江苏省气体充装资格许可申请书.docx

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江苏省气体充装资格许可申请书

TSZS007—2003

气体充装资格许可申请书

申请单位：

申请日期：

申请性质：

国家质量监督检验检疫总局制

《气体充装资格许可申请书》

填写说明

1.封面

1.1申请单位:

填写申请单位的全称，并盖单位公章，填写的名称与公章必须一致；

1.2申请日期：

填写申请单位向主管部门（如果存在）或者受理机关提交申请书时的日期。

一般情况下，申请日期与受理机关收到申请的日期，不应当超过1个月，以便保持最新的信息。

1.3申请类别：

首次申请填写“首次”，复查填写“换证”，增项填写“增项”。

2第一页

2.1申请单位基本情况

填写与申请气瓶充装相关的单位基本情况。

2.1.1单位名称：

填写申请单位的全称，必须和封面申请单位的名称完全一致。

2.1.2所在国：

填写申请单位所在地的国家名称。

目前只有境内企业，故可填写为“中国”。

2.1.3所在省：

填写申请机构所在地的省、直辖市、自治区名称，如用北京、黑龙江、内蒙古等表示。

2.1.4所在市（地）：

填写申请单位所在地的市（或者地、州、盟）的名称，直辖市可不再填写。

2.1.5所在区（县）：

填写申请单位所在地的区（县）名称。

2.1.6机构地址：

填写申请单位的详细地址，包括省（自治区、直辖市）、市（地）、区（县）、路（街道、社区、乡、）、号（村）等（本申请书所要求填写的地址均同此）。

2.1.7组织机构代码：

填写单位向组织机构代码管理部门申请取得的代码，该代码作为安全监察机构信息管理追溯的代号，对于一个申请单位来说，必须保证具有其唯一性（本申请书有关组织机构代码的含义及其填写均同此）。

2.1.8法定代表人：

填写申请单位合法的代表人，必须与营业执照一致。

2.1.9邮政编码：

填写与申请单位地址相应的邮政编码。

2.1.10电话：

填写能够与申请单位联系的有效电话。

2.1.11传真：

填写能够与申请单位联系的传真电话。

2.1.12电子邮箱：

填写申请单位有效的电子邮箱。

如果没有，可不填。

2.1.13互联网网址：

填写单位互联网网址。

如果没有，可以不填此栏。

2.1.14经济类型：

按照国家有关规定填写单位的经济类型，如国有、集体、股份、私营、个体、外商独资等。

2.1.15所属行业：

对目前还存在的行业系统或者某行业集团的，可填行业或者集团名称，如铁路、石化、石油、电力等；对已经打乱行业界限的，可以填写申请单位上一层的管理部门，如某某公司等；如果申请单位已经作为一个完全的独立体，则可不填此栏。

2.1.16批准成立机关：

填写首先批准设立的政府部门；如果企业自行设立，除工商外，再没有其他政府部门，如有上一级公司，可写上一级所属的公司，如没有上一级公司等，可以不填写。

2.1.17成立日期：

填写有关部门批准单位成立，使其具有合法地位的时间。

2.1.18开始工作日期：

填写批准申请的工作日期。

首次申请，可不填写。

2.1.19技术负责人：

填写申请单位负责气瓶充装技术的人员姓名，如总工的姓名等。

如法定代表人与技术负责人是同一人，也必须填写。

2.1.20单位总人数：

填写与申请项目相关的所有人员数。

2.1.21持证充装人员数：

填写与申请项目相关的所有持证充装人员数。

2.1.22固定资产：

填写与申请项目相关的办公场地、设备等固定资产的价值。

2.1.23设施安装单位名称：

填写与申请项目相关的设备、管道等的安装单位全称。

2.1.24安装监检单位名称：

填写与申请项目相关的特种设备安装监检单位全称。

2.1.25申请代理单位名称：

填写所委托的代理办理有关许可手续的代理单位，如代理商、社会合法的咨询机构等。

自行直接申请，没有委托代理单位的可不填写。

2.2取得相关认证

2.2.1认证项目：

填写认证的项目。

2.2.1.1工商部门颁发的营业执照或核准通知书；

2.2.1.2土地部门颁发的土地使用证；

2.2.1.3公安消防部门颁发的消防许可证或验收合格证明；

2.2.1.4安全生产监督管理部门颁发的危化品安全生产许可证、经营许可证；溶解乙炔气充装站应有安全生产监督管理部门批准建站的文件；

2.2.1.5质量技术监督部门颁发的组织机构代码证、压力容器使用证、监检或检验报告；

2.2.2认证机构：

填写进行认证的具体单位或者机构。

2.2.3认证日期：

填写取得认证有关证书的日期。

2.2.4认证有效期：

填写认证相关证书的有效期。

3第二页

3.1申请充装气体

3.1.1充装气体品种：

填写永久气体、液化石油气、液化气体、溶解乙炔气。

3.1.2充装气体名称：

填写充装的气体名称，如：

氧气、氮气、氩气等；

3.1.3气体储存能力：

液化气体和液化石油气充装单位填写，其它品种气体可不填写。

3.1.4拥有气瓶或罐车数：

填写气瓶或罐车数量。

3.2申请人声明与签署

表明申请人承诺应当履行的义务。

3.2.1申请机构法定代表人：

申请单位的法人代表，同2.1.8一致的法定代表人签字。

3.2.2职务：

填写法定代表人在单位的具体职位，如董事长、经理等。

3.2.3申请代理人：

填写申请代理单位负责人。

4第三页

4.1单位主管部门意见

目前，有单位主管部门的，由单位主管部门提出意见，一般都填写“同意”。

如果申请单位已经作为一个完全的独立体，没有任何管理部门，则可不填此栏，但申请单位必须在此栏内注明，“本单位不存在主管部门”，并在此栏盖申请单位公章。

4.1.1主管部门负责人：

主管部门法定代表人或者主管负责人签字,无主管部门可不签字。

4.1.2单位（公章）：

单位主管部门的行政公章，不允许用专用章代替。

4.2受理机关意见

表明负责实施核准审查工作的机关是否受理的意见。

结论意见分为“同意受理”（指对申请的项目全部受理）；“不同意受理”（指对申请的项目全部不受理）；“同意受理下列充装项目（指部分受理），并注明具体的项目内容。

对全部不受理或者部分受理的，按照规定，要正式发出不受理通知书，说明不受理的具体原因。

4.2.1负责人：

具体负责承办受理机构的负责人签字，可按照各自的核准程序的有关要求决定。

一般为安全监察机构的负责人或者主管负责人。

4.2.2受理编号：

受理机构自编号。

5第四页

5.1充装单位基本人员情况

填写与申请许可项目相关的持证人员情况。

包括技术负责人和质检部门颁发资格证的充装、安全管理等人员。

5.1.1作业项目：

安全管理、技术负责人（与2.1.19一致）、充装。

5.1.2姓名：

填写持证人员的姓名。

5.1.3身份证号码：

填写身份证号码。

5.1.4职称：

按技术员、助理工程师、工程师、高级工程师等相关职称填写。

5.1.5职务：

填写在充装单位的职务。

5.1.6持证作业类别（方法）：

安全管理、气瓶充装。

5.1.7持证作业级别：

可不填写。

6第五页

6.1充装设备仪器情况

按照申请许可项目有关规定，申请单位应当具备的充装设备仪器，填写的设备仪器和数量应该符合相应标准的规定。

6.1.1液化石油气充装站主要包括：

储罐、残液罐、残液回收装置、充装秤、复检秤、可燃气体报警器、气瓶、罐车、液化气烃泵等。

6.1.2永久气体充装站主要包括：

制气设备、储罐、防错装接头、可燃气体检测报警器、有毒气体瓶内残液或余气的处理设备、充装设备、气瓶、罐车等。

6.1.3溶解乙炔气充装站主要包括：

制气设备、称重衡器、丙酮补加设备、乙炔瓶抽真空设备、气体置换设备、可燃气体报警仪、充装设备、气瓶等。

6.1.4液化气体充装站主要包括：

储罐、称重衡器、有毒及易燃气体监测报警装置、有毒气体瓶内残液或余气的处理设备、充装设备、气瓶等。

6.1.5设备仪器名称：

填写设备仪器的名称。

6.1.6型号：

填写设备仪器说明书上的型号。

6.1.7规格：

填写设备仪器说明书上的规格。

6.1.8数量：

填写同一名称、同一设备仪器能力的设备数。

6.1.9产地：

填写出产设备仪器的单位名称。

6.1.10完好情况：

填写设备仪器的在用情况。

7第六页

7.1备注：

申请单位认为应该申明的事项及市局确认的充装单位标识。

8其他有关事项

8.1申请书份数：

本表至少一式三份，经受理机关正式受理后，受理机关和其下级机关各一份、申请单位一份。

申请单位向受理机关提交申请书时，应该提交一个电子格式的申请书。

8.2申请书印制方式：

申请书可在国家质量监督检验检疫总局及河北特种设备网站上，由申请单位下载使用，自行用A4篇幅的80克复印机纸打印，不再进行统一印制。

8.3填写申报方式：

目前因条件不成熟，不能在网上在线填写申报，也不能利用软件填报建立数据库，只能下载用一般文书格式进行填报。

8.4附有关证明复印件

场地证明；工商执照或核准证明；公安消防部门证明；安全生产监督管理部门文件（溶解乙炔气）；组织机构代码证；压力容器使用证；气瓶使用登记证；安装监检证书（新建）；技术负责人学历、职称及身份证；充装人员操作证及身份证；安全管理人员操作证及身份证。

申请单位基本情况

单位名称

所在国

所在省

所在市（地）

所在区（县）

单位地址

组织机构代码

法定代表人

所在地区代码

邮政编码

电话

传真

电子邮箱

互联网网址

所属行业

经济类型

批准成立机关

成立日期

开始工作日期

技术负责人

单位总人数

持证充装人员数

固定资产（万元）

设施安装单位名称

组织机构代码

单位负责人

安装监检单位名称

组织机构代码

单位负责人

申请代理单位名称

代理单位地址

组织机构代码

单位负责人

邮政编码

联系电话

取得相关认证

认证项目

认证机构

认证日期

认证有效期

申请充装气体

充装气体品种

充装气体名称

气体储存能力

（立方米）

拥有气瓶或罐车数

设备名称

自有数

托管数

申请人声明与签署

在此，我声明愿按中华人民共和国的有关规定，申请相关品种气体充装许可许可，保证充装安全，接受许可后的监督检查。

申请单位法定

代表人：

职务：

日期：

申请代理人：

日期：

单位主管部门意见

主管部门负责人：

单位（公章）日期：

受理机关意见

负责人：

日期：

（专用章）

受理编号：

充装单位基本人员情况

作业项目

姓名

身份证号码

职称

职务

持证作业类别（方法）

持证作业

级别

充装设备仪器情况

序号

设备仪器名称

型号

规格

数量

制造单位名称

完好

情况

1

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5

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31

备注