糖尿病病历模板之欧阳化创编.docx

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糖尿病病历模板之欧阳化创编

******院病历记录

时间：

2021.02.12

创作人：

欧阳化

（首页）

住院号（2327）

姓名：

******出生地址：

湖南长沙

性别：

女民族：

汉

年龄：

56岁职业：

无

婚姻：

已婚住址：

******

入院日期：

2010-11-6联系电话：

1*******

记录日期：

2010-11-6联系人：

本人

病史申述者：

患者本人

主诉：

乏力、双下肢酸胀2月。

现病史：

患者自诉近2月来出现乏力、双下肢酸胀不适症状，曾诊断为“糖尿病”，未作系统治疗，遂来我院住院，今日由门诊收治入院。

起病以来，患者精神食欲睡眠一般，无明显口渴，尿多，消瘦，无胸闷胸痛，无心悸气促，无耳鸣，恶心，呕吐等症状，大便正常。

既往史：

既往有“糖尿病，冠心病”病史。

否认“肝炎、结核，伤寒”等传染病史及密切接触史，否认重大精神创伤史，无重大手术、创伤及输血史，否认药物过敏史，预防接种史不详。

个人史：

生长于原籍，否认血吸虫疫水接触史，平时生活起居规律，家庭条件可，无其他特殊嗜好。

月经史：

14岁/4-5天/28-30天/50岁。

白带正常，无异味。

婚育史：

24岁结婚，生育2子女，爱人及子女均体健。

家族史：

父母均体健，家族成员中无特殊病史及遗传性疾病可询。

体格检查

T36.5℃P72次/分R22次/分Bp110/80mmHg

神志清楚，检查合作，发育正常，营养尚可，精神状态可，慢性重病容，自动体位。

全身皮肤粘膜无浮肿无黄染，巩膜无黄染，无出血点及皮疹。

全身浅表淋巴结无肿大。

头颅五官形态大小正常无畸形，颜面、眼睑无浮肿，眼球运动自

病历记录

（2）页码：

2

病室：

4

姓名：

******性别：

女年龄：

56岁病床：

15

如，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，外耳道及鼻腔无流脓，乳突区无压痛，无鼻翼煽动，唇红，咽不充血，双侧扁桃体无肿大，无脓性分泌物分布。

颈软无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺无肿大。

胸部对称无畸形，呼吸自如，双侧呼吸运动度对称，语颤双侧对称，双侧叩诊呈清音，双肺呼吸音清，未闻及明显罗音。

心前区无异常隆起，心尖搏动位于第5肋间隙左锁骨中线内侧约0.5cm,未触及震颤，心界不大，心率72次/分，心音可，律齐，无杂音。

腹平软，无腹壁静脉曲张，未见胃肠型及蠕动波，全腹无压痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。

肛门及外生殖器未查，双肾区无叩痛，脊柱、四肢无畸形，双下肢无浮肿。

各生理反射存在，克氏征、布氏征、巴氏征均阴性。

辅助检查：

血常规：

WBC8.6*10/L，N67,L33,HB141G/L。

尿常规“尿糖2+，黄清，镜检（—）。

血糖：

14.5mmol/L

血脂：

HDL-CHO1.57mmol/l,TG1.37mmol/L,CHO5.17mmol/L

入院诊断：

1、II型糖尿病

2、冠心病

心功能II级

欧阳浪波

病历记录（3）页码：

3

病室：

4

姓名：

********性别：

女年龄：

56岁病床：

15

首次病程记录

2010年11月6日11:

00

一、病历特点：

1、中老年女性，56岁，病程2月。

2、临床特点：

乏力、双下肢酸胀。

3、既往有“糖尿病，冠心病”病史

4、体格检查：

体温36.5℃，脉搏72次/分，血压110/80mmHg，呼吸22次/分，发育正常，营养尚可，神志清楚，唇红,双肺呼吸音清，无啰音，心率72次/分，律齐，无杂音，腹软，全腹无压痛。

双下肢不肿。

5、辅助检查：

血常规：

WBC8.6*10/L，N67,L33,HB141G/L。

尿常规“尿糖2+，黄清，镜检（—）。

血糖：

14.5mmol/L

血脂：

HDL-CHO1.57mmol/l,TG1.37mmol/L,CHO5.17mmol/L

二、初步诊断：

1、II型糖尿病

2、冠心病心功能II级

三、诊断依据：

1、中老年女性，56岁，病程2月。

2、临床特点：

乏力、双下肢酸痛

3、既往有“糖尿病冠心病”病史

4、体格检查：

体温36.5℃，脉搏72次/分，血压110/80mmHg，呼吸22次/分，

发育正常，营养尚可，神志清楚，唇红，双肺呼吸音清，无啰音，心率72次/分，律齐，无杂音，腹软，全腹无压痛。

双下肢不肿。

病历记录（4）页码：

4

病室：

4

姓名：

///////性别：

女年龄：

56岁病床：

15

5、血常规：

WBC8.6*10/L，N67,L33,HB141G/L。

尿常规“尿糖2+，黄清，镜检（—）。

血糖：

14.5mmol/L。

血脂：

HDL-CHO1.57mmol/l,TG1.37mmol/L,CHO5.17mmol/L。

四、拟诊讨论：

患者病情复杂，尚重，故需与下列疾病鉴别：

继发性糖尿病—胰腺癌、癌、胰腺大部切除、血色病、巨人症、等均可出现血糖增高，可结合病史、原发病的症状及相关检查鉴别。

五、病例分型：

C型

六、诊疗计划：

1、内科护理常规，一级护理，陪护。

2、完善入院相关检查。

3、积极予以预防感染、扩冠，护心、降糖、维持水电解质平衡等对症支持治疗。

******波

病历记录（5）页码：

5

病室：

4

姓名：

*****性别：

女年龄：

56岁病床：

15

2010-11-710:

00******副教授查房记录

今随同***教授一天查看病人，患者诉有全身乏力感，偶感上肢远端麻木，无肢体活动障碍、疼痛感，无畏寒、发热及恶心、呕吐，精神、饮食尚可，大便正常，小便较昨次数减少，色黄浊。

体查：

P88次/分，BP120/80mmHg,神情合作，自动体位，双肺呼吸音清，无啰音，心律齐，无杂音。

腹平软，无压痛及反跳痛，双下肢不肿。

***教授查看病人，依临床症状及实验室检查支持入院诊断，嘱完善各项相关检查，治疗上继续予以预防感染、扩冠，护心、降糖、维持水电解质平衡等对症支持治疗。

嘱其控制饮食，适当运动。

以上已遵照执行，继观病情。

****

2010-11-810:

30

今日查看病人，患者诉一般情况明显好转，乏力症状减轻，精神，食欲可，无畏寒，发热，口干及尿多症状。

入睡好。

体查：

BP120/80mmHg，P64次/分，神情合作，双肺呼吸音清，无啰音，心律齐，无杂音。

腹平软，无压痛及反跳痛，双下肢不肿。

今实验室回报：

BS9.3MMOL/L偏高,但较前明显下降，说明治疗室有效，得力的，肾功能，肝功能+2对E4A,CO2CP大小便均提示正常，符合“糖尿病”诊断。

余治疗同前不变，予以明日复查血糖，注意追查结果，继观病情变化。

********2010-11-911:

00

今日查看病人，患者一般情况可，无头昏、乏力感，无明显腹胀、腹痛，偶有咳嗽，咯少量痰，无血丝，夜间入睡好，精神饮食可，大小便正常。

体查：

BP140/80mmHg，P68次/分，神情合作，双肺呼吸音清，无啰音，心律齐，无杂音。

腹平软，无压痛及反跳痛，双下肢不肿。

复查血糖示10.8mmol/L，较前有所偏高，嘱患者按时服药，控制好饮食，今继续予以降糖，扩冠，护心，且加用“肺力咳胶囊、复方岩白菜片”止咳化痰及支持治疗。

****

病历记录（6）页码：

6

病室：

4

姓名：

彭季芳性别：

女年龄：

56岁病床：

152010-11-1010:

00

今早查房，患者诉乏力、双下肢酸胀症状明显减轻，无头痛、头昏，无明显腹胀、腹痛，偶有咳嗽，咯少量痰，无血丝，夜间入睡好，精神饮食可，大小便正常。

体查：

BP140/80mmHg，P68次/分，唇无发绀，双肺呼吸音清，无啰音，心律齐，无杂音。

腹平软，无压痛及反跳痛，双下肢不肿。

今考虑患者病情好转，予停病重改二级护理，并嘱其加量服用二甲双胍片以降糖，继观。

****

2010-11-138:

30

今日查看病人，患者诉乏力、双下肢酸胀症状缓解，无肢体麻木，无心悸、胸闷，无畏寒发热，精神、睡眠可，适当控制饮食，二便正常。

体查：

BP110/80mmHg,P78分，唇无发绀，双肺呼吸音清，心律齐，无杂音，腹软，无压痛。

今接实验室回报：

空腹血糖9.4mmol/L，提示升高，但较前有所下降，说明治疗有效。

今患者病情好转，要求出院，请示上级医师后予以同意。

医嘱：

避受凉、感冒，适当运动，糖尿病饮食，出院后定期复查血糖，视血糖情况调整降糖药物剂量，不适随诊。

***

出院记录

姓名

*********性别：

女年龄：

55岁

入院日期

2010年11月6日出院日期：

2010年11月13日

门诊诊断

1、II型糖尿病2、冠心病：

心功能II级

入院诊断

1、II型糖尿病2、冠心病：

心功能II级

出院诊断

1、II型糖尿病2、冠心病：

心功能II级

入院时主要

症状及体征

患者因“乏力、双下肢酸胀2月”入院。

体格检查：

T36.5℃，P72次/分，BP110/80mmHg，R22次/分，发育正常，营养尚可，神志清楚，唇红,双肺呼吸音清，无啰音，心率72次/分，律齐，无杂音，腹软，全腹无压痛。

双下肢不肿。

主要化验

结果

血、大小便常规均正常；BUN、Cr，E4A、CO2cp均正常；肝功能+2对半：

抗-HBC阳性。

空腹血糖示9.3mmol/L。

特殊检查

及重要会诊

无。

病程与治疗结果（注明手术日期及术式输血量及抢救情况）

完善入院相关检查，积极予以预防感染、扩冠，护心、降糖、维持水电解质平衡等对症支持治疗，复查空腹血糖较前下降，患者病情稳定予以出院。

合并症

无。

出院时情况

（病程与体征）

患者诉乏力、双下肢酸胀症状缓解，无肢体麻木，无心悸、胸闷，无畏寒发热，精神、睡眠可，适当控制饮食，二便正常。

体查：

BP110/80mmHg,P78分，唇无发绀，双肺呼吸音清，心律齐，无杂音，腹软，无压痛。

余（-）。

出院后用药

及建议

1、避受凉、感冒，适当运动，糖尿病饮食；

2、出院后定期复查血糖，视血糖情况调整降糖药物剂量；

3、不适随诊。

**

时间：

2021.02.12

创作人：

欧阳化