第三章 分娩期妇女的护理.docx
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第三章分娩期妇女的护理
第三章 分娩期妇女的护理
分娩:
孕满28周后,胎儿及其附属物全部从母体排出的过程。
足月产:
孕满37周而不满42周分娩者。
早产:
孕满28周而不满37周分娩者。
过期产:
孕满42周及以上分娩者。
例题:
妊娠37周至不满42周间分娩者称为
A.早产
B.足月产
C.难产
D.过期产
E.滞产
[答疑编号111030101]
『正确答案』B
第一节 影响分娩的因素
本节考点:
(1)产力
(2)产道
(3)胎儿
(4)精神心理状态
影响分娩的四因素是产力、产道、胎儿及精神心理。
若四因素均正常并能相互适应,胎儿顺利经产道自然娩出,为正常分娩。
例题:
胎儿能否顺利通过产道取决于
A.产力、产道
B.产道及胎儿的大小
C.产力、产道与胎儿,包括胎位、胎儿大小及有无发育异常
D.产力、产道及会阴盆底的情况
E.产力、产道及胎儿大小
[答疑编号111030102]
『正确答案』C
一、产力
将胎儿及其附属物从子宫内逼出的力量,称为产力。
产力包括子宫收缩力、腹肌及膈肌收缩力和肛提肌收缩力。
子宫收缩力为分娩的主要力量,贯穿于整个分娩过程中,使子宫颈口开大,迫使胎儿下降娩出。
腹肌、膈肌和肛提肌在第二产程时起辅助作用。
(一)子宫收缩力:
临产后的正常宫缩具有以下特点:
①节律性:
宫缩具有节律性是临产的重要标志之一。
正常宫缩是子宫体部不随意、有规律的阵发性收缩。
临产后随着产程进展,每次子宫收缩的强度由弱到强(进行期),维持一定时间(极期),随后由强到弱(退行期),直至消失进入间歇期,间歇期子宫肌松弛。
如此反复,直至分娩全部结束。
在全部分娩过程中,子宫收缩的频率逐渐增加,强度逐渐加强,子宫腔内压力逐渐加大。
临产开始时,宫缩持续时间30秒,间歇期约5~6分钟。
随着产程的进展,宫缩持续时间逐渐延长,间歇期逐渐缩短。
当宫口开全后,宫缩持续时间可长达60秒,间歇期可缩短至1~2分钟。
②对称性:
正常宫缩起自两侧子宫角部,向中央集中,左右对称
③极性:
宫缩以子宫底部最强、最持久,向下逐渐减弱。
④缩复作用:
宫缩时子宫体部肌纤维缩短、变宽,间歇时肌纤维放松,但不能恢复到原来的长度而较前略短。
(二)腹肌、膈肌收缩力(腹压):
是第二产程时娩出胎儿的重要辅助力量。
腹压在第三产程还可促使胎盘娩出。
(三)肛提肌收缩力:
有协助胎先露在骨盆腔进行内旋转的作用。
肛提肌收缩有助于胎盘娩出。
例题:
产力不包括
A.子宫收缩力
B.腹肌收缩力
C.膈肌收缩力
D.肛提肌收缩力
E.吸引器助产力
[答疑编号111030103]
『正确答案』E
临产后最主要产力是
A.腹肌收缩力
B.膈肌收缩力
C.产妇向下屏气
D.子宫收缩力
E.提肛肌收缩力
[答疑编号111030104]
『正确答案』D
产妇临产10h,肛查:
宫口已开全,先露为头,棘下4cm。
此时产力组成是
A.子宫收缩力
B.子宫收缩力+腹肌收缩力
C.子宫收缩力+膈肌收缩力
D.子宫收缩力+腹肌收缩力+膈肌收缩力
E.子宫收缩力+腹肌收缩力+膈肌收缩力+肛提肌收缩力
[答疑编号111030105]
『正确答案』E
二、产道
是胎儿娩出的通道,分为骨产道与软产道两部分。
(1)骨产道:
指真骨盆,详见第一章中的有关部分。
骨盆各平面及其径线:
骨盆腔分为3个骨盆平面,每一平面各有其与分娩相关的径线(骨盆各平面及径线内容见第一章女性生殖系统解剖与生理)。
以入口前后径、中骨盆横径及出口横径为重要。
骨盆轴:
为连接骨盆各平面中点的曲线,轴上段向下向后,中段向下,下段向下向前,胎儿沿此轴娩出。
骨盆倾斜度:
骨盆入口与地平面说形成的角度。
一般为60度。
若骨盆倾斜度过大,影响胎头衔接和娩出。
例题:
妇女直立时,骨盆入口平面与地平面所成夹角称骨盆倾斜度,正常值为:
A.50°
B.55°
C.60°
D.65°
E.70°
[答疑编号111030106]
『正确答案』C
(2)软产道:
是由子宫下段、宫颈、阴道及盆底软组织构成的管道。
1)子宫下段的形成
子宫下段由非孕时长约1cm的子宫峡部形成。
子宫峡部于妊娠12周后逐渐扩展成为子宫腔的一部分,至妊娠末期逐渐被拉长形成子宫下段。
临产后规律的宫缩进一步使子宫下段拉长达7~lOcm。
肌壁变薄成为软产道的一部分。
2)宫颈的变化
宫颈管消失:
临产前的宫颈管长为2~3cm,初产妇比经产妇稍长。
临产后由于宫缩的牵拉及宫缩时前羊水囊对子宫颈的压力,宫颈内口先扩张,随后宫颈管道逐渐变短消失展平。
初产妇一般是宫颈管先消失,宫颈口后扩张,经产妇的宫颈管消失与宫颈口扩张同时进行。
宫口扩张:
临产前,初产妇的宫颈外口只能容一指尖,而经产妇则能容纳一指。
临产后由于子宫肌肉的收缩、缩复,以及前羊膜囊对宫颈压迫,协助扩张宫颈口。
胎膜多在宫颈口近开全时自然破裂。
破膜后,胎先露直接对宫颈的压迫,扩张宫颈口的作用更明显。
随着产程的进展,子宫口从指尖宽逐渐扩大直至10cm,使妊娠足月的胎头方能通过。
骨盆底、阴道及会阴的变化:
临产后,胎先露下降直接压迫骨盆底和扩张阴道,黏膜皱襞展平使腔道加宽。
使5cm厚的会阴体变成2~4mm,以利胎儿娩出。
分娩时如保护会阴不当,容易造成裂伤。
例题:
关于软产道的组成,正确的是
A.由子宫体、子宫颈及阴道会阴构成的通道
B.由子宫体、子宫底、子宫颈及阴道构成的通道
C.由子宫下段、宫颈、阴道及骨盆底软组织构成的通道
D.由子宫体、子宫下段、子宫颈及阴道构成的通道
E.由子宫颈、阴道及骨盆软组织构成的通道
[答疑编号111030107]
『正确答案』C
三、胎儿
胎儿大小、胎位及有无胎儿畸形也是决定胎儿能否顺利通过产道的因素。
在分娩过程中,胎儿大小是决定分娩难易的重要因素之一。
胎头是胎体的最大的部分,也是胎儿通过产道最困难的部分。
(1)胎头颅骨:
由顶骨、额骨、颞骨各两块及枕骨一块构成。
颅骨间的缝隙称为颅缝。
位于胎头前方,为两额骨与两顶骨的空隙,称前囟,呈菱形。
位于胎头后方,为两顶骨与枕骨之间的三角形空隙,称后囟。
胎头骨缝和颅囟,有一定可塑性,分娩时颅骨可略微变形或重叠从而缩小头颅体积,有利于分娩。
(2)胎头径线
枕下前囟径:
自前囟中心至枕骨隆突下方的距离,平均9.5cm。
胎头俯屈后以此径通过产道。
双顶径:
为两顶骨隆突间的距离,临床用B超测定此值判断胎儿大小,妊娠足月时平均值约9.3cm。
枕额径:
又称前后径。
为鼻根至枕骨隆突的距离,胎头以此径衔接,妊娠足月时平均值约为11.3cm。
枕颏径:
又称大斜径,为颏骨下方中央至后囟顶部的距离,妊娠足月时平均值约为12.5cm。
(3)胎位:
若为纵产式,胎体容易通过产道。
头位是胎头先通过产道,较臀位易娩出,但需触清矢状缝及前、后囟,以便确定胎位。
矢状缝和囟门是确定胎位的重要标记。
头位时,分娩过程中,可使颅骨重叠,胎头变形,周径变小,有利于胎头娩出。
而臀位时,因胎臀较胎头周径小且软,后出胎头通过产道时,阴道不能充分扩张,胎头娩出时又无变形机会,使胎头娩出困难。
横位时,为横产式,足月活胎不能通过产道,对母儿威胁极大。
(4)胎儿畸形:
胎儿某一部分发育异常,如脑积水、联体儿等,由于胎头或胎体过大,通过产道常发生困难。
例题:
最小的胎头前后径线是:
A.枕下前囟径
B.枕额径
C.枕颏径
D.双顶径
E.双肩径
[答疑编号111030108]
『正确答案』A
四、精神心理因素
在分娩过程中精神心理状态可以明显影响产力,宫口扩张缓慢,胎先露部下降受阻,产程延长,产妇体力消耗过多,同时也促使产妇神经内分泌发生变化,交感神经兴奋,释放儿茶酚胺,血压升高,心率加快,呼吸急促,肺内气体交换不足,导致胎儿缺血缺氧,出现胎儿窘迫。
一般来说,产妇对分娩的安全性有顾虑,并对医护人员有很大的依赖性。
因此,产妇除在产前门诊接受健康宣教外,更应在分娩过程中,使产妇以最佳的精神心理状态顺利度过分娩全过程。
第二节 正常分娩妇女的护理
本节考点:
(1)枕先露的分娩机制
(2)先兆临产
(3)临产诊断
(4)产程分期
(5)产程护理
一、枕先露的分娩机制
分娩机制是指胎儿先露部随着骨盆各平面的不同形态,被动地进行一系列适应性转动,以其最小径线通过产道的全过程,临床上枕左前位置最多见。
1.衔接:
胎头双顶径进入骨盆入口平面,颅骨最低点接近或达到坐骨棘水平,称为衔接。
以枕额径衔接。
经产妇多在分娩后胎头衔接,部分初产妇可在预产期前l~2周内胎头衔接。
2.下降:
胎头沿骨盆轴前进的动作,称为下降。
临床上以观察胎头下降的程度,作为判断产程进展的重要标志。
3.俯屈:
胎头下降过程中,遇到盆底阻力即发生俯屈,使枕额径变为枕下前囟经。
4.内旋转:
胎头为适应骨盆纵轴而旋转,此动作在第一产程末完成。
5.仰伸:
6.复位及外旋转:
7.胎儿娩出:
例题:
枕左前位胎头衔接时的径线是
A.枕下前囟径
B.枕额径
C.双颞径
D.双顶径
E.枕颏径
[答疑编号111030109]
『正确答案』B
枕前位,为使胎头矢状缝与中骨盆和出口前后径一致需要进行哪个动作
A.衔接
B.下降
C.俯屈
D.仰身
E.内旋转
[答疑编号111030110]
『正确答案』E
正常枕先露分娩机制,下述正确的是
A.衔接,俯屈,内旋转,下降,仰伸,复位及外旋转
B.下降,衔接,内旋转,俯屈,仰伸,复位及外旋转
C.衔接,下降,俯屈,内旋转,仰伸,复位及外旋转
D.下降,俯屈,衔接,内旋转,仰伸,复位及外旋转
E.衔接,下降,内旋转,俯屈,仰伸,复位及外旋转
[答疑编号111030111]
『正确答案』C
二、先兆临产
1.子宫不规则收缩:
分娩前1~2周,子宫出现不规律的收缩,常在夜里出现,收缩持续<30秒,间隔10~20分钟,收缩强度不进行性加强,间隔时间不一,孕妇自觉轻微腰酸、下腹轻微酸胀。
2.胎儿下降感:
临产前胎先露下降进入骨盆入口使宫底下降,初产妇感到上腹部较前轻松,食欲好,食量增加,呼吸轻快,尿频。
3.见红:
是分娩的一个比较可靠的征象。
在分娩发动前24~48小时内。
正式临产前1~2天,阴道内流出少量血性黏液或血性白带,称为见红。
因为子宫下段扩张,宫颈管消失,宫颈内口附近的黏膜与该处的宫壁分离,毛细血管破裂出血与宫颈管内的黏液相混排出。
例题:
某孕妇,第1胎,妊娠39周来院检查,医生告之先兆临产,其最可靠的依据应是
A.宫缩强度增加
B.胎儿下降感
C.见红
D.上腹部舒适感
E.尿频
[答疑编号111030112]
『正确答案』C
三、临产的诊断
临产开始的标志是规律且逐渐增强的子宫收缩,持续30秒以上,间歇5~6分钟,同时伴有进行性宫颈管消失、宫口扩张和胎先露下降。
例题:
下述哪项是正式临产的主要表现
A.见红
B.有规律的子宫收缩
C.宫颈变软
D.先露固定
E.下腹隐痛
[答疑编号111030113]
『正确答案』B
四、产程分期
分娩全过程是从开始出现规律性宫缩至胎儿胎盘娩出为止,简称总产程。
1.第一产程(宫颈扩张期)
从开始出现间歇5~6分钟的规律宫缩到宫口开全。
初产妇需ll~12小时;经产妇需6~8小时。
2.第二产程(胎儿娩出期)
从宫口开全到胎儿娩出。
初产妇需l~2小时;经产妇需几分钟至l小时。
3.第三产程(胎盘娩出期)
从胎儿娩出到胎盘娩出。
需5~15分钟不超过30分钟。
例题:
初产妇第二产超过2小时称为
A.第二产程延长
B.第二产程停滞
C.滞产
D.第二产程停止
E.活跃期延长
[答疑编号111030114]
『正确答案』A
第三产程一般不超过
A.10分钟
B.20分钟
C.30分钟
D.40分钟
E.60分钟
[答疑编号111030115]
『正确答案』C
正常经阴道分娩的初产妇,第二产程延长是指超过
A、0.5小时
B、1小时
C、1.5小时
D、2小时
E、2.5小时
[答疑编号111030116]
『正确答案』D
五、产程护理
(一)第一产程妇女的观察和护理
1.临床表现:
(1)规律宫缩:
产程开始时,宫缩持续时间较短(约30秒),间歇期较长(约5~6分钟)。
随着产程进展,持续时间延长(约50~60秒),且强度不断增加,间歇期逐渐缩短(约2~3分钟)。
当宫口近开全时,宫缩持续时间可长达1分钟或以上,间歇期仅为1分钟或稍长。
(2)宫口扩张:
可分为两期:
潜伏期:
从规律宫缩开始至宫口扩张3cm,约需8h,超过16h称潜伏期延长。
活跃期:
宫口扩张3cm至宫口开全,平均需4h,超过8h称活跃期延长。
(3)胎先露下降:
(4)破膜:
多发生在宫口近开全时。
正常羊水清,色淡黄,有时混有少量白色脂肪颗粒(胎脂)。
2.辅助检查
3.护理问题:
4.护理措施
(1)一般护理:
1)待产环境:
应提供安静无刺激性的环境,室内空气新鲜,温湿度适宜。
2)待产妇入院后,医护人员应热情接待,介绍待产室、产房环境及工作人员,护士应加强与待产妇的沟通,消除待产妇紧张、陌生的情绪。
3)监测生命体征:
4)备皮:
一般初产妇常规行外阴备皮。
5)灌肠:
初产妇宫口开大3cm以下,无禁忌证。
目的:
①通过反射作用刺激子宫收缩;②清洁直肠,避免分娩时粪便污
染消毒区;
若有胎膜破裂、阴道异常流血、心肌病、胎儿窘迫、胎头高浮或胎头下降很低压迫直肠达不到目的时,应禁止灌肠
6)活动和休息:
如宫缩不强,未破膜,可在室内适当走动,但有合并症的待产妇应左侧卧位。
7)注意破膜时间:
破膜后应立即卧床,听胎心音,行肛门检查,注意观察有无脐带脱垂征象,记录破膜时间,羊水量及性状。
8)饮食:
鼓励待产妇少量多次进食,吃高热量易消化食物,并注意补充水分,以保证精力和体力充沛。
9)预防尿潴留:
临产后护理人员应每2~4小时提醒待产妇排尿一次,以防止膀胱过胀影响胎先露下降及子宫收缩,延长产程。
10)生活护理:
破膜的待产妇,应由护士擦洗外阴3次/天,保持外阴清洁。
(2)产程护理
严密观察产程进展,以及待产妇、胎儿对临产的反应,及时发现问题并进行处理。
1)产程图:
产程图以临产时间(h)为横坐标,以宫颈扩张度(cm)为纵坐标在左侧,胎头下降程度在右侧,划出宫颈扩张和胎头下降的曲线。
2)勤听胎心音:
可用胎心听诊器或胎儿监护仪。
胎心监护仪不仅可描记胎心曲线,还可观察胎心率的变异及其与宫缩、胎动之间的关系,从而判断胎儿在宫内状态。
正常胎心率为120~160次/分。
3)观察子宫收缩。
4)肛门检查:
应在宫缩时进行。
肛门检查主要了解子宫颈软硬程度、厚薄、宫口扩张程度,此外,还可了解胎膜是否破裂、骨盆腔大小、胎儿先露部及先露部下降的程度。
若有异常阴道流血或怀疑有前置胎盘者,应禁止肛查,以免诱发出血。
5)阴道检查:
应在严密消毒外阴后进行,检查者戴无菌手套。
阴道检查能直接摸清胎头,触清矢状缝及囟门确定胎位、宫口扩张程度。
初产妇宫口开全至10cm,经产妇宫口开大3~4cm且宫缩好,可护送产房准备接生。
例题:
肛门检查不能了解
A.胎儿成熟情况
B.宫口扩张情况
C.先露高低
D.骨盆腔情况
E.有无破膜
[答疑编号111030117]
『正确答案』D
潜伏期延长是指潜伏期超过( )小时
A.16
B.14
C.12
D.10
E.8
[答疑编号111030118]
『正确答案』A
(二)第二产程妇女的观察和护理
1.临床表现:
第二产程宫缩持续时间长,间歇时间短,产力最强。
宫口开全后,若仍未破膜,常影响胎头下降,应行人工破膜。
破膜后,宫缩可暂时停止,待产妇略感舒适。
随后宫缩重现且较前增强,每次持续1分钟或以上,间歇期仅1~2分钟,待产妇有排便感。
随着产程进展,会阴逐渐膨隆和变薄,肛门松弛。
胎头于宫缩时暴露于阴道口,当宫缩间歇时又缩回阴道内,称为胎头拨露。
随着产程进一步发展,在宫缩间歇时,胎头也不再回缩,此时胎头双顶径已越过骨盆出口,称为胎头着冠。
此后会阴极度扩张,产程继续进展,娩出胎头,接着胎头复位、外旋转、前肩、后肩、躯体相继娩出,并伴随后羊水涌出。
经产妇的第二产程较短,上述临床表现不宜截然分开,有时仅需几次宫缩,即可完成胎儿娩出。
因此要密切观察产程进展,以免发生意外。
2.辅助检查:
用胎儿监护仪监测胎心率,以及胎心率与宫缩的变化关系。
若条件允许,可持续监护,以便及时发现异常,及时处理。
3.护理措施
(1)产房准备:
一般要求产房的设施大致和手术室相似,必须符合无菌的原则,并备有母婴的抢救设备和药品,要求以上物品齐全功能完好,并且要有经过新生儿窒息复苏培训的医护人员在场。
(2)指导待产妇正确使用腹压:
第二产程虽然时间短,但发生异常情况的可能性相对较多。
应严密观察待产妇的一般情况,测血压,听胎心音。
指导待产妇在宫缩时屏气用力,增加腹压,将胎儿娩出,是第二产程的首要护理目标。
待产妇一般采取半坐卧位,双腿屈曲,双脚置于脚蹬上,待产妇双手握住产床边把手。
在宫缩间歇时,待产妇应尽量放松,安静休息。
(3)胎儿监护:
第二产程中,宫缩频而强,影响胎盘血循环,易造成胎儿宫内缺氧,应每5~6分钟听胎心音一次,有条件时可使用胎心监护仪。
(4)消毒外阴:
先用温水洗去外阴部的血迹、黏液,然后用无菌钳夹取消毒纱布球或海绵块放入无菌圆碗内,用10%消毒肥皂水或络合碘浸泡后,进行两遍外阴消毒。
(5)接生准备:
备好新生儿睡篮,打开热辐射开放暖箱,开启产包,备好无菌生理盐水,新生儿吸痰器,如为初产妇应准备会阴侧切包及局麻药品。
(6)胎头娩出:
会阴过紧或胎头过大,估计分娩时会阴撕裂不可避免者,或母儿有病理情况急需结束分娩者,应行会阴切开术。
(7)脐带处理:
用无菌纱布擦净脐根周围后,在距脐根O.5~1.Ocm处用气门芯或脐带夹结扎脐带,或用粗丝线分别在距脐根0.5cm、1.Ocm处结扎两遍,。
注意用力适当,必须扎紧,以防脐带出血。
于线上O.5cm处剪断脐带,挤净断面上的脐血,由20%高锰酸钾或2.5%碘酒及75%乙醇消毒脐带断面,注意高锰酸钾不可触及新生儿皮肤,以免皮肤烧伤。
以脐纱包好,脐带卷固定。
例题:
胎头着冠指
A.阴道口见到胎头
B.双顶径到骨盆出口
C.宫缩时胎头露出阴道口
D.宫缩间歇胎头不回缩
E.胎头已出阴道口
[答疑编号111030119]
『正确答案』D
初产妇宫内孕40周,宫口开全1小时仍无进展,胎心率150次/分钟,宫缩50秒/2~3分钟,产妇不断屏气用力。
应立即采取的措施是
A.吸氧
B.行剖宫产
C.阴道检查
D.静推地西泮
E.静滴缩宫素
[答疑编号111030120]
『正确答案』C
正常分娩时,保护会阴的时间是:
A.初产妇胎先露拨露使会阴后联合皮肤紧张时
B.初产妇胎先露着冠时
C.初产妇宫口开全
D.经产妇宫口开4~5cm,宫缩规律有力时
E.初产妇宫口开4~5cm,宫缩规律有力时
[答疑编号111030121]
『正确答案』A
(三)第三产程妇女的观察和护理
1.临床表现
(1)胎盘剥离:
胎儿娩出后,产妇顿感轻松,子宫底降至平脐,宫缩暂停几分钟后又重出现。
因胎儿娩出后子宫腔容积突然明显缩小,胎盘与子宫壁发生错位而剥离排出。
胎盘剥离的临床征象:
子宫底上升,子宫收缩呈球形;阴道少量流血;阴道口外露的脐带自行下降延伸;用手在耻骨联合上方按压子宫下段时,子宫体上升而外露的脐带不回缩。
(2)胎儿娩出后,子宫底降至平脐,宫缩暂停,几分钟后又重新出现。
2.护理措施:
(1)协助胎盘娩出:
当确定胎盘完整剥离时,应在宫缩时用左手握住宫底轻压子宫,产妇稍向下用力,同时右手轻轻牵拉脐带,协助胎盘娩出。
助产士切忌在胎盘尚未完全剥离之前,用手按揉、下压宫底或牵拉脐带,以免引起胎盘部分剥离而出血或拉断脐带,甚至造成子宫内翻。
胎盘娩出后,按摩子宫刺激其收缩以减少出血。
(2)检查胎盘胎膜:
将胎盘铺平,仔细检查胎盘、胎膜是否完整,注意有无胎盘小叶缺损,血管有无断裂,及时发现副胎盘。
若发现有残留胎盘和胎膜时,应产后刮宫。
(3)检查软产道:
胎盘娩出后应仔细检查会阴、小阴唇内侧、尿道口周围、阴道及宫颈有无裂开。
如有裂伤。
应立即缝合。
缝合前应用无菌生理盐水冲洗伤口,预防伤口感染。
(4)预防产后出血:
胎儿娩出后,遵医嘱注射缩宫素。
(5)新生儿即时护理:
新生儿娩出后,采用阿普加评分法(Apgar)判断新生儿有无窒息或窒息的程度。
以出生后分钟时的心率、呼吸、肌张力、喉反射及皮肤颜色五项体征为依据,每项O~2分,满分10分。
8~10分为正常新生儿;4~7分为轻度窒息,需积极处理,如吸氧、插
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