伤寒杂病论义疏第十六卷繁体版.docx
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伤寒杂病论义疏第十六卷繁体版
伤寒杂病论义疏卷十六
xxxx昆湘述義
xxxx瑞瀜xx邁疏釋
受業xx振群敬錄
xxxx校字
xxxxxx同校
xxxxxxxx同校
xxxx文斗xx雲崧同校
辨发汗吐下后病脉证并治
师曰:
病人脉微而涩者,此为医所病也。
大发其汗,又数大下之,其人亡血,病当恶寒,后乃发热无休止时,夏月盛热,欲著覆衣;冬月盛寒,欲裸其身。
所以然者,阳微则恶寒,阴弱则发热。
此医发其汗,使阳气微,又大下之,令阴气弱,五月之时,阳气在表,胃中虚冷,以阳气内微,不能胜冷,故欲著覆衣;十一月之时,阳气在里,胃中烦热,以阴气内弱,不能胜热,故欲裸其身。
又阴脉迟涩,故知亡血也。
重集辨发汗吐下后脉证并治者,使学者于病转坏之中,析邪缘体异之义,单提错综,以求诊道一贯之旨。
兹示坏病之例,乃以亡血为首者,明气分之病易治,血分之病难瘳。
凡初由外感,转辗误治,以成内伤者,莫不皆病责血分。
诊道失传,象势不辨,医家虽熟读气血为病之文,实不悟气血在脉之异。
俗所谓伤风不醒便成劳者,大抵皆不辨气血,误治以转坏也。
本条即由伤寒病后,转内伤血痹寒热之证,留连岁月,缠绵不愈。
病人于夏月阴升井寒之候,则阴浮阳陷而恶寒。
于冬月阳升井暖之时,则阴陷阳浮而发热。
病者苦喜之情,反乎常人之好,此之所谓内损。
学者于此反复,当知转坏由于误治之逆,病异由于体秉之偏,而病机进退消长之变,莫不与令气之阴阳升降天人交感。
故凡朔望盈虚之义,节候转变之差,皆于审度病机相关最切。
世欲废夏时以乱天地之政令者,何心哉。
寸口脉浮紧(通行本误作大)而(通行本在浮字下)医反下之,此为大逆。
浮则无血,紧(通行本误作大)则为寒,寒气相搏,则为肠鸣。
医乃不知,而反饮冷水,令汗不(通行本误作大)出,水得寒气,冷必相搏,其人则饐[juzhuo校注:
原字不知]。
凡坏病缠绵难愈,致损于因循不觉之中者,皆邪伏血分,病在经络。
若邪在肠胃之间者,则误治即病势暴迫,变证蜂起,本条所举之治例是也。
脉浮紧为客邪在表,误下则荣卫内陷,此为大逆。
寒气相搏,即客寒内与本体阳气胜拒之意。
既下而复与冷水,一逆再逆者,知亡血之变,必阴弱发热。
口渴证象多热,始令医工再误。
饮冷水而转饐者,明饐证由冷气内逼,浮热上冲(亦有外冷逼内热上冲者,又是一例),与哕逆皆为寒热二气相搏之变。
冷必相搏者,谓冷与热搏[juzhuo校注:
原作捕]也(若纯寒之证,则变哕饐者少)。
由此知误治转坏,半由阴虚化热,故示例以亡血为重。
若体秉中寒之人,则变证既少,且证象易辨,亦难召庸工凶凶之误,又可知矣。
太阳病三日,已发汗,若吐,若下,若温针,仍不解者,此为坏病,桂枝不中与之也。
观其脉证,知犯何逆,随证治之。
此示病变半由误治之逆,内伤多始外感之证,故太阳为六经之门户,而汗、吐、下、温针诸逆,乃病机转坏之根源也。
本条发汗、吐、下、温针,皆指医误。
凡由误治而病机转变者,谓之坏病。
由自汗、吐、下而病机变化者,谓之变证。
坏病者,谓病已异于六气初感正病之常,与证治之顺逆难易无关。
随脉证之变而调理之,谓之救逆。
曰“知犯何逆,随证治之”者,明救逆本无定法,但调和血气之偏,复其生化之常云尔。
脉浮数者,法当汗出而愈。
若下之,身重心悸者,不可发汗,当自汗出乃解。
所以然者,尺中脉微,此里虚,须表里实,津液和,便自汗出愈。
此示病机转坏,虽由治逆,亦缘府藏气血各有偏盛偏衰之异,所谓病由体变者是也。
如同一脉浮数在表,其误下之变不一。
若下之令身重心悸者,必由体秉心脾偏虚,气微血弱,脉象则尺微可验,故曰:
所以然者,此里虚也。
里虚而表仍未解,不可汗,复不可不汗,庸工必至此束手。
曰:
“当自汗出乃解”者,非不治可以自解,亦非不药可以自汗,须表里实,津液和,便自汗出愈。
即示使其自汗得解之法,举实其表里,和其津液之治,乃又不著方治之例者,明相体救逆之用,非通乎平辨制方之义,即广之万卷,而其例莫穷。
世欲执禁方以应病机之变者,吾有以知其难矣。
凡病若发汗,若吐,若下,若亡血,无津液,阴阳自和者,必自愈。
上示实表里,和津液,为救逆制方之法,恐陈义广泛,读者尚难洞解,故更约示以阴阳自和之喻,使学者有审度用思之处。
水火亦阴阳,气血亦阴阳也,泛沦则无归,彰物则可验。
和阴阳,即适其寒温,调其气血之义。
欲别阴阳,必明脉变,升降出入,象势尽之,经曰:
约方者,犹约囊也。
囊满而弗约,则输泄;方成而弗约,则神与弗俱。
又曰:
未满而知约之,以为工,不可以为天下师。
由此知一贯之宗,本于积义,若执一而自以为一贯者,其去道也远矣。
大下之后,复发汗,小便不利者,亡津液故也。
勿治之,得小便利,必自愈。
此示汗下亡津,小便不利之治。
曰勿治之,即禁用渗利之辞,非不治可令小便自利而转愈也。
救津液之亡,虽无成法,但金为生水之源,肾为主水之藏,肺气下通于肾,为水道通调之本,则活法无定之中,当亦有求源揣本之道,非可引妄治时愈,竟以为医者意造,本无法也。
下之后,复发汗,必振寒,脉微细。
所以然者,以内外俱虚故也。
下后复汗,必致阴阳两伤。
振寒,脉微细,乃内外俱虚之象。
微者气衰,细者血弱,以素秉气血皆虚,故令汗下致此变尔,若阳盛之秉,即汗下之后,亦不至成此病变,学者自可隅反。
本发汗而复下之,此为逆也。
若先发汗,治不为逆。
本先下之,而反汗之,为逆。
若先下之,治不为逆。
此补示所谓汗下致误,皆由用失先后之度,若本当汗、当下之证,汗下而病变者,不得谓之治逆。
且病机吉凶之占,亦有待汗下后而始显著者,如下后脉弦则生,脉涩则死之类。
但论治权变之中,仍有定轨,庸工妄治之过,又不得援引以自解也。
太阳病,先下而不愈,因复发汗,以此表里俱虚,其人因致冒。
冒家汗出自愈,所以然者,汗出表和故也。
得表和,然后复下之。
此示病机转变,本属阳盛之秉,太阳病当发热恶寒,虽非传经病,必见热证,医竟下之,表未解而下之太早,故令未愈。
因复发汗,表虽因汗而解,治失先后之法,虽阳盛之人,未免令一时表里俱虚,故令冒,冒者神不清之状。
既下之,谅里热已去,而表未和,汗自出,则表知已和,而冒自愈。
倘邪气变化,阳气过盛之人,而里尚未和,仍可下之,但既下之后,复里未和,当不能大下,宜用调胃承气少少与服之法,本条在明病由体变,有表未解可致冒。
大热薰蒸,亦可致冒;表里俱虚,复可致冒。
病有轻重,冒亦有轻重,轻者神昏而已,重则不省人事。
治之或补或汗或下,法当随证消息,于以知救逆之治,更无成法可执者已。
得病六七日,脉迟浮弱,恶风寒,手足温,医二三下之,不能食而胁下满痛,面目及身黄,颈项强,小便难者,与柴胡汤,后必下重。
本渴饮水而呕者,柴胡不中与也。
食谷者哕。
此示太阳病误下后,有转不能食,胁下满痛,面目黄,颈项强,小便难之坏证者,病因为脾气虚寒,若误以胁满痛属少阳,但取一证,竟与小柴胡法者,必令中气陷而虚努下重。
所以然者,病由体变,脾阳素弱故也。
下更举渴欲饮水而呕,为中有水气,亦非小柴胡证。
水寒相搏,食谷必哕,故辨证亦自可验。
小柴胡法号为和解之剂,尚有误服转坏之逆,他方则更难尝试,可类推矣。
临病之宜戒慎,有如此者。
太阳病二三日,不能卧,但欲起,心下必结,脉微弱者,此本有寒分也。
反下之,若利止,必作结胸;未止者,此作协热利也。
此示胸中寒结之证,肺胃客气上逆,必不能卧而但欲起,与结胸邪实在膈之卧不能起者,病情迥殊。
同一本有寒分,而误下后复有转结胸(此指水寒结胸,法当温化)、协热利之异者,体秉有上盛下盛之偏故也。
太阳病,其脉促(一作纵),下之不结胸者,此为欲解也。
脉浮者,下之必结胸;脉紧者,下之必咽痛;脉弦者,下之必两胁拘急;脉细数者,下之头痛未止;脉沉紧者,下之必欲呕;脉沉滑者,下之协热利;脉浮滑者,下之必下血(按本条通行本作太阳病下之其脉促,自脉浮者以下,“下之”二字皆阙)。
此示审察病变,当以平脉为主,文句已详疏释,不复繁衍。
太阳少阳并病,而反下之,成结胸,心下硬,下利不止,水浆不下,其人心烦。
此示凡坏证上热下寒之变,以太阳少阳并病为多,胆气热而肠寒故也。
脉浮而紧,而复下之,紧反入里,则作痞,按之自濡,但气痞耳。
此示由误下转寒凝气痞之证,由其人素秉气寒,客邪内陷故也。
伤寒,吐下发汗后,虚烦,脉甚微,八九日,心下痞硬,胁下痛,气上冲咽喉,眩冒,经脉动惕者,久而成痿。
此示汗吐下后,经虚络郁之变,亦体秉心肝两藏偏虚故也。
阳明病,能食,下之不解者,其人不能食,若攻其热必哕。
所以然者,胃中虚冷故也。
以其人本虚,攻其热必哕。
此示凡邪实当攻之证,未有不邪退正亦旋复之理。
假阳明病以演释其义,若下之不解,其人不能食者,此医工误攻之过也。
虚热误攻,必伤胃气,而证转哕逆。
病深声哕之变,多由误攻其热而来。
世有恣[juzhuo校注:
原作滋]用清凉,全不审胃气强弱,能食不能食之病情,竟有千虚易补,一热难除之论。
不解里虚不复,热终不除,执方杀人之弊,可长叹也(如十枣汤主治,后云靡粥自养,知攻之而不能食者,亦医之过也)。
阳明病,脉迟,食难用饱,饱则发烦头眩,必小便难,此欲作谷疸,虽下之,腹满如故。
所以然者,脉迟故也。
阳明脉迟,由体秉脂盛而卫气行迟。
食难用饱,饱则微烦,已见消化失力之象。
医但取腹满一证,辄与妄攻,必下后腹满如故,转不能食。
凡用下必当审察胃气强弱,下本除满,若屡下而满不减者,便不可更下(亦有热结牢固之证,不在此例)。
世有阴结液枯之证,虽大下而便终不通,竟至迁延以死者。
由不悟腐秽之去,必藉中气转运之力,故连举两例,以示中府消息之变,临病之工,宜熟玩焉。
夫病阳多者热,下之则硬;汗多,极[juzhuo校注:
似应作及]发其汗,亦硬。
此再示汗下皆可亡阴之例。
多阳者热,虽阳亢不在胃府,但进泻剂,则与热相消,必初服一二利后,转而便硬。
所以然者,苦寒反生热化,阴液以下而伤,则强阳愈亢。
世有热中之体,以大黄为常服之品,久之则相习成性,不泻则便秘不通,肠胃内伤,积以成病,损真气于不知不觉之中,读此可知戒也。
又有汗多及发其汗亦硬者,指胃府阳盛之体,汗之则津液外越,而胃中干,因令大便硬,此惟阳明病有之,杂病中为少见也。
太阳病,寸缓关浮尺弱,其人发热汗出,复恶寒,不呕,但心下痞者,此以医下之也。
此示外感之脉,必寸口三部同等,若分部其象各异者,必转坏病,由医工治逆使然。
亦有藏气偏盛,而一部独陷者,当随证消息治之。
太阴之为病,腹满而吐,食不下,自利益甚,时腹自痛,若下之,必胸下结硬。
此示误下转坏之变,以太阴为最甚。
脾主中府,经为至阴故也。
伤寒,大吐、大下之,极虚复极汗者,其人外气怫郁,复与之水,以发其汗,因得哕。
所以然者,胃中寒冷故也。
此指中虚复感,外气怫郁。
外气即卫气,复与热水饮灌,以发其汗,胃中自冷,得外热内逼,令寒气上逆为哕,与上饮冷水,通胃中虚热上冲成饐者,病情适反,其为寒热相激则一也。
吐利发汗后,脉平,小烦者,以新虚,不胜谷气故也。
此示新虚胃弱,不胜谷气之虚烦,但宜损谷。
以节消化之力,不可凉泻,转伤中府。
以脉平和,故知中无热也。
太阳病,医反发汗,遂发热恶寒,因复下之,心下痞,表里俱虚,阴阳气并竭。
无阳则阴独,复加烧针,因胸烦,面色青黄,肤瞤者难治。
今色微黄,手足温者,易愈。
此示络虚经陷之证,即府气虚而心气内陷者是也。
同一汗下,而转坏之机各异,莫不悉缘体异使然。
旧释论文,每以[juzhuo校注:
原作似]六经传变,病有定程,百家分疏,各执一是,于伤寒传经之义,既未究明,于邪由体变之旨,更未悟入,而本论作者之意,益名存而实亡矣。
太阳病,得之八九日,如疟状,发热恶寒,热多寒少,其人不呕,清便欲自可,一日二三度发,脉微缓者,为欲愈也。
脉微而恶寒者,此阴阳俱虚,不可更发汗,更下,更吐也。
面色反有热色者,未欲解也,以其人不能小汗出,身必痒,属桂枝麻黄各半汤。
此示同一太阳如疟之证,复有虚实寒热不同,病由体异故也。
若治不得法,则邪气留连,而内伤寒热之变,自此起矣。
服桂枝汤,或下之,仍头项强痛,翕翕然发热,无汗,心下满微痛,小便不利者,属桂枝去桂加茯苓白术汤。
此示脾气素虚,中虚搏饮之秉,致下后转心下满痛之变。
恐成太阴中满,若表证已轻,便当以治里为急,有桂枝去桂加茯苓白术之法。
去桂而仍以桂枝名汤者,示表证仍在之意,表在而但治其里者,此平辨制方权轻重之微旨也。
太阳病,先发汗不解,而下之,脉浮者不愈。
浮为在外,而反下之,故令不愈。
今脉浮,故在外,当须解外则愈,宜桂枝汤。
此示虽下而病机仍为表。
脉象仍浮,邪未内陷,即曾下不成坏证,法当仍用桂枝法,解外则愈。
误治而病不转逆者,以其人里气盛,亦病由体异故也。
下之后,复发汗,昼日烦躁不得眠,夜而安静,不呕不渴,无表证,脉沉微,身无大热者,属干姜附子汤。
此示下后复汗,阴阳两伤,若昼躁而夜静者,为阳虚不能内交之证,必切其脉沉微,身无大热,始得决为阳浮,温其里则阳根下固,而浮阳亦内秘矣。
若脉不沉微者,不属干姜附子汤也。
伤寒,若吐、若下后,心下逆满,气上冲胸,起则头眩,发汗则动经,身为振振摇者,属茯苓桂枝白术甘草汤。
此中虚搏饮,吐下发汗后,冲气上逆之证。
病因由饮结气浮,故主治在温中化饮,不用纳肾之法。
发汗,若下之后,病仍不解,烦躁者,属茯苓四逆汤。
此示汗下后烦躁,病仍不解,多为阳亡水寒上犯之候,所重在病仍不解,即指发热恶寒仍在,法当以救里为急,亦须脉沉微者,乃属茯苓四逆汤也。
发汗吐下后,虚烦不得眠,若剧者,必反复颠倒,心中懊憹,属栀子干姜汤。
若少气者,栀子甘草豉汤;若呕者,栀子生姜豉汤(栀子干姜汤,通行本作栀子豉汤)。
发汗,若下之而烦热,胸中窒者,属栀子豉汤证。
凡栀豉诸证,皆为中府阳盛,汗下后胃中糟粕已空,余热留于膈上之变。
身热为胃阳外泄,故主治以栀子干姜汤为首,清心热,敛胃阳之妙剂也。
若胸中窒痛者,则干姜不可用,且其证必身热亦微,以阳内迸则不更外泄。
假令身壮热者,表里俱热,便非栀子豉汤证,又当于白虎、承气间消息求之矣。
太阳病,过经十余日,心下温温欲吐,而胸中痛,大便反溏,腹微满,郁郁微烦,先此时极吐下者,与凋胃承气汤。
若不尔者,不可与。
但欲呕,胸中痛,微溏者,此非柴胡汤证。
以呕故知极吐下也。
此示胃阳内郁之变。
见心下温温而胸中痛,腹满郁烦,虽大便反溏,知腐秽不去,当治以调胃承气,通因通用法也。
证因虽同,复有虚实之变。
若胸中痛,微溏欲呕之证,虚宜理中,实宜调胃,但决非柴胡汤证。
何以故,以胸中不属少阳,与胸胁之部不同,且证因在胃,不关胆气故也。
太阳病,重发汗而复下之,不大便五六日,舌上燥而渴,日哺所小有潮热(一云,日晡所发心胸大烦),从心下至小腹硬满而痛,不可近者,属大陷胸汤。
此示府热与水结并盛之变。
盖阳明独实,而太阳少阳俱虚,故令汗下后成此坏病。
伤寒五六日,已发汗而复下之,胸胁满微结,小便不利,渴而不呕,但头汗出,往来寒热,心烦者,此为未解也,属柴胡桂枝干姜汤。
此示汗下后气寒液结,为胸胁满而微结之证,与上例有一寒一热之异,亦病由体变故也。
伤寒发汗,若吐,若下,解后,心中痞硬,噫气未除者,属旋覆代赭汤。
此示汗吐下后,心阳阻膈,肺胃逆冲之变。
肝气实而心气虚,胃气逆,肺气陷之变证也。
脉当来促去衰,乃属旋覆代赭汤证。
伤寒,大下之,复发汗,心下痞,恶寒者,表未解也。
不可攻痞,当先解表,表解乃攻痞。
解表宜桂枝汤,用前方;攻痞宜大黄黄连泻心汤。
此示攻里解表,法有先后之例。
若寒中之变,则当以救里为急,且有温中和外并行之治。
所以然者,以攻里必表气内陷,救里则里气外升,此寒热异治之辨也。
伤寒,若吐下后,七八日不解,热结在里,表里俱热,时时恶风,大渴,舌上干燥而烦,欲饮水数升者,属白虎加人参汤。
此示热结在里,有表虚恶风之证,治当以白虎法,清内热而肌腠之气自通,必津津汗出而解。
所以知证在里而非表者,必脉浮滑不浮紧故也。
伤寒,若吐若下后不解,不大便五六日,上至十余日,日哺所发潮热,不恶寒,独语如见鬼状。
若剧者,发则不识人,循衣摸床,惕而不安(一云,顺衣妄撮,怵惕不安),微喘直视,脉弦者生,涩者死。
微者,但发热谵语者,属大承气汤。
此示平脉象顺逆,定证治吉凶之例,所谓平脉辨证者是也。
三阳合病,腹满身重,难以转侧,口不仁,面垢(又作枯,一云向经),谵语遗尿,发汗则谵语,下之则额上生汗,手足逆冷,若自汗出者,属白虎汤。
此示以自汗出,决邪已过经,议用白虎凉肌之法,又辨证以定治之例也(于病象繁杂之中,必明病机主要之证,乃得据以定治)。
阳明病,脉浮而大(通行本误作紧),咽燥口苦,腹满而喘,发热汗出,不恶寒,反恶热,身重。
若发汗则躁,心愦愦而反谵语;若加温针,必怵惕烦躁不得眠;若下之,则胃中空虚,客气动膈,心中懊憹。
舌上苔者,属栀子豉汤。
此示以舌上苔,辨热浮胸膈,议用栀豉清上之法,据舌苔以辨证之例也。
阳明病,下之,心中懊憹而烦,胃中有燥屎者,可攻。
腹微满,初头硬,后必溏,不可攻之。
若有燥屎者,宜大承气汤。
此示心中懊憹,病因有在上在中之异,在上焦为心包郁热,在中焦属胃浊上乘,一主栀豉清上,一主承气通府。
决上中二焦之治,以有无燥屎辨之。
有燥屎必大便闭,而绕脐痛满不减,但热而不实者,则腹微满,必初头硬,后必溏。
此审察大便以定治之例也。
太阳病,若吐,若下,若发汗后,微烦,小便数,大便因硬者,与小承气汤和之愈。
此示据小便数,料度大便因硬,与前条同属审察二便,辨证定治之例。
大汗,若大下而厥冷者,属四逆汤。
此示大汗下后,证见厥冷,皆属阳气外亡,治属四逆急温之例。
太阳病,下之后,其气上冲者,可与桂枝汤。
若不上冲者,不得与之。
桂枝汤为达营降冲之法,芍药为敛营气外泄之剂。
太阳病,下之后,脉促胸满者,属桂枝去芍药汤。
脉促胸满,为脉气升而不遂,治当助营气之升展,故用桂枝法达营,宜去芍药之降敛也。
若微寒者,属xx去芍药加附子汤。
若微恶寒,见于下后,为肾阳之衰。
故加附子。
以承上胸满脉促之证,故主桂枝法去芍药也。
太阳病桂枝证,医反下之,利遂不止,脉促者,表未解也。
喘而汗出者,属葛根黄芩黄连汤。
同一太阳误下,独转利下不止,脉促喘而汗出者,因素秉上盛下虚,心移热于肺与大肠故也。
证属热化,故主苦寒清热,葛根升津,则喘定肠坚,而利当自止,此火郁下利者是也。
太阳病,下之,微喘者,表未解故也,属桂枝加厚朴杏子汤。
此因本属阳明病,因下之大早,令胃气上逆而微喘,脉当寸口浮促,关上濡,仍为有余之变。
余邪留于上焦,故主桂枝解外,佐厚朴、杏仁降气利肺之品。
若大下伤中气之喘,非朴、杏所宜与也。
伤寒,不大便六七日,头痛有热者,与承气汤;其小便清者(一云大便青),知不在里,仍在表也,当须发汗,若头痛者必衄,宜桂枝汤。
此示头痛有热,有里实令表气不通之证,与承气通府治里,则表亦和,犹炉火下闭,而浮焰上冲者是也。
知小便清之治不在里,则里有热者,必小便赤,可类推矣。
伤寒五六日,大下之后,身热不去,心中结痛者,未欲解也,属栀子豉汤证,此示下后身热不去,为胃阳外泄之证,栀子豉法,清血中气热之剂也。
伤寒,下后,心烦腹满,卧起不安者,属栀子厚朴汤。
下后糟粕己空,仍见心烦腹满,卧起不安者,皆郁热留于上焦,腹气不运之证,故主栀豉法,加厚朴以降气结,与枳实栀子汤之用,微有不同。
盖枳、朴味皆苦辛,同入肺胃,并泻气分,但枳实之用,偏于荡实而走中焦,厚朴则力偏泻且走上焦,故喘家宜朴、杏并用,而中满者当枳实合剂,不宜朴也。
伤寒,医以丸药大下之,身热不去,微烦者,属栀子干姜汤。
大下后,胃阳外泄,身热不去,微烦之证,用栀子干姜汤,苦辛合化,可以清浮热而敛胃阳。
昔贤所谓甘温除大热之法,惟脾胃虚热之证,有土温火敛之义,非他经皆可泛用也。
伤寒,医下之,续得下利清谷不止,身疼痛者,急当救里;后身疼痛,清便自调者,急当救表。
救里宜四逆汤,救表宜桂枝汤。
此示救里解表后先之序,凡寒中之变宜然。
但表里脉证,仍各有轻重之辨,非概以里为急而表邪可缓,故对举救里救表,各有宜急之义,所谓权轻重者是也。
太阳病,过经十余日,反二三下之,后四五日,柴胡证仍在者,先与小柴胡。
呕不止,心下急(一云呕止小安),郁郁微烦者,为未解也,可与大柴胡汤,下之则愈。
先与小柴胡法不解,后继以大柴胡法,亦攻邪毋过,轻重渐进之义,非试药以冀其幸中也。
伤寒十三日不解,胸胁满而呕,日哺所发潮热,已而微利,此本柴胡证,下之不得利,今反利者,知医以丸药下之,此非其治也。
潮热者实也,先服小柴胡汤以解外,后以柴胡加芒硝汤主之。
古无市药,通治习用之方,家家必备,医工皆自合药。
秦汉时下剂,多取巴豆为丸,但能泻实,不能荡热,故本论屡示丸药下后,结热不去之变。
本柴胡证,当寒热往来,丸药下令亡阴,转日晡潮热,但热不寒之象,先服小柴胡解外,继以柴胡加芒硝法者,亦先和外后治里之意。
芒硝泻热而不攻实,所以荡丸药下后之留热也。
伤寒十三日,过经谵语者,以有热也,当以汤下之,若小便利者大便当硬,而反下利脉调和者,知医以丸药下之,非其治也。
若自下利者,脉当微厥,今反和者,此为内实也,属调胃承气汤证。
此亦示丸药下后,府热留而不去之变,以证已转属阳明,故主调胃承气法,和其胃气,用硝黄而不用枳朴者,荡热与攻实之法异也。
伤寒八九日,下之,胸满烦惊,小便不利,谵语,一身尽重,不可转侧者,属柴胡加龙骨牡蛎汤。
此体秉肠胃气实,肝脾血虚,故下后转热气伤脾,相火移胆之证。
气热陷血,为胸满烦惊谵语之变,故主小柴胡汤合安神荡热之品,亦表里兼治,寒热错综法也。
火逆,下之,因烧针烦躁者,属桂枝甘草龙骨牡蛎汤。
火逆之证,复加误下,因烧针而转烦躁,乃热由外入,循脉内犯,故主桂甘龙牡法,达营郁而敛精气,仍使热从外散,与凉泻必荣卫内陷,甚则狂躁颠倒而死。
若过服温燥之剂,而证转烦躁者,则病变与此大殊,学者宜细辨之。
太阳病,脉浮而动数,浮则为风,动则为痛,数则为热(通行本多数则为虚),头痛发热,微盗汗出,而反恶寒者,表未解也。
医反下之,动数变迟,膈内拒痛(一云头痛即眩),胃中空虚,客气动膈,短气躁烦,心中懊憹,阳气内陷,心下因硬,则为结胸,属大陷胸汤证。
若不结胸,但头汗出,余处无汗,剂颈而还,小便不利,身必发黄,属五苓散证。
此示同一风水误下,有证变结胸之例,复有证转发黄之例,可知病由体异之中,仍有邪同行[juzhuo校注:
疑应作性]异之辨,推之则诸邪各有其性。
譬如肝邪性喜条达,升则病上,陷其病下,横行则乘脾,其邪气有虚实,其流行有缓急,其侵犯有道路,道路之中,又有大小正途岐途之分,有新病与旧病相联属,有新邪与旧邪相抵拒。
有一邪而偏乘上下左右,有一邪而时左时右,时在经,时在络,时乘府,时乘藏,时而由府入藏,时而由藏出府,复有留止一处,牢固不移。
更有数邪相合,混揉莫辨,种种变化,难以尽度。
若求医道之精,必明权衡之妙。
所谓权衡云者,当脉证并参,心周法密,纵横上下,审察无遗,一并达观,合综推测,析其兼独,权其轻重,平脉辨证,相体制方,必求脉与证合,方与脉合,证与因合,治与法合,理得心安,庶几无愧,虽未能尽愈诸病,以慎失之者鲜矣。
伤寒五六日,呕而发热者,柴胡汤证具,而以他药下之,柴胡证仍在者,复与柴胡汤。
此虽已下之,不为逆,必蒸蒸而振,却发热汗出而解。
若心下满而硬痛者,此为结胸也,大陷胸汤主之,用前方。
但满而不痛者,此为痞,柴胡不中与之,属半夏泻心汤。
此示同一呕而发热之少阳证,其误下之变,有虽下而经邪不陷,柴胡证仍在,不成逆者;有下后转心下满而硬痛,作结胸者;有下后心下但满不痛,成痞证者。
皆病因体异之为变也。
本论所随证治之,即见病知源,权衡轻重救逆之治,非头痛医头,见病治病之谓,与西学随证治疗之义,不可同年语矣。
本以下之,故心下痞。
与泻心汤,痞不解,其人渴而口燥烦,小便不利者,属五苓散。
此又同一误下转痞之证,复有荣热卫寒(指泻心汤主治血热气寒之证),与水气停蓄之辨(水气停蓄,亦可成痞,指五苓散主治之证)。
病机变化之难穷,有如此者。
伤寒中风,医反下之,其人下利,日数十行,谷不化,腹中雷鸣,心下痞硬而满,干呕,心烦不得安。
医见心下痞,谓病不尽,复下之,其痞益甚。
此非热结,但以胃中虚,客气上逆,故使硬也。
属甘草泻心汤。
此示胆气素盛,初则上溢,以屡下而邪转下犯,木胜克土为利,胃泄非肠泄
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