桂林本7-22至7-31条【含:桂枝汤推扩用法、乾姜附子汤、桂枝新加汤.doc
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〔摘自《傷寒雜病論》慢慢教2008/02/17第二十二講〕
1.桂枝湯的走法
重新講回桂枝湯調榮衛(或營衛)的過程。
桂枝湯是最早講的湯劑,桂枝湯的基本結構,桂枝湯方子的走法,很像從人體的太陰區塊開到太陽區塊去,就是足太陰脾經跟足太陽膀胱經,桂枝湯的藥性,當被人體吸收時,是最先從脾胃被吸收,脾吸收後的東西,先被送到心臟,桂枝湯裏的桂枝,可以從心臟裏沿著動脈的血管走出來,(桂枝本身是一種袪風的植物,中國的本草證明,如果把肉桂的樹枝做成釘子,釘到別的樹木,別的樹木就會死掉,木之氣就是勾芒之氣,也是風之氣,所以桂枝能夠把風氣解掉),如果桂枝不用藥去引導它,它就會在血管裏面,這樣的話,桂枝湯證是衛分受風,血管裏走的是營氣,血管、脈管裏是營氣,血管、脈管外才是衛氣,要把桂枝袪風的效果帶到衛分來,就必須加上生薑,(因為生薑是一個在地底下長,每一個分叉都很接近直角,是會分叉能量的植物,所以中國古時就說,孕婦如果吃太多生薑,生出來的小孩手指頭會多一個,因為能量會分叉掉),這樣的方法,讓桂枝的藥性被生薑分叉,才能走到衛分去袪風。
桂枝把血液往外打,芍藥就把血液往裏面收,芍藥能放鬆平滑肌,平滑肌一放鬆,這地方的靜脈就會放鬆,平滑肌是構成內臟的肌肉,就會把靜脈血拉回來,芍藥把血收在身體中間的部份來養血。
生薑這種讓桂枝能量能夠更分叉走到更外面的藥物,跟生薑相反的藥就是大棗,也就是在桂枝湯的調節,可以看出來生薑.大棗的藥性。
人體接受藥物跟食物,好像味道愈濃厚,會比較走進裏面,走進下面,味道比較辛辣、粗糙,會比較走到外面,所以有些藥物是往外往陽的方面走,有的藥物往裏面往陰的方向走,生薑吃起來真的要比桂枝辣,能夠把桂枝的藥性更往外推一點,這是一點,可是桂枝湯有一個跟生薑相反的藥物,就是大棗,生薑是一種袪趕水氣的藥,可是大棗是保住水氣的藥,中國本草學家就會說:
「大棗是榨不出汁的。
」,大棗的特徵是它的木頭需要很多鋒銳之氣,大棗在結果之前,喜歡人家拿鐵斧頭去砍,它就會長得很好,棗樹也是有刺的,代表它的鋒銳之氣,可是它得到了鋒銳之氣,它的木頭長得非常紋理細緻,就好像鋒銳之氣在棗樹都會化為陰柔的感覺,像這樣的果子,如果吃進肚子裏,就會把身體內比較粗糙的氣,變為比較陰柔,就會愈往營分,往陰的方向走,不往陽的方向走,所以大棗可以導引、補入身體的營分裏,神農本草經說:
「大棗主十二經。
」,走在「經絡」裏的是營氣,是比較細緻的氣,而比較粗糙的氣,會走經絡外,形成衛氣,所以「大棗入營,生薑出衛」,這是桂枝湯桂枝跟芍藥的循環之外的一個營衛的循環,由大棗跟生薑完成。
像「大棗入營,生薑出衛」的藥性,在張仲景的著作會看得非常清楚。
可是如果是看一般時方的本草書,就說比較後期的本草書,也有很多時方的理論在裏面,因為時方理論的本草,是看它的歸經,現在的《本草備要》,一開始都說這藥走什麼經,可是生薑的藥性跟大棗的藥性其實不太能用歸經來看,所以如果讀什麼本草備要,或者一些時方的醫家註解張仲景的書,往往會看到生薑大棗的走法會讓人覺得很混亂,比如一般如果看《醫宗金鑑》的《傷寒論》的註解,會覺得袪風的就是桂枝,桂枝就可以治到衛氣這邊來,其實光靠桂枝是不太能夠走到衛氣,不能完成這個動作,必需要有生薑。
關於經方內藥物的邏輯,有時會被後來很多的理論傷害。
2.【7.22】的說明
【7.22】病人常自汗出者。
此為榮氣和。
衛氣不諧也。
所以然者。
榮行脈中。
衛行脈外。
衛氣不共榮氣諧和故也。
復發其汗則愈。
宜桂枝湯。
【7.22】、【7.23】日本康平本的《傷寒論》,它的【7.23】是比【7.22】低一格的,也就是在唐朝的傳本是【7.23】有點是【7.22】的註解文,所以也可以從這角度來看它。
【7.22】、【7.23】是談莫名的出汗、發熱,之前太陽篇關於出汗的方,比如說桂枝加附子湯,桂枝加附子湯是患者的衛氣已經太虛了,所以汗水不能收住,汗水就一直流,愈流這患者就覺得愈累,而且汗好像不會停,這是表陽虛的桂枝加附子湯證,要用桂枝湯走營衛,然後用附子補陽氣。
3.衛氣的四個管道
現在的【7.22】不是桂枝加附子湯證,要會分辨,這條是說有種患者「病人常自汗出者」,就是這種患者常常莫名其妙會流一身汗,這患者的狀態是「此為榮氣和。
衛氣不諧也。
所以然者。
榮行脈中。
衛行脈外。
衛氣不共榮氣諧和故也。
」這個地方是說血管裏面、經絡裏面走的氣是比較細緻的榮氣,血管外面、經絡外面,從肌肉到皮膚外是在外面保衛我們的衛氣,張仲景的太陽篇是很關係到榮衛二氣的,衛氣在人的身體有四個源頭,其中一個是六經傳變說:
「衛氣是比較屬於足太陽膀胱經的運氣區塊。
」,足太陽膀胱經如何有衛氣?
它比較受腎臟命門之火,把身體的水氣燒熱了,然後從背部上來,然後由頭頂下來,氣燒上來時,形成人體的大氣層,保衛身體不被外來的侵襲,這是其中一個源頭。
另外,因為衛氣分布到人體的表面,保護身體,人體的表面剛好是皮膚,是屬肺,所以衛氣跟肺氣一定是在一起的,所以衛氣有另一個源頭是肺,胸中大氣。
還有人的身體,水氣從後面直接上來,這是一條路,但其實不只這條路,還有所謂分叉在身體側面上來的三焦之氣,三焦之氣比較像是沿著身體的淋巴系統上來,三焦之氣也會匯聚到胸中,變中胸中大氣的一部分,所以三焦之氣也是支援衛氣的。
另外桂枝湯所走的源頭,是從脾出來,從太陰到太陽這一條,脾吸收了營養、能量,會從心臟輸布到血管裏面,再從血管裏面,分布到血管外面,也就是從榮氣分化到成衛氣的管道,桂枝湯所走的就是從榮氣分化到衛氣的管道,當然桂枝湯證的受風邪,(傷到衛氣的方法很多,可能是傷到後腦勺進來直接打到膀胱經上,也可能天氣太冷皮膚受寒),基本上這些都是傷到衛氣。
雖然衛氣有這四個源頭,桂枝湯選擇了從太陰脾出來到太陽脾表面這一管道,因為桂枝湯證是走這個管道,所以對這個證狀會有意義,這個證狀張仲景解釋,他說:
人的衛氣如果很虛,人體就會很容易出汗,如果是桂枝加附子湯證,患者就是陽虛得很厲害,這患者汗出就不會停,可是這一條講的出汗,是有些人很容易出汗,但流完就停了,先決條件是這人沒什麼其它的毛病,沒什麼陰陽兩虛,其它的問題都先沒有。
這個辨證點有點難度,因為患者說好會流汗,到底是桂枝加附子湯證,還是桂枝湯?
其實「很會出汗」這句話很曖昧,要問患者:
「出汗容不容易停?
」,如果汗出了不容易停,比較可能是桂枝加附子湯證的虛汗,還有要問患者:
「出汗後人會不會累?
」,因為桂枝加附子湯證的虛汗,是愈流人會愈累,而這條榮衛不和的出汗,是當人的衛氣變虛了,能量不夠,身體開始覺得可以放水份出去,(能量很夠,身體就會想留住水份),就會一直出汗,可是這患者張仲景說是因「此為榮氣和。
衛氣不諧也。
」,就是經脈裏的榮氣其實是很OK的,可是外面的衛氣跟不上榮氣的水平,好像榮氣走到衛氣的這條路,有點塞住,所以衛氣在外面愈來愈虛損,虛損到某一程度,就變成在冒汗了,可是到底來說,這人的榮氣並不虛,衛氣虛到某一程度後,榮氣還是會拔出來支援衛氣,只是慢了一兩個鐘頭而已,所以汗還是會停,但是每次在衛氣需要榮氣時,榮氣不能在第一時間供應得上,這樣的狀況下,患者就會莫名其妙的留一身汗,然後也沒什麼特別的感覺,這樣的狀況還蠻容易遇到的,像這樣的醫案,在一開始發醫案時,就有發了,回家看桂枝湯的醫案,就有處理。
對這樣的狀況,張仲景就說:
「復發其汗則愈。
」,再用桂枝湯發一次汗,因為桂枝湯是調和榮衛的方,能夠榮氣分布到衛氣的管道疏通一次,因為患者本來就不是有什麼大病,一旦疏通了,人就舒服了。
調和榮衛也可以調和陰陽,就像之前桂枝湯的醫案,就有好幾個醫案是有位患者左半邊會出汗,右半邊不會出汗,就是身體的陰陽不通,也是用桂枝湯來解決。
治陰陽不通只是桂枝湯的一個面相,治陰陽隔絕的還有厥陰篇的當歸四逆湯、烏梅丸。
4.【7.23】的說明、桂枝湯可以袪散風邪、調和榮衛、袪低燒、治出汗
【7.23】病人臟無它病。
時發熱自汗出而不愈者。
此衛氣不和也。
先其時發汗則愈。
宜桂枝湯。
「病人臟無它病。
」,出汗有很多的可能性,有些出汗,不是屬於這個狀況,要分得出來,比如說,一位男患者,一直出大汗,心情很煩燥,口很渴,脈還很洪大,這個出大汗,是陽明熱,是白虎加人參湯證,已經不屬於桂枝湯的範圍。
或者有人是因為太過於陰虛,所以患者晚上睡著了,會出一身大汗,這是陰虛的汗,要治療陰虛。
所以先決條件下,要知道患者有否其它的毛病,這是第一個條件。
然後「時發熱自汗出而不愈者。
」,患者常常會發燒,會出一身汗,好像這個狀況都不會延續下去,也沒什麼好轉,動不動就這樣,「此衛氣不和也。
」,這是因為衛氣沒法的到足夠的能量,張仲景在用這個湯時,就帶給大家一個用藥的訣竅,「先其時發汗則愈。
」,如果這個身體的發熱發汗狀態,是沒有可以預測的時間,這就算了,可是有些患者就是下午兩點時,特別會發生,張仲景就說:
「下午兩點時會出一身汗,代表12點到1點之間,榮氣供應的管道就已經供應不上了,所以就早一兩個鐘頭吃桂枝湯,把這條路打通,讓它供應得上,榮氣跟衛氣就可以調和的很好了。
」,所以如果可以找到出汗或發熱的時機,用這藥就記得要出汗或發熱之前,使用它,這樣榮氣跟衛氣就可以做好朋友。
在衛氣最需要榮氣時,供應榮氣。
這個地方有自汗出的證狀,【7.23】也有發熱的證狀,所以桂枝湯在臨床上也常被用來治療低燒,因為有些人的身體平常體溫就常超過37.5度左右,並沒有什麼大病,這個其實就是衛氣不能跟上榮氣的調和度的一個狀況,不像是真正的感冒的生病,但還是要注意,前提是病人並沒有其它病證,因為比如說氣太虛的補中益氣湯證,患者會氣虛發熱,又比如血太虛的當歸補血湯證,病患會血虛發熱,並不是每一種的發熱都是桂枝湯來處理,補中益氣湯會有補中益氣湯抓主證的方法,就是比較寸口的大小,當歸補血湯證就把左手的關脈,看肝的血虛不虛,這些是抓主證的方法,把所有其它的病都排除,就覺得這人好像沒有病,就是脈象看起來都沒有其它的病,而莫名其妙的有發熱,有出汗的狀況,可以用桂枝湯。
我一個朋友是沒事很容易出一身汗的人,也沒有很虛損,我就請他吃5、6g的桂枝湯,喝熱開水,發一身汗,就只發一次就好很多了,但是就算是沒有好轉,反正桂枝湯也吃不死人,發一次還沒好,就知道是桂枝加附子湯證,蠻好調整。
這兩條用藥上沒有太大的難度。
桂枝湯不止是袪散風邪,也有調和營衛的功用,還可以治療出汗,或沒有其它病證的低燒。
5.【7.24】的說明,及衄(流鼻血)跟【7.15】的分別
【7.24】傷寒。
脈浮緊。
不發汗。
因致衄者。
麻黃湯主之。
「傷寒。
脈浮緊。
」是比較偏麻黃湯證,脈浮緊不是麻黃湯證就是大青龍湯證,前面(【7.15】太陽病。
脈浮緊。
無汗。
發熱。
身疼痛。
八九日不解。
表證仍在。
此當發其汗。
服藥已。
微除。
其人發煩。
目瞑。
劇者必衄。
衄乃解。
所以然者。
陽氣重故也。
麻黃湯主之。
)講的麻黃湯證跟這裏好像有點矛盾,【7.15】說如果得麻黃湯證,自己可以流出鼻血來,麻黃湯證就會解掉,可是這裏是講說:
「脈浮緊的狀況,應該用麻黃湯給它發汗,卻沒有如此做,而流出鼻血來,這樣就要再吃麻黃湯。
」
也就是說【7.15】是說如果患者的麻黃湯證透過流鼻血有解掉,這是最好,【7.15】也有說,如果它是麻黃湯證,吃了藥也有可能是不發汗而流鼻血的,這兩者的流鼻血意思是一樣的,就是寒氣直接被從血分逼出來,這樣也就可以了,因為麻黃湯證的寒氣是會比較凝聚在營分、血分,所以可以從血分出來。
但還有一個情況是這裏(【7.24】)講的,就是雖然流出鼻血了,可是【7.15】有補一句話「陽氣重故也」,就是身體裏面的抗病機能還算強,能量還
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