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版《多学科合作下糖尿病足防治专家共识》最全版
2020版:
《多学科合作下糖尿病足防治专家共识》(最全版)
1 背景
糖尿病足是糖尿病严重的并发症之一,患者具有较高的截肢和死亡风险,临床对其进行规范化诊治很重要,而糖尿病足指南/共识的制订和践行能有力地提高这种规范化。
2019年国际糖尿病足工作组(InternationalWorkingGroupontheDiabeticFoot,IWGDF)历时多年组织多个国家多个学科的专家反复讨论,出版了糖尿病足诊疗规范《IWGDF2019年糖尿病足病防治指南》[1];中华医学会糖尿病学分会(ChineseDiabetesSociety,CDS)也首次发布了《中国糖尿病足防治指南(2019版)》[2]。
两者各有侧重,前者围绕临床问题以患者-干预-比较-结果(Patient-Interference-Comparison-Outcome,PICO)格式、系统搜索和评估现有证据、然后制定建议及说明理由,后者以详细阐述为主、全面且实用,但未进行推荐强度划分。
同时,这两份指南均未按照临床医师诊治糖尿病足患者的实际操作步骤和方法进行论述,例如,糖尿病足患者围手术期风险是什么?
不同部位溃疡如何选择不同的手术方式等。
2019年,在CDS主任委员的指导下,由江苏省医学会主持,组织内分泌科、烧伤科、血管外科、骨科、足踝外科和心脏科等专业学者参与的《多学科合作下糖尿病足防治专家共识(2020版)》编写组成立;并邀请了国内著名的创伤科专家付小兵院士,内分泌专家冉兴无教授、许樟荣教授、刘超教授、薛耀明教授、汤正义教授,以及血管外科专家包俊敏教授作为主审。
本共识以国内外指南为参考,结合我国医师的临床经验和研究结果,并以实用性和可操作性为原则撰写而成。
在围绕糖尿病足建立的多学科模式下,及时评估和诊断伤口,并采取适当内外科预防和治疗方法,是本共识推荐的防治糖尿病足临床实践关键所在。
我们期待,这份由临床一线医学工作者们制订的共识,能给全国从事糖尿病足相关工作的医护人员带来帮助。
本共识每一条推荐都代表了编委会的一致意见,方法、背景和证据摘要的详细说明均可在线找到。
但由于国内还缺乏足够的大样本的随机对照试验(randomizedcontrolledtrial,RCT)证据,编委会的认识也不全面,本共识推荐的许多观点只是初步建议,需要进一步证据支持,我们欢迎更多学者对此进行批评和指正。
本共识遵循了评价、制订和评估(gradesofrecommendationassessment,development,andevaluation,GRADE)系统分别给出推荐意见和相应理论依据(见表1)。
推荐强度分级,考虑了利益平衡、证据质量、价值观和选择意愿以及资源配置4个关键因素。
重要提醒,1级推荐是通过对患者预后的作用,可以基于劣质证据。
表1
评价、制定和评估系统证据等级
糖尿病足是糖尿病患者由于神经病变及不同程度血管病变而导致的下肢感染、溃疡形成和/或深部组织损伤。
糖尿病足溃疡(diabetesfootulcers,DFU)病因有神经性(约占55%)、神经缺血性(约占35%)、单纯缺血性(仅占10%)。
全球糖尿病足流行病学显示,DFU患病率5%~10%、发病率为6.3%(95%I置信区间=5.4%~7.3%)、年发病率为1%~4%;其中,中国的发病率为4.1%(95%置信区间=3.1%~5.2%),是糖尿病最常见的住院原因[3]。
糖尿病足带来众多危害,研究表明DFU治疗12周后愈合率为24%~82%[4],且复发率高达60%[5],不仅会导致患者群生活质量下降、病死率增加,更是截肢的最主要原因。
中国糖尿病学会糖尿病截肢研究组进行的一项研究显示,与无糖尿病患者组(分别为22.0d、4101美元)相比,糖尿病患者组住院时间明显更长(33.5d)、花费更高(5932美元)[6]。
预计2030年中国糖尿病治疗的医疗费用将从目前的49亿美元迅速增加并超过74亿美元,根据DFU治疗费用占糖尿病总医疗费用的20%计算,这将会给社会带来沉重的经济负担[7]。
2 糖尿病足的评估和诊断
糖尿病足,不仅存在感染、神经和血管问题,也可能存在软组织和骨愈合困难问题,尤其是足病病程长和糖化血红蛋白(HbA1c)>7%的患者群问题更大。
评估时应尽可能全面,尤其应以感染、下肢血管病变情况、术前风险分层和治疗风险评估等作为重点。
2.1 进行全面医学评估
推荐1:
针对所有糖尿病足患者群,进行全面医学评估,尤其是心脑肾等重要脏器功能及其危险因素,以及下肢病变情况的评估(推荐程度为强,证据等级为低)
理论依据:
研究显示,全面评估和早期干预,有助于发现糖尿病足的高危患者群并减少其住院和截肢的可能性,也有助于糖尿病足患者群的诊疗过程和获得良好预后,并降低治疗过程中的各种风险。
虽然证据等级较低,本共识强烈建议从病史、体格检查以及检验和检查3大方面对患者进行全面医学评估。
病史:
(1)全身病史。
①年龄、性别、职业、业余活动、职业需求和穿鞋习惯等,这些一般情况调查是病史的基础。
②生活方式调查,包括饮食、运动和营养状况,尤其是吸烟、酒精、毒品或特殊药物使用(如皮质类固醇和二甲双胍可能影响血糖、麻醉和造影剂的使用,非甾体类药物可能增加消化道出血或心衰风险)情况;还包括文化、心理、社会和经济因素,其中行为能力和精神因素评估更重要,例如是否能准确理解治疗风险和预后,对治疗的期望值不能过高,以免达不到治疗目标而给其带来失望甚至是愤怒;但也不能过低,甚至合并抑郁症[8]等。
③糖尿病及其并发症或合并症情况,包括心脑肾等血管事件和事件危险因素[9],其中最差并发症是慢性肾衰("双重免疫损伤",导致伤口愈合困难,截肢愈合率为50%~60%,且血液透析导致术后出血、血肿形成的危险性也大[10]);另外,糖尿病本身就是心脑血管疾病的独立危险因素(风险增加2~4倍),心衰在DFU中的发病率可达39%,且与足病严重性相关[11]。
④其他系统疾病情况,许多系统性疾病可致使足踝部病变,特别要询问患者的自身免疫疾病史、炎性关节炎疾病史、中枢系统或周神经性疾病史;外伤和手术史,尤其是既往足踝部手术史也有价值。
(2)足踝专科病史,既往足溃疡、足感染或足外科病史;既往周围神经病变、周围动脉病变史;鞋具使用情况和化学暴露史;本次足病发生情况(诱因、疼痛、肿胀、关节活动受限、畸形、溃疡/坏疽和病情进展情况)。
见表2。
表2
糖尿病足病史采集内容
体格检查:
(1)全身体格检查,患者平卧,记录生命体征和尿量,身高和体质量(用于计算药物剂量和给药速度)。
(2)各系统检查,全身皮肤颜色、温度和湿度,气道有无使用面罩通气或插管困难的解剖特征,颈静脉扩张(提示充血性心衰)、颈动脉杂音(脑血管病)、颈静脉插管的标志等检查,心肺和腹部检查,静脉和动脉通路部位、脉搏情况,有无肌力改变、运动或感觉异常等。
(3)下肢体格检查,有无下肢水肿(提示心功能不全、静脉淤积等可能),皮肤纹理、饱满程度、质量、温度、干燥(自主神经病变)、毛发生长异常、不正常皱纹、裂纹(尤其是足后跟部位)和皮肤病变(圆形或卵圆形皮肤色素沉着,多见于胫前),趾甲、足形状、关节活动度,周围血管和神经体格检查,见表3。
表3
下肢体格检查内容
检验和检查:
(1)检验情况。
①根据血糖、血红蛋白、血浆白蛋白和前白蛋白、血脂等指数判断营养状态。
②根据肝肾功能、电解质、乳酸、血气分析、心钠素、心肌酶谱等情况判断脏器功能和内环境稳态。
③根据血小板、凝血酶原时间、国际标准化比值(INR,口服抗凝剂时,为正常对照1~2倍最佳)、活化部分凝血活酶时间(APTT)等判断凝血功能。
④根据血常规、红细胞沉降率(ESR)、C反应蛋白(CRP)、降钙素原(PCT)、血培养和组织病原学检查判断感染情况;临床医师在对这些实验室结果进行解读时,需要小心谨慎,比如足病感染极其严重时,血白细胞计数可能并不升高。
(2)辅助检查,静息时心电图检查对心脏功能评估价值有限,高危患者群体需要24h动态心电图、超声心动图,必要时冠脉血管造影等检查[9];下肢血管和神经检查;足部影像学检查;足底压力测定[12];创面组织病理学检查。
2.2 评估和诊断糖尿病足感染(diabeticfootinfection,DFI)
推荐2:
DFI是基于局部或全身炎症症状和体征的临床诊断(推荐程度为强,证据等级为中等)。
推荐2.1:
若临床检查模棱两可或无法解释,考虑将炎症血清生物标志物,如CRP、ESR、PCT等作为辅助诊断,用于DFI诊断(推荐程度为强,证据等级为低)。
推荐2.2:
几乎所有临床感染的溃疡,都要收集其组织标本进行培养以确定致病菌(推荐程度为强,证据等级为中等)。
理论依据:
2004年美国感染病学会(InfectiousDiseasesSocietyofAmerica,IDSA)以证据为基础的临床实践指南,就已经详细地阐述了糖尿病足合并感染的诊断和疗效评价标准;其中,DFI是基于局部肿胀或硬结、皮温升高、局部压痛或疼痛、周围红斑延伸>0.5cm和脓性分泌物形成的临床诊断。
糖尿病足患者出现发热、畏寒、精神错乱、意识不清、呕吐、出汗、厌食、血流动力学不稳定(例如,心动过速、低血压)和代谢紊乱(如酸中毒、糖脂代谢障碍、电解质紊乱、氮质血症加剧);白细胞增多、白细胞分类左移、炎症标志物(如ESR、CRP)升高、PCT升高等临床表现,不仅提示急性感染存在,还有助于深部组织感染的判断,同时也可用作疗效的动态判段[13]。
最新IWGDF指南论述了炎症血清生物标志物在DFI诊断中的作用,认为白细胞与感染严重程度的相关性很小,大约一半被诊断为DFI患者有正常的白细胞;ESR对感染诊断价值较高,尤其当ESR≥70mm/h时骨感染存在可能性大;而CRP和PCT的诊断准确率更高,与ESR相比,CRP水平在感染时上升更快,并随着感染的控制而快速下降[1]。
细菌培养时注意以下几点:
(1)在抗生素使用之前留取标本。
(2)首选深部组织标本,而不是拭子标本。
(3)需进行厌氧菌和需氧菌培养及药物敏感试验。
(4)无论有无发热症状,每例患者都要做2次血培养和尿培养(老年人或严重衰竭患者群常无发热反应)。
(5)不推荐将分子微生物学技术、电子测量足底温度和微生物定量分析作为一线鉴定病原体的方法。
(6)培养结果的准确性有赖于临床和检验医师在处理样本过程(包括收集、转运以及培养)中提供的信息质量(2019年IWGDF糖尿病足指南警告!
)。
因此,本共识建议,DFI是基于局部或全身炎症症状和体征的临床诊断,炎症指标作为辅助诊断,组织培养确定病原学。
推荐3:
存在深或大溃疡、骨突出部位溃疡或慢性不愈合溃疡等征象时,应高度怀疑骨髓炎可能,需要进一步做骨探针、X线片和核磁共振等检查(推荐程度为强,证据等级为中等)。
理论依据:
糖尿病足骨髓炎(diabeticfootosteomyelitis,DFO)通常是由软组织溃疡直接感染引起的,细菌穿透皮质骨进入骨髓腔,增加了截肢风险。
在良好血供和充分减压的情况下,糖尿病足伤口持续不能愈合,应考虑DFO。
临床医师在面对糖尿病足,任何感染、深或大溃疡,尤其是局部红肿热、皮下硬结、溃疡在骨突出部位、骨探针检查(aprobetobone,PTB)阳性等情况,应该考虑其合并DFO的可能性[14]。
其中,PTB检查相关研究较多,诊断DFO的敏感性在38%~87%、特异性85%左右;其后研究认为,PTB的阴性预测值高达96%~98%、但阳性预测值只有57%~62%[15],说明对于PTB结果阴性时,需要其他额外检查排除DFO诊断。
糖尿病DFO诊断:
(1)骨暴露,敏感性38%~87%、特异性85%~91%。
(2)溃疡面积>2cm2,敏感性56%、特异性92%。
(3)溃疡深度>3mm,敏感度74%、特异性77%。
(4)ESR>70mm/h,敏感性90%、特异性100%。
(5)碱性磷酸酶(alkalinephosphatase,ALP)>135U/L,特异性100%。
(6)"香肠趾"外观(即红肿趾)溃疡。
推荐3.1:
在所有DFI患者群中,建议进行足部X线平片(plain film radiography,PFR)检查,以确定骨异常(畸形,破坏)、软组织气体和异物(推荐程度为强,证据等级为中等)。
理论依据:
PFR检查的优点在于价格便宜、方便和快速,不仅能显示软组织和骨的异常,还能动态评估其进展;也可通过记录手术后变化、骨折、异物、气体、足畸形和骨性变异体的存在,为其他影像学检查画出"路线图";在评估血管钙化、神经骨关节病和骨畸形、异物和软组织气体(这些病变常与坏死性感染有关)时具有重要意义[16]。
PFR用于软组织时,气肿代表紧急状态,需要快速治疗。
PFR用于DFO时,表现为渗透性放射性反应、骨膜反应和骨矿物质丢失等;但其敏感性和特异性均较低(分别约54%和68%),常不能有效鉴别DFO和有骨破坏的神经骨关节病变(Charcot’s病);单次PFR检查很难得出DFO诊断,建议至少间隔2周就需要复查,原因是PFR在疾病早期常表现为阴性、后进一步骨矿物质丢失30%~50%或炎症反应范围延伸1cm以上时才会有显著改变,也说明PFR的敏感性低[17]。
推荐3.2:
对怀疑有软组织脓肿或DFO诊断尚不确定时,推荐使用磁共振成像(MRI)作为评估手段(推荐程度为强,证据等级为低);对怀疑DFO而又不能行MRI检查者,建议骨扫描结合白细胞或抗粒细胞扫描(推荐程度为弱,证据等级为低)。
理论依据:
MRI是DFO诊断时首选的、也是最好的高级成像方式。
MRI有典型的水肿信号,即T1加权相低信号和T2加权相高信号,提示DFO活跃期;T1加权相和T2加权相信号强度均降低,提示DFO静止期。
MRI的敏感性为90%(范围77%~100%),优于平片、锝(99Tc)骨扫描和白细胞闪烁成像[18];但一些疾病如骨折、肿瘤、炎症性关节炎、骨梗死以及神经性骨关节病等亦有骨髓信号改变,所以必须考虑相关疾病鉴别诊断。
MRI的优点在于无电离辐射、软组织结构最佳可视化(包括窦道、深部组织坏死、脓肿和其他炎性变化探查)、早期阶段的高敏感度(骨水肿征象有利于早期发现感染);不足在于特异性不高(仅为79%~82.5%)、受金属制品影响(主要是MRI信号会衰减影响结果)、不适用于装有心脏起搏器者(因心脏起搏器受主磁场和射频脉冲干扰,其导线诱发电流可引起心律失常和组织损伤)、性价比低。
核医学扫描(nuclearmedicinescans,NMS),用于DFO诊断具有一定的价值,尤其是在MRI检查禁忌的情况下,直接闪烁成像与二维结果图像可以同各种放射性核素组合使用,可增加DFO诊断的准确性[14]。
NMS提示DFO征象为延迟图像中的高灌注、充血和骨吸收等[19]。
NMS用于DFO诊断,敏感性较高、特异性相对较低。
单光子发射计算机断层扫描(singlephotonemissioncomputedtomography,SPECT)和正电子发射断层扫描(positronemissiontornography,PET),可以通过产生三维的切片成像来改善解剖局部化,具有骨和白细胞扫描的作用,但该方法的实用性和成本效益需要进一步研究,目前各个指南都未作常规推荐[20] 。
使用锝(99Tc)或铟(111I)进行传统的三相骨扫描,灵敏度可达94%,但特异性仅为33%。
如果标记白细胞扫描与三相骨扫描结合起来,对急性感染诊断的特异性可以提高到80%~90%[21]。
推荐3.3:
骨活检及骨组织细菌培养是DFO诊断金指标(推荐程度为强,证据等级为高)。
理论依据:
DFO的诊断是基于细菌的分离、骨坏死的发现和炎性细胞浸润的组织病理学分析。
骨活检是在无菌条件下进行,可在手术清创时,也可在荧光镜下或CT引导下经皮穿刺完成,是诊断DFO的金标准[14]。
研究发现骨活检的敏感性和特异性分别达95%和90%,不仅在DFO诊断中起作用,对致病性病原体的分离及其抗生素敏感性进行指导治疗也有作用[22]。
骨活检不仅需要成本、设备和专业知识,同时培养结果中抗生素的干扰、取样误差(假阴性)、污染(假阳性)、侵袭性和患者群异常反应等对其结果均有影响,此外,下肢缺血患者避免做骨活检[23]。
总之,本共识建议,在有开放性伤口的DFI患者群中,建议进行PTB协助诊断;在所有出现新发的DFI的患者群中,建议拍摄足PFR,以识别骨的异常(畸形、破坏)以及软组织气体和不透射线的异物;于怀疑软组织脓肿或诊断为DFO的患者群,建议MRI检查。
于怀疑有DFO且不能进行MRI检查的人群,建议进行铟(111I)标记的白细胞扫描并结合骨扫描;DFO高危或诊断不明确的患者,建议骨组织活检,标本送细菌培养和组织学联合检查确定诊断。
推荐4:
DFI严重程度,建议使用IWGDF/IDSA的相关标准(推荐程度为强,证据等级为中等);脓毒症诊断标准,建议采用中华危重症医学分会的相关指南(推荐程度为强,证据等级为中等)。
理论依据:
在过去10年内,大多数都使用2004年首次出版的IWGDF/IDSA的相关标准判断DFI的严重程度。
IWGDF/IDSA分类优点在于临床使用方便,只需要临床检查和血液检查及影像学检查,有助于直接诊断及对感染治疗决策,并已被学术界和执业医师广泛接受。
此外,其他现有的分类办法也没有专门为DFI进行制定或验证。
2014年IWGDF/IDSADFI分级标准更新为:
(1)无感染,缺乏化脓或炎症。
(2)轻度,局限皮肤/皮下,周围红斑直径<2cm,少于2个炎症征象。
(3)中度,肌肉关节骨骼受累或淋巴管炎、蜂窝织炎>2cm或坏疽。
(4)重度,全身性毒血症或代谢不稳定(低血压、心动过速、严重不可解释的高血糖;但超过50%肢体威胁的感染没有系统症状或体征)。
最新研究对IDSADFI分级标准进行再评估,显示了294例患者按照IDSA的严重性标准进行分类[24]。
(1)DFO比软组织感染预后差,包括抗生素持续时间[分别为(63.8±55.1)、(32.5±46.8)d,P<0.01]、手术需要量(分别为99.4%、55.5%,P<0.01)、手术次数[分别为(3.3±2.3)次、(2.1±1.3)次,P<0.01]、截肢(分别为83.4%、26.3%,P<0.01)、再感染(分别为56.7%、38.0%,P<0.01)、急性肾损伤(AKI)(分别为49.7%、37.2%,P<0.01)和住院时间[(22.6±19.0)d、(14.5±14.9)d,P<0.01]均有差异。
(2)中度软组织感染和重度软组织感染患者预后,除手术次数[分别为(2.8±2.1)、(4.1±2.5)次,P<0.01]和住院时间[分别为(18.6±17.5)d、(28.2±17.7)d,P<0.01]外无差异,结果说明IDSADFI分类能很好地反映患者预后。
脓毒症诊断标准采用2014年中华危重症医学会发表的中国严重脓毒症/脓毒性休克治疗指南,明确或可疑感染具备以下临床特点。
(1)一般临床特征:
①发热,体温>38.3℃。
②低体温,体温<36℃。
③心率>90次/min或大于不同年龄正常值的2个标准差。
④气促。
⑤精神状态的改变。
⑥明显水肿或液体正平衡(24h超过20mL/kg)。
⑦高血糖症,血糖>7.7mmol/L且无糖尿病史。
(2)炎症反应指标:
①白细胞增多,白细胞计数(WBC)>12×109/L。
②白细胞减少,WBC<4×109/L。
③WBC计数正常但幼稚白细胞总数超过10%。
④血浆CRP大于正常值的2个标准差。
⑤血浆PCT大于正常值的2个标准差。
(3)血流动力学变量,低血压,收缩血压<90mmHg(1mmHg=0.133kPa)、平均动脉压<70mmHg或成人收缩血压下降超过40mmHg或低于年龄段正常值的2个标准差。
(4)器官功能障碍指标:
①动脉低氧血症,PaO2/吸氧浓度分数<300mmHg。
②急性少尿,即使给予足够液体复苏,尿量仍然<0.5mL·kg-1·h-1且至少持续2h以上。
③血肌酐上升>44.2μmol/L。
④凝血功能异常,INR>1.5或APTT>60s。
⑤肠梗阻(肠鸣音消失)。
⑥血小板减少,血小板计数<100×109/L。
⑦高胆红素血症,血浆总胆红素>70μmol/L。
(5)组织灌注指标:
①高乳酸血症,血乳酸水平>1mmol/L。
②毛细血管再灌注能力降低或瘀斑形成。
2.3 判断是否合并外周动脉病变(PAD)
推荐5:
所有糖尿病患者(即使无足溃疡存在),至少每年通过病史采集和足脉搏触诊检查外周动脉;年龄>50岁、既往有DFU史、心脑血管粥样硬化史、下肢血管检查异常、血管介入或搭桥手术史等任何一种情况时,至少每1~3个月检查1次(推荐程度为强,证据等级为低)。
理论依据:
PAD是发生糖尿病足病的独立危险因素,可导致下肢溃疡愈合延迟,也可直接导致患者群下肢缺血、坏死[25]。
糖尿病患者群PAD患病率,随着患者群年龄、糖尿病病程增加而升高,根据踝肱指数<0.9作为PAD的诊断标准。
研究显示,我国50岁及以上住院糖尿病患者PAD发病率高达19.47%[26]。
中高收入国家50%DFU患者有潜在PAD,低收入国家神经性溃疡可能更为普遍;DFU合并PAD,预后比许多常见癌症更差,5年病死率高达50%[27]。
间歇性跛行、足部凉且皮肤苍白或暗红、触诊足背动脉/胫后动脉消失、Buerger试验阳性,听诊器或超声提示动脉搏动低弱甚至消失、伴杂音、静脉充盈时间减慢等是PAD的典型临床表现。
需要注意的是,皮温是动脉收缩或舒张维持平衡的温度,可判断真皮血管血流率,检查时需要上下对比和左右对比;如果一侧肢体上下或左右两侧温差对比明显,提示该侧肢体缺血且温度分界线能初步判断堵塞平面;当双侧都病变时,温度评估容易被混淆。
与IWGDF指南一样,本共识建议所有糖尿病患者即使无足溃疡存在,至少每年通过病史采集和足脉搏触诊检查外周动脉[28]。
PAD存在时
(1)至少每6~12个月检查1次。
(2)合并肢体保护性感觉缺失或足畸形时,每3~6个月检查1次。
(3)合并有足溃疡史、下肢截肢/截趾史、终末期肾病等足溃疡高危患者,每1~3个月检查1次。
(4)年龄>50岁,既往有DFU史、心脑血管粥样硬化史、下肢血管检查异常史、血管介入或搭桥手术史等任何一种情况,至少每1~3个月检查1次,甚至更频繁。
推荐6:
踝肱指数是目前评价PAD的首选检查项目,结合趾肱指数、足背或胫后动脉的多普勒波形、经皮氧分压(percutaneousoxygenpartialpressure,TcPO2)等能提高下肢缺血诊断的准确率(推荐程度为强,证据等级为中等)。
理论依据:
周围动脉评估,从详细的个人史和家族史开始,再到间歇性跛行、静息痛、下肢不适和行走速度降低等症状。
诊断糖尿病PAD是比较困难的,因为糖尿病患者群缺乏典型的下肢缺血的间歇性跛行、静息痛等症状,常常首诊就是严重的组织坏死或缺失;此外,血管严重钙化,局部的感染、水肿、周围神经病变等也会干扰客观检查的结果。
下肢动脉的触诊和听诊,可为糖尿病PAD提供有价值的信息,研究显示足部动脉搏动触诊以及股动脉杂音听诊对于诊断或排除糖尿病下肢动脉病变的准确性高达93.8%、特异性和阴性预测值分别高达98.3%和94.9%,但临床仍有误诊及漏诊[29]。
踝肱指数是一种可重复开展的无创功能性检查。
20世纪50年代由Winsor首次描述,具有简单、便宜、可重复性高和特异性强的优点,诊断糖尿病PAD的敏感性和特异性可分别达68%~84%和84%~99%[30];踝肱指数正常参考值为0.90~1.30,踝肱指数>1.30提示动脉壁钙化[31](尤其是在糖尿病和慢性肾衰群体中,踝肱指数≥0.5且<0.9提示动脉狭窄;踝肱指数≥0.3且<0.5提示严重动脉狭窄;踝肱指数<0.3则提示严重下肢肢体缺血,有坏疽风险)。
若踝肱指数检查提示血管异常病变,有条件的单位
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