康复治疗技术专业毕业设计方案doc.docx
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康复治疗技术专业毕业设计方案doc
康复治疗技术专业毕业设计方案
一、设计方案目录
1.入院病历
入院记录;姓名:
李某某出生地:
湖南省xx市宁乡县
性别:
男民族:
汉族
年龄:
61岁职业:
职员
婚姻:
已婚住址:
湖南省xx市xx县湖南省xx市xx县
联系电话:
不详电子邮件(e-mail):
缺。
入院时间:
XX年01月04日11时54分记录时间:
XX年01月04日14时38分
病史陈述者:
患者家属代诉入院方式:
门诊
主诉:
外伤后反复头晕、言语障碍、肢体活动障碍6年余,加重5天。
现病史:
患者于XX年发生车祸撞伤头部后出现剧烈头痛、意识障碍,肢体无法行动,急送至当地人民医院就诊,行头颅ct检查提示"急性闭合性重度颅脑损伤、左额颞顶枕部硬膜下出血、枕骨骨折、颅底骨折、头皮裂伤",立即予以开颅手术治疗后,患者意识清楚,但无法言语、肢体活动障碍,右侧尤甚,伴有头晕头痛,无喷射状呕吐,无视物旋转等,无法下床行走。
之后转至长沙市三医院康复治疗,予以改善脑循环、营养神经、言语训练、中医理疗等治疗后,患者仍时有头晕、易疲劳乏力、言语欠请,无法正常交流,右侧肢体乏力,步态不稳,需在陪人及拐杖支持下行走约10米左右,生活不能自理,伴有全身抽搐,无口吐白沫及牙关紧闭,精神欠佳,神志清楚,饮食,二便,睡眠基本正常,体重无明显增减。
为求进一步康复治疗,遂于今日来我院就诊,收住院。
既往史:
有"陈旧性肺结核"病史。
否认肝炎、结核等传染病史,否认高血压、糖尿病、心脏病病史,否认药物及食物过敏史,预防接种情况不详。
个人史:
生于原籍,否认血吸虫疫水接触史。
无烟酒等不良嗜好。
婚育史:
适龄结婚,育1子,家人体健。
家族史:
否认家族遗传及传染病史。
体格检查:
t:
36.5℃,p:
75次/分,r:
21次/分,bp:
130/80mmhg,发育正常,营养中等,神志清楚,神志清楚,构音障碍,反应迟钝,查体无法配合。
皮肤巩膜无黄染,无皮疹、出血点,无肝掌、蜘蛛痣。
全身浅表淋巴结未触及肿大。
头颅五官无畸形,结膜无充血、水肿,双瞳孔等大等圆,直径左3mm、右3mm,对光反射正常;耳廓形态无畸形,外耳道无流脓,乳突无压痛;鼻翼无扇动,副鼻窦无压痛;唇无发绀,咽无充血,扁桃体无肿大。
颈软,气管位置居中,甲状腺不大;颈静脉无怒张,肝-颈静脉回流征阴性。
胸廓对称无畸形;呼吸运动正常,双肺叩诊音清音,呼吸音清,未闻及干湿性啰音。
心前区无隆起,心尖搏动于左侧第5肋间锁骨中线内侧0.5cm处,各瓣膜区无震颤,无心包摩擦感,叩诊心界稍大,心率75次/分,心律齐,心尖区可及sm2/6级收缩期杂音。
腹部平坦,无胃肠型及蠕动波,腹壁静脉无曲张,腹壁柔软,无压痛及反跳痛。
murpphy征阴性,肝脾未触及,腹部未扪及包块,移动型浊音阴性,双肾区无叩痛,肠鸣音正常。
脊柱四肢无畸形,棘突无压痛,无叩痛。
左侧肢体肌力约3级,肌张力基本正常。
右上肢肌力2级,肌张力明显增高,右手握拳状。
右下肢肌力1+级,肌张力稍增高。
右侧膝、跟腱反射亢进,右侧克氏征(+)。
专科检查:
神清,构音障碍,定向力正常,近记忆力、复杂计算力减退。
双瞳孔等大等圆,3mm大小,对光反射灵敏,眼球活动正常,无眼震,视野无缺损。
额纹对称,右侧鼻唇沟变浅,口角歪斜。
伸舌稍偏右,舌肌无萎缩、震颤。
悬雍垂居中,软腭上抬有力,咽反射存在。
颈软。
左侧肢体肌力肌力约3级,肌张力基本正常。
右上肢肌力2级,肌张力明显增高,右握拳状。
右下肢肌力1+级,肌张力稍增高。
右侧触、痛、温觉较左侧减退。
步态不稳。
闭目难立征阳性。
右侧膝腱、跟腱反射亢进。
右侧克氏征阳性。
辅助检查:
暂缺
入院诊断:
1、陈旧性颅脑死
2、急性闭合性重度颅脑损伤术后
1)枕骨陈旧性骨折
2)颅底陈旧性骨折345
2017-06-02
一、设计方案目录
1.入院病历
入院记录;姓名:
李某某出生地:
湖南省xx市宁乡县
性别:
男民族:
汉族
年龄:
61岁职业:
职员
婚姻:
已婚住址:
湖南省xx市xx县湖南省xx市xx县
联系电话:
不详电子邮件(e-mail):
缺。
入院时间:
XX年01月04日11时54分记录时间:
XX年01月04日14时38分
病史陈述者:
患者家属代诉入院方式:
门诊
主诉:
外伤后反复头晕、言语障碍、肢体活动障碍6年余,加重5天。
现病史:
患者于XX年发生车祸撞伤头部后出现剧烈头痛、意识障碍,肢体无法行动,急送至当地人民医院就诊,行头颅ct检查提示"急性闭合性重度颅脑损伤、左额颞顶枕部硬膜下出血、枕骨骨折、颅底骨折、头皮裂伤",立即予以开颅手术治疗后,患者意识清楚,但无法言语、肢体活动障碍,右侧尤甚,伴有头晕头痛,无喷射状呕吐,无视物旋转等,无法下床行走。
之后转至长沙市三医院康复治疗,予以改善脑循环、营养神经、言语训练、中医理疗等治疗后,患者仍时有头晕、易疲劳乏力、言语欠请,无法正常交流,右侧肢体乏力,步态不稳,需在陪人及拐杖支持下行走约10米左右,生活不能自理,伴有全身抽搐,无口吐白沫及牙关紧闭,精神欠佳,神志清楚,饮食,二便,睡眠基本正常,体重无明显增减。
为求进一步康复治疗,遂于今日来我院就诊,收住院。
既往史:
有"陈旧性肺结核"病史。
否认肝炎、结核等传染病史,否认高血压、糖尿病、心脏病病史,否认药物及食物过敏史,预防接种情况不详。
个人史:
生于原籍,否认血吸虫疫水接触史。
无烟酒等不良嗜好。
婚育史:
适龄结婚,育1子,家人体健。
家族史:
否认家族遗传及传染病史。
体格检查:
t:
36.5℃,p:
75次/分,r:
21次/分,bp:
130/80mmhg,发育正常,营养中等,神志清楚,神志清楚,构音障碍,反应迟钝,查体无法配合。
皮肤巩膜无黄染,无皮疹、出血点,无肝掌、蜘蛛痣。
全身浅表淋巴结未触及肿大。
头颅五官无畸形,结膜无充血、水肿,双瞳孔等大等圆,直径左3mm、右3mm,对光反射正常;耳廓形态无畸形,外耳道无流脓,乳突无压痛;鼻翼无扇动,副鼻窦无压痛;唇无发绀,咽无充血,扁桃体无肿大。
颈软,气管位置居中,甲状腺不大;颈静脉无怒张,肝-颈静脉回流征阴性。
胸廓对称无畸形;呼吸运动正常,双肺叩诊音清音,呼吸音清,未闻及干湿性啰音。
心前区无隆起,心尖搏动于左侧第5肋间锁骨中线内侧0.5cm处,各瓣膜区无震颤,无心包摩擦感,叩诊心界稍大,心率75次/分,心律齐,心尖区可及sm2/6级收缩期杂音。
腹部平坦,无胃肠型及蠕动波,腹壁静脉无曲张,腹壁柔软,无压痛及反跳痛。
murpphy征阴性,肝脾未触及,腹部未扪及包块,移动型浊音阴性,双肾区无叩痛,肠鸣音正常。
脊柱四肢无畸形,棘突无压痛,无叩痛。
左侧肢体肌力约3级,肌张力基本正常。
右上肢肌力2级,肌张力明显增高,右手握拳状。
右下肢肌力1+级,肌张力稍增高。
右侧膝、跟腱反射亢进,右侧克氏征(+)。
专科检查:
神清,构音障碍,定向力正常,近记忆力、复杂计算力减退。
双瞳孔等大等圆,3mm大小,对光反射灵敏,眼球活动正常,无眼震,视野无缺损。
额纹对称,右侧鼻唇沟变浅,口角歪斜。
伸舌稍偏右,舌肌无萎缩、震颤。
悬雍垂居中,软腭上抬有力,咽反射存在。
颈软。
左侧肢体肌力肌力约3级,肌张力基本正常。
右上肢肌力2级,肌张力明显增高,右握拳状。
右下肢肌力1+级,肌张力稍增高。
右侧触、痛、温觉较左侧减退。
步态不稳。
闭目难立征阳性。
右侧膝腱、跟腱反射亢进。
右侧克氏征阳性。
辅助检查:
暂缺
入院诊断:
1、陈旧性颅脑死
2、急性闭合性重度颅脑损伤术后
1)枕骨陈旧性骨折
2)颅底陈旧性骨折345
2017-06-02
一、设计方案目录
1.入院病历
入院记录;姓名:
李某某出生地:
湖南省xx市宁乡县
性别:
男民族:
汉族
年龄:
61岁职业:
职员
婚姻:
已婚住址:
湖南省xx市xx县湖南省xx市xx县
联系电话:
不详电子邮件(e-mail):
缺。
入院时间:
XX年01月04日11时54分记录时间:
XX年01月04日14时38分
病史陈述者:
患者家属代诉入院方式:
门诊
主诉:
外伤后反复头晕、言语障碍、肢体活动障碍6年余,加重5天。
现病史:
患者于XX年发生车祸撞伤头部后出现剧烈头痛、意识障碍,肢体无法行动,急送至当地人民医院就诊,行头颅ct检查提示"急性闭合性重度颅脑损伤、左额颞顶枕部硬膜下出血、枕骨骨折、颅底骨折、头皮裂伤",立即予以开颅手术治疗后,患者意识清楚,但无法言语、肢体活动障碍,右侧尤甚,伴有头晕头痛,无喷射状呕吐,无视物旋转等,无法下床行走。
之后转至长沙市三医院康复治疗,予以改善脑循环、营养神经、言语训练、中医理疗等治疗后,患者仍时有头晕、易疲劳乏力、言语欠请,无法正常交流,右侧肢体乏力,步态不稳,需在陪人及拐杖支持下行走约10米左右,生活不能自理,伴有全身抽搐,无口吐白沫及牙关紧闭,精神欠佳,神志清楚,饮食,二便,睡眠基本正常,体重无明显增减。
为求进一步康复治疗,遂于今日来我院就诊,收住院。
既往史:
有"陈旧性肺结核"病史。
否认肝炎、结核等传染病史,否认高血压、糖尿病、心脏病病史,否认药物及食物过敏史,预防接种情况不详。
个人史:
生于原籍,否认血吸虫疫水接触史。
无烟酒等不良嗜好。
婚育史:
适龄结婚,育1子,家人体健。
家族史:
否认家族遗传及传染病史。
体格检查:
t:
36.5℃,p:
75次/分,r:
21次/分,bp:
130/80mmhg,发育正常,营养中等,神志清楚,神志清楚,构音障碍,反应迟钝,查体无法配合。
皮肤巩膜无黄染,无皮疹、出血点,无肝掌、蜘蛛痣。
全身浅表淋巴结未触及肿大。
头颅五官无畸形,结膜无充血、水肿,双瞳孔等大等圆,直径左3mm、右3mm,对光反射正常;耳廓形态无畸形,外耳道无流脓,乳突无压痛;鼻翼无扇动,副鼻窦无压痛;唇无发绀,咽无充血,扁桃体无肿大。
颈软,气管位置居中,甲状腺不大;颈静脉无怒张,肝-颈静脉回流征阴性。
胸廓对称无畸形;呼吸运动正常,双肺叩诊音清音,呼吸音清,未闻及干湿性啰音。
心前区无隆起,心尖搏动于左侧第5肋间锁骨中线内侧0.5cm处,各瓣膜区无震颤,无心包摩擦感,叩诊心界稍大,心率75次/分,心律齐,心尖区可及sm2/6级收缩期杂音。
腹部平坦,无胃肠型及蠕动波,腹壁静脉无曲张,腹壁柔软,无压痛及反跳痛。
murpphy征阴性,肝脾未触及,腹部未扪及包块,移动型浊音阴性,双肾区无叩痛,肠鸣音正常。
脊柱四肢无畸形,棘突无压痛,无叩痛。
左侧肢体肌力约3级,肌张力基本正常。
右上肢肌力2级,肌张力明显增高,右手握拳状。
右下肢肌力1+级,肌张力稍增高。
右侧膝、跟腱反射亢进,右侧克氏征(+)。
专科检查:
神清,构音障碍,定向力正常,近记忆力、复杂计算力减退。
双瞳孔等大等圆,3mm大小,对光反射灵敏,眼球活动正常,无眼震,视野无缺损。
额纹对称,右侧鼻唇沟变浅,口角歪斜。
伸舌稍偏右,舌肌无萎缩、震颤。
悬雍垂居中,软腭上抬有力,咽反射存在。
颈软。
左侧肢体肌力肌力约3级,肌张力基本正常。
右上肢肌力2级,肌张力明显增高,右握拳状。
右下肢肌力1+级,肌张力稍增高。
右侧触、痛、温觉较左侧减退。
步态不稳。
闭目难立征阳性。
右侧膝腱、跟腱反射亢进。
右侧克氏征阳性。
辅助检查:
暂缺
入院诊断:
1、陈旧性颅脑死
2、急性闭合性重度颅脑损伤术后
1)枕骨陈旧性骨折
2)颅底陈旧性骨折345
2017-06-02
一、设计方案目录
1.入院病历
入院记录;姓名:
李某某出生地:
湖南省xx市宁乡县
性别:
男民族:
汉族
年龄:
61岁职业:
职员
婚姻:
已婚住址:
湖南省xx市xx县湖南省xx市xx县
联系电话:
不详电子邮件(e-mail):
缺。
入院时间:
XX年01月04日11时54分记录时间:
XX年01月04日14时38分
病史陈述者:
患者家属代诉入院方式:
门诊
主诉:
外伤后反复头晕、言语障碍、肢体活动障碍6年余,加重5天。
现病史:
患者于XX年发生车祸撞伤头部后出现剧烈头痛、意识障碍,肢体无法行动,急送至当地人民医院就诊,行头颅ct检查提示"急性闭合性重度颅脑损伤、左额颞顶枕部硬膜下出血、枕骨骨折、颅底骨折、头皮裂伤",立即予以开颅手术治疗后,患者意识清楚,但无法言语、肢体活动障碍,右侧尤甚,伴有头晕头痛,无喷射状呕吐,无视物旋转等,无法下床行走。
之后转至长沙市三医院康复治疗,予以改善脑循环、营养神经、言语训练、中医理疗等治疗后,患者仍时有头晕、易疲劳乏力、言语欠请,无法正常交流,右侧肢体乏力,步态不稳,需在陪人及拐杖支持下行走约10米左右,生活不能自理,伴有全身抽搐,无口吐白沫及牙关紧闭,精神欠佳,神志清楚,饮食,二便,睡眠基本正常,体重无明显增减。
为求进一步康复治疗,遂于今日来我院就诊,收住院。
既往史:
有"陈旧性肺结核"病史。
否认肝炎、结核等传染病史,否认高血压、糖尿病、心脏病病史,否认药物及食物过敏史,预防接种情况不详。
个人史:
生于原籍,否认血吸虫疫水接触史。
无烟酒等不良嗜好。
婚育史:
适龄结婚,育1子,家人体健。
家族史:
否认家族遗传及传染病史。
体格检查:
t:
36.5℃,p:
75次/分,r:
21次/分,bp:
130/80mmhg,发育正常,营养中等,神志清楚,神志清楚,构音障碍,反应迟钝,查体无法配合。
皮肤巩膜无黄染,无皮疹、出血点,无肝掌、蜘蛛痣。
全身浅表淋巴结未触及肿大。
头颅五官无畸形,结膜无充血、水肿,双瞳孔等大等圆,直径左3mm、右3mm,对光反射正常;耳廓形态无畸形,外耳道无流脓,乳突无压痛;鼻翼无扇动,副鼻窦无压痛;唇无发绀,咽无充血,扁桃体无肿大。
颈软,气管位置居中,甲状腺不大;颈静脉无怒张,肝-颈静脉回流征阴性。
胸廓对称无畸形;呼吸运动正常,双肺叩诊音清音,呼吸音清,未闻及干湿性啰音。
心前区无隆起,心尖搏动于左侧第5肋间锁骨中线内侧0.5cm处,各瓣膜区无震颤,无心包摩擦感,叩诊心界稍大,心率75次/分,心律齐,心尖区可及sm2/6级收缩期杂音。
腹部平坦,无胃肠型及蠕动波,腹壁静脉无曲张,腹壁柔软,无压痛及反跳痛。
murpphy征阴性,肝脾未触及,腹部未扪及包块,移动型浊音阴性,双肾区无叩痛,肠鸣音正常。
脊柱四肢无畸形,棘突无压痛,无叩痛。
左侧肢体肌力约3级,肌张力基本正常。
右上肢肌力2级,肌张力明显增高,右手握拳状。
右下肢肌力1+级,肌张力稍增高。
右侧膝、跟腱反射亢进,右侧克氏征(+)。
专科检查:
神清,构音障碍,定向力正常,近记忆力、复杂计算力减退。
双瞳孔等大等圆,3mm大小,对光反射灵敏,眼球活动正常,无眼震,视野无缺损。
额纹对称,右侧鼻唇沟变浅,口角歪斜。
伸舌稍偏右,舌肌无萎缩、震颤。
悬雍垂居中,软腭上抬有力,咽反射存在。
颈软。
左侧肢体肌力肌力约3级,肌张力基本正常。
右上肢肌力2级,肌张力明显增高,右握拳状。
右下肢肌力1+级,肌张力稍增高。
右侧触、痛、温觉较左侧减退。
步态不稳。
闭目难立征阳性。
右侧膝腱、跟腱反射亢进。
右侧克氏征阳性。
辅助检查:
暂缺
入院诊断:
1、陈旧性颅脑死
2、急性闭合性重度颅脑损伤术后
1)枕骨陈旧性骨折
2)颅底陈旧性骨折345
2017-06-02
一、设计方案目录
1.入院病历
入院记录;姓名:
李某某出生地:
湖南省xx市宁乡县
性别:
男民族:
汉族
年龄:
61岁职业:
职员
婚姻:
已婚住址:
湖南省xx市xx县湖南省xx市xx县
联系电话:
不详电子邮件(e-mail):
缺。
入院时间:
XX年01月04日11时54分记录时间:
XX年01月04日14时38分
病史陈述者:
患者家属代诉入院方式:
门诊
主诉:
外伤后反复头晕、言语障碍、肢体活动障碍6年余,加重5天。
现病史:
患者于XX年发生车祸撞伤头部后出现剧烈头痛、意识障碍,肢体无法行动,急送至当地人民医院就诊,行头颅ct检查提示"急性闭合性重度颅脑损伤、左额颞顶枕部硬膜下出血、枕骨骨折、颅底骨折、头皮裂伤",立即予以开颅手术治疗后,患者意识清楚,但无法言语、肢体活动障碍,右侧尤甚,伴有头晕头痛,无喷射状呕吐,无视物旋转等,无法下床行走。
之后转至长沙市三医院康复治疗,予以改善脑循环、营养神经、言语训练、中医理疗等治疗后,患者仍时有头晕、易疲劳乏力、言语欠请,无法正常交流,右侧肢体乏力,步态不稳,需在陪人及拐杖支持下行走约10米左右,生活不能自理,伴有全身抽搐,无口吐白沫及牙关紧闭,精神欠佳,神志清楚,饮食,二便,睡眠基本正常,体重无明显增减。
为求进一步康复治疗,遂于今日来我院就诊,收住院。
既往史:
有"陈旧性肺结核"病史。
否认肝炎、结核等传染病史,否认高血压、糖尿病、心脏病病史,否认药物及食物过敏史,预防接种情况不详。
个人史:
生于原籍,否认血吸虫疫水接触史。
无烟酒等不良嗜好。
婚育史:
适龄结婚,育1子,家人体健。
家族史:
否认家族遗传及传染病史。
体格检查:
t:
36.5℃,p:
75次/分,r:
21次/分,bp:
130/80mmhg,发育正常,营养中等,神志清楚,神志清楚,构音障碍,反应迟钝,查体无法配合。
皮肤巩膜无黄染,无皮疹、出血点,无肝掌、蜘蛛痣。
全身浅表淋巴结未触及肿大。
头颅五官无畸形,结膜无充血、水肿,双瞳孔等大等圆,直径左3mm、右3mm,对光反射正常;耳廓形态无畸形,外耳道无流脓,乳突无压痛;鼻翼无扇动,副鼻窦无压痛;唇无发绀,咽无充血,扁桃体无肿大。
颈软,气管位置居中,甲状腺不大;颈静脉无怒张,肝-颈静脉回流征阴性。
胸廓对称无畸形;呼吸运动正常,双肺叩诊音清音,呼吸音清,未闻及干湿性啰音。
心前区无隆起,心尖搏动于左侧第5肋间锁骨中线内侧0.5cm处,各瓣膜区无震颤,无心包摩擦感,叩诊心界稍大,心率75次/分,心律齐,心尖区可及sm2/6级收缩期杂音。
腹部平坦,无胃肠型及蠕动波,腹壁静脉无曲张,腹壁柔软,无压痛及反跳痛。
murpphy征阴性,肝脾未触及,腹部未扪及包块,移动型浊音阴性,双肾区无叩痛,肠鸣音正常。
脊柱四肢无畸形,棘突无压痛,无叩痛。
左侧肢体肌力约3级,肌张力基本正常。
右上肢肌力2级,肌张力明显增高,右手握拳状。
右下肢肌力1+级,肌张力稍增高。
右侧膝、跟腱反射亢进,右侧克氏征(+)。
专科检查:
神清,构音障碍,定向力正常,近记忆力、复杂计算力减退。
双瞳孔等大等圆,3mm大小,对光反射灵敏,眼球活动正常,无眼震,视野无缺损。
额纹对称,右侧鼻唇沟变浅,口角歪斜。
伸舌稍偏右,舌肌无萎缩、震颤。
悬雍垂居中,软腭上抬有力,咽反射存在。
颈软。
左侧肢体肌力肌力约3级,肌张力基本正常。
右上肢肌力2级,肌张力明显增高,右握拳状。
右下肢肌力1+级,肌张力稍增高。
右侧触、痛、温觉较左侧减退。
步态不稳。
闭目难立征阳性。
右侧膝腱、跟腱反射亢进。
右侧克氏征阳性。
辅助检查:
暂缺
入院诊断:
1、陈旧性颅脑死
2、急性闭合性重度颅脑损伤术后
1)枕骨陈旧性骨折
2)颅底陈旧性骨折345
2017-06-02
一、设计方案目录
1.入院病历
入院记录;姓名:
李某某出生地:
湖南省xx市宁乡县
性别:
男民族:
汉族
年龄:
61岁职业:
职员
婚姻:
已婚住址:
湖南省xx市xx县湖南省xx市xx县
联系电话:
不详电子邮件(e-mail):
缺。
入院时间:
XX年01月04日11时54分记录时间:
XX年01月04日14时38分
病史陈述者:
患者家属代诉入院方式:
门诊
主诉:
外伤后反复头晕、言语障碍、肢体活动障碍6年余,加重5天。
现病史:
患者于XX年发生车祸撞伤头部后出现剧烈头痛、意识障碍,肢体无法行动,急送至当地人民医院就诊,行头颅ct检查提示"急性闭合性重度颅脑损伤、左额颞顶枕部硬膜下出血、枕骨骨折、颅底骨折、头皮裂伤",立即予以开颅手术治疗后,患者意识清楚,但无法言语、肢体活动障碍,右侧尤甚,伴有头晕头痛,无喷射状呕吐,无视物旋转等,无法下床行走。
之后转至长沙市三医院康复治疗,予以改善脑循环、营养神经、言语训练、中医理疗等治疗后,患者仍时有头晕、易疲劳乏力、言语欠请,无法正常交流,右侧肢体乏力,步态不稳,需在陪人及拐杖支持下行走约10米左右,生活不能自理,伴有全身抽搐,无口吐白沫及牙关紧闭,精神欠佳,神志清楚,饮食,二便,睡眠基本正常,体重无明显增减。
为求进一步康复治疗,遂于今日来我院就诊,收住院。
既往史:
有"陈旧性肺结核"病史。
否认肝炎、结核等传染病史,否认高血压、糖尿病、心脏病病史,否认药物及食物过敏史,预防接种情况不详。
个人史:
生于原籍,否认血吸虫疫水接触史。
无烟酒等不良嗜好。
婚育史:
适龄结婚,育1子,家人体健。
家族史:
否认家族遗传及传染病史。
体格检查:
t:
36.5℃,p:
75次/分,r:
21次/分,bp:
130/80mmhg,发育正常,营养中等,神志清楚,神志清楚,构音障碍,反应迟钝,查体无法配合。
皮肤巩膜无黄染,无皮疹、出血点,无肝掌、蜘蛛痣。
全身浅表淋巴结未触及肿大。
头颅五官无畸形,结膜无充血、水肿,双瞳孔等大等圆,直径左3mm、右3mm,对光反射正常;耳廓形态无畸形,外耳道无流脓,乳突无压痛;鼻翼无扇动,副鼻窦无压痛;唇无发绀,咽无充血,扁桃体无肿大。
颈软,气管位置居中,甲状腺不大;颈静脉无怒张,肝-颈静脉回流征阴性。
胸廓对称无畸形;呼吸运动正常,双肺叩诊音清音,呼吸音清,未闻及干湿性啰音。
心前区无隆起,心尖搏动于左侧第5肋间锁骨中线内侧0.5cm处,各瓣膜区无震颤,无心包摩擦感,叩诊心界稍大,心率75次/分,心律齐,心尖区可及sm2/6级收缩期杂音。
腹部平坦,无胃肠型及蠕动波,腹壁静脉无曲张,腹壁柔软,无压痛及反跳痛。
murpphy征阴性,肝脾未触及,腹部未扪及包块,移动型浊音阴性,双肾区无叩痛,肠鸣音正常。
脊柱四肢无畸形,棘突无压痛,无叩痛。
左侧肢体肌力约3级,肌张力基本正常。
右上肢肌力2级,肌张力明显增高,右手握拳状。
右下肢肌力1+级,肌张力稍增高。
右侧膝、跟腱反射亢进,右侧克氏征(+)。
专科检查:
神清,构音障碍,定向力正常,近记忆力、复杂计算力减退。
双瞳孔等大等圆,3mm大小,对光反射灵敏,眼球活动正常,无眼震,视野无缺损。
额纹对称,右侧鼻唇沟变浅,口角歪斜。
伸舌稍偏右,舌肌无萎缩、震颤。
悬雍垂居中,软腭上抬有力,咽反射存在。
颈软。
左侧肢体肌力肌力约3级,肌张力基本正常。
右上肢肌力2级,肌张力明显增高,右握拳状。
右下肢肌力1+级,肌张力稍增高。
右侧触、痛、温觉较左侧减退。
步态不稳。
闭目难立征阳性。
右侧膝腱、跟腱反射亢进。
右侧克氏征阳性。
辅助检查:
暂缺
入院诊断:
1、陈旧性颅脑死
2、急性闭合性重度颅脑损伤术后
1)枕骨陈旧性骨折
2)颅底陈旧性骨折345
2017-06-02
一、设计方案目录
1.入院病历
入院记录;姓名:
李某某出生地:
湖南省xx市宁乡县
性别:
男民族:
汉族
年龄:
61岁职业:
职员
婚
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- 特殊限制:
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- 关 键 词:
- 康复 治疗 技术 专业 毕业设计 方案 doc
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