Wt:
15Kg
神志清楚,检查合作,发育正常,营养尚可,精神状态可,自动体位。
全身皮肤粘膜无浮肿无黄染,巩膜无黄染,无出血点及皮疹。
全身浅表淋巴结无肿大。
头颅五官形态大小正常无畸形,颜面、眼睑无浮肿,眼球运动自如,双侧瞳孔等大等圆,对光反射灵敏,外耳道及鼻腔无流脓,乳突区无压痛,无鼻翼煽动,唇红,咽部稍充血,双侧扁桃体I度肿大,无脓性分泌物分布。
颈软无抵抗,颈静脉无怒张,气管居中,甲状腺无肿大。
胸部对称无畸形,肋间隙正常,呼吸自如,双侧呼吸运动度对称,语颤双侧对称,双侧叩诊呈清音,双肺呼吸音低,无明显干湿性啰音。
心前区无异常隆起,心尖搏动位于第5肋间隙左锁骨中线内侧,未触及震颤,心界不大,心率120次/分,心音可,律齐,无杂音。
腹平软,无腹壁静脉曲张,未见胃肠型及蠕动波,无压痛、反跳痛及肌紧张,肝脾肋下未触及,移动性浊音阴性,肠鸣音正常。
肛门及外生殖器未查,双肾区无叩痛,脊柱、四肢无畸形,各关节活动正常,双下肢无浮肿。
各生理反射存在,克氏征、布氏征、巴氏征均阴性。
辅助检查:
血常规:
WBC19.9*10/L,N81,L19,HB138G/L。
胸片:
右下肺感染。
入院诊断:
小儿肺炎
住院医师:
2010年10月5日
首次病程录
一、病历特点:
1、幼儿,3.10岁,病程8天。
2、临床特点:
咳嗽
3、既往体健,否认药物过敏史。
4、体格检查:
T37.0℃,P120次/分,R24次/分,Wt15Kg,发育正常,营养尚可,唇红,咽部稍充血,双侧扁桃体I度肿大,双肺呼吸音低,无明显干湿性啰音,心率120次/分,律齐无杂音,腹软,无压痛,四肢活动自如。
5、辅助检查:
血常规:
WBC19.9*10/L,N81,L19,HB138G/L。
胸片:
右下肺感染
二、初步诊断:
小儿肺炎
三、诊断依据:
1、幼儿,3.10岁,咳嗽、8天。
2、既往体健
3、体格检查:
P120次/分,唇红,咽部稍充血,双侧扁桃体I度肿大,双肺呼吸音低无明显干湿性啰音,心率120次/分,律齐无杂音,腹软四肢活动自如。
4、血常规:
WBC19.9*10/L,N81,L19,HB138G/L。
胸片:
右下肺感染
四、拟诊讨论:
患儿8天前无明显诱因下出现咳嗽,夜间为主,无流清涕,无畏寒发热、抽搐、咽痛等不适,无明显气促,在家予以消炎,止咳药口服(具体用药不详)后未见明显好转据病史,体征,及临床资料,患儿病史清楚,诊断明确,无需与其它疾病相鉴别。
五、病例分型:
A型
六、诊疗计划:
1、内科护理常规,二级护理,陪护。
2、积极予以抗感染、抗病毒、止咳化痰及补液等对症支持治疗。
3、完善入院相关检查。
住院医师:
2010年10月5日
病历记录
病
2010-11-2111:
00******查房记录
今请*****副教授查看病人,患儿其母代诉患儿仍有咳嗽、流涕,咳无规律,无痰,无发热畏寒,精神尚可,入睡可,饮食一般。
查体:
T37.0℃,P145次/分,咽不充血,双侧扁桃体无肿大,双肺呼吸音粗,可闻及干湿性啰音。
心率145次/分,律齐,无杂音。
腹部体查无异常。
刘清元副教授查房后指示:
结合临床表现、体征及病史,同意目前诊断,完善入院相关检查,今继续予以抗感染、抗病毒、止咳化痰等对症支持治疗,嘱患者避风寒,续观。
以上均照执行。
住院医师:
2010-11-2210:
30
今早查房,患者其母代诉患儿咳嗽较前好转,喉间有痰,能咳出,无畏寒发热、流涕,精神、饮食、入睡可,大小便正常。
查体:
T36.5℃,P84次/分,唇红,双肺呼吸音粗,可闻及干湿性啰音,腹柔软,无压痛及反跳痛。
接实验室的回报:
血常规大致正常,大小便常规正常。
今治疗同前,继观。
住院医师:
2010-11-2310:
10
今早查房,患者其母诉患儿咳嗽、咯痰明显减轻,无畏寒、发热,无鼻塞、流涕、咽痛等不适,精神、食欲可,入睡好,大小便正常。
查体:
唇红,双肺呼吸音粗,可闻及干湿性啰音。
心率102次/分,律齐,腹软,无压痛,四肢活动自如。
今继续巩固治疗,继观。
住院医师:
2010-11-248:
30
今上午查房,患儿母亲代诉患儿无明显咳嗽、咯痰,无畏寒、发热,精神食欲可,入睡好。
查体:
T37℃P128次/分唇红,双肺呼吸音低,仍可闻及少量湿性啰音。
心率128次/分,律齐,腹部体查无异常。
四肢活动可,今治疗不变,继观。
住院医师:
2010-11-2710:
30
今早查房,患儿母亲代诉患儿无咳嗽、咯痰,无鼻塞、流涕,无畏寒、发热,精神、食欲、睡眠可,大小便正常。
查体:
P110次/分,唇红,双肺呼吸音低,未可闻及明显啰音,心率110次/分,律齐,腹软,无压痛,四肢活动可。
今患儿复查血常规、胸片示正常。
今患儿痊愈予以出院。
医嘱:
避受凉、感冒。
住院医师:
出院记录
姓名
*****性别:
男年龄:
3岁10岁
入院日期
2010年11月20日出院日期2010年11月27日
门诊诊断
1、支气管炎并肺炎2、咽喉炎
入院诊断
1、小儿肺炎
出院诊断
1、小儿肺炎
入院时要
症状及体征
患者因“咳嗽8天”入院。
体格检查:
T37.0℃,P120次/分,R24次/分,Wt15Kg,发育正常,营养尚可,唇红,咽部稍充血,双侧扁桃体I度肿大,双肺呼吸音低,无明显干湿性啰音,心率120次/分,律齐无杂音,腹软,无压痛,四肢活动自如。
主要化验
结果
血常规:
WBC19.9×10^9/L,N0.81,L0.19,HB138g/L。
大小便常规正常。
特殊检查
及重要会诊
胸片(20992):
右下肺感染。
病程与治疗结果(注明手术日期及术式输血量及抢救情况)
完善入院相关检查,积极予以抗感染、抗病毒、止咳化痰及补液等对症支持治疗。
复查血常规、胸片正常。
患者病情痊愈予以今日出院。
合并症
无。
出院时情况(病程与体征)
患儿无咳嗽、咯痰,无鼻塞、流涕,无畏寒、发热,精神、食欲、睡眠可,大小便正常。
查体:
P110次/分,唇红,双肺呼吸音低,未可闻及明显啰音,心率110次/分,律齐,腹软,无压痛,四肢活动可。
出院后用药及建议
避受凉、感冒。
主治医师:
******住院医师:
******
2010年11月27日
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