内科学常见病的诊断课件.docx

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内科学常见病的诊断课件

2020年内科学常见病的诊断（课件）

内科学

一、呼吸系统疾病

1、急性上呼吸道感染

临床表现

普通感冒　急性病毒性咽炎和喉炎　　急性疱疹性咽峡炎

急性咽结膜炎　急性咽扁桃体炎

实验室检查

病毒性感染，白细胞计数正常或偏低（≤（4～10）×1０^９／Ｌ），伴淋巴细胞比例升高（>20％~40％）。

治疗

对症治疗，同时戒烟、注意休息、多饮水、保持室内空气流通和防止继发细菌感染。

2、急性气管—支气管炎

临床表现

起病急，可有发热。

初为干咳或少量黏液痰，随后痰量增多，咳嗽加剧，偶有血痰。

咳嗽、咳痰可延续２～３周,如迁延不愈，可演变成慢性支气管炎。

实验室检查

由细菌感染引起着,可伴白细胞和中性粒细胞比升高，血沉加快。

痰培养可发现致病菌。

X线胸片大多为肺纹理增强.

治疗

止咳、化痰。

发生支气管痉挛时,可用平喘类（氨茶碱、肾上腺素）。

发热用解热镇痛药（阿司匹林、布洛芬）。

有细菌感染时，可用青霉素（阿莫西林）或头孢类（头孢呋辛、头孢克圬）　

3、肺炎

临床表现

咳嗽、咳痰、呼吸道症状加重,并出现脓性痰或血痰,伴或不伴有胸痛。

肺炎范围大者可有呼吸困难、呼吸窘迫。

可有胸腔积液。

治疗

抗感染:

青霉素类、第一代头孢，重症肺炎用广谱抗生素,足量用药,联合用药。

4、支气管扩张

临床表现

慢性咳嗽、大量脓痰.反复咳血,同一肺段反复感染，迁延不愈。

慢性中毒症状：

发热、乏力、食欲减退、消瘦、贫血。

实验室检查

支气管造影，CT检查。

治疗

控制感染：

抗生素.清除气道分泌物，化痰药物，吸氧,雾化吸入.

5、肺结核

临床表现

咳嗽、咳痰、咳血、胸痛、呼吸空难、发热，多为午后潮热。

可有乏力、盗汗、食欲减退、体重减轻.

实验室检查

胸部X线，痰结核分歧杆菌检查,结核菌素实验

治疗

治疗原则:

早期、规律、全程、适量、联合.

抗结核（异烟肼、利福平）

6、慢性支气管炎

临床表现

缓慢起病，病程长，反复急性发作且病情加重。

咳嗽、咳痰伴有喘息。

急性发作期有干湿罗音.

诊断标准

每年发病持续三个月,连续两年以上,病排除其他慢性气道疾病。

治疗

控制感染、止咳祛痰平喘。

二、循环系统疾病

1、心力衰竭

慢性心力衰竭

临床表现

左心衰:

肺淤血、心排出量降低.

右心衰:

体静脉淤血。

全心衰：

右心衰继发于左心衰。

慢性左心衰竭

慢性右心衰竭

临床特点

以肺循环淤血和心排出量降低为主

体静脉淤血为主

主要表现

呼吸困难:

早期

劳力性呼吸困难：

最早出现

端坐呼吸、急性肺水肿：

多见

胸水:

部分患者可出现

体静脉淤血症状

胃肠道:

恶心呕吐、腹胀、食欲不振

肝脏：

淤血性肿大、肝区痛

肾脏：

少尿、尿素氮增高

胸水、腹水

咳嗽咳痰

白色浆液性泡沫痰

不明显

心脏

左心室扩大,可合并二尖瓣关闭不全，心尖部可闻及收缩期杂音

右心室扩大,可合并三尖瓣关闭不全,三尖瓣区可闻及收缩期杂音

肺部

双肺湿罗音

无

其他表现

乏力、疲倦、头晕、心慌（心排出量不足）、少尿

颈静脉怒张,肝颈静脉返流征阳性

治疗

利尿剂：

氢氯噻嗪。

β受体阻滞剂：

美托洛尔。

正性肌力药：

洋地黄类。

急性心力衰竭

临床表现

突发严重呼吸困难，呼吸频率达每分钟30~40次，强迫坐位、面色苍白、发绀、大汗、烦躁，同时频繁咳嗽,嗑粉红色泡沫样痰（肺水肿）.极重者因脑缺氧而神志模糊，发病开始时有一过性血压升高,如不缓解，血压可持续下降至休克。

听诊两肺湿罗音和哮鸣音，心尖部第一心音减弱,频率快，有奔马律,肺动脉瓣第二心音亢进。

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鉴别诊断

急性呼吸困难于支气管哮喘相鉴别

与肺水肿并存的心源性休克与其他原因所致的休克相鉴别

治疗

尽快缓解缺氧和呼吸困难。

使患者取坐位，双腿下垂,减少静脉回流，吸氧，吗啡,快速利尿，血管扩张剂,正性肌力药，洋地黄类药物，机械辅助治疗。

2、心律失常

窦性心动过速

诊断标准

成人窦性心律的频率超过1０0次／分，为窦性心动过速。

窦性心动过缓

诊断标准

成人窦性心律的频率低于60次／分，称为窦性心动过缓。

窦性心动过缓常同时伴有窦性心律不齐。

3、心肌梗死

临床表现

疼痛、全身症状、胃肠道症状、心律失常、低血压和休克、心力衰竭

鉴别诊断

心绞痛

主动脉夹层

急性肺动脉拴塞

急腹症

急性心包炎

治疗

尽早住院，解除疼痛（吗啡、杜冷丁）.介入治疗，溶血栓.消除心律失常,控制休克，治疗心力衰竭。

三、消化系统疾病

1、急性胃炎

临床表现

上腹痛、恶心、呕吐、食欲缺乏。

急性感染或食物中毒引起的急性胃炎，常同时合并肠炎，多表现为上腹痛、恶心、呕吐和食欲缺乏伴腹泻，可出现脱水甚至低血压。

腐蚀性胃炎常出现上腹剧痛、频繁呕吐、寒战、高热。

实验室检查

胃镜。

腐蚀性胃炎禁忌行胃镜检查。

治疗

抑制胃酸，保护胃黏膜。

如有上消化道出血，按照上消化道出血治疗原则采取综合措施进行治疗.

2、消化性溃疡

临床表现

上腹痛，有些患者可无症状,而以出血、穿孔等并发症为首发症状.慢性病程，病史可达数年至数十年.周期性大作，发作有季节性,躲在秋冬或冬春之交发病，可因精神情绪不良或过度疲劳而诱发。

发作时上腹痛呈节律性,空腹痛（餐后2～4小时或午夜痛）,腹痛多为进食或服用抗酸药所缓解。

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鉴别诊断

有典型溃疡样上腹痛症状者不一定是消化性溃疡,消化性溃疡患者可无症状或症状不典型。

胃镜和X线钡餐可确诊。

治疗

抑制胃酸、保护胃黏膜、根除幽门螺杆菌、防止溃疡复发,NSＡＩDｓ（非甾体类消炎药）溃疡治疗

3、肝硬化

临床表现

全身症状：

消瘦乏力，精神不振，皮肤干枯黝暗无光泽（肝性面容特征性表现），可有不规则迪特、浮肿。

消化道症状：

食欲不振甚至厌食，进食后上腹饱胀不适，恶心呕吐,稍进油腻肉食，易引起腹泻,患者因腹水和胃肠积气终日腹胀难受.

出血：

可有牙龈、鼻腔出血，皮肤紫癜，女性月经过多等。

内分泌：

男性可有性功能减退、男性乳房发育,女性可发生闭经、不孕。

糖尿病发病率增加.严重肝功能减退易出现低血糖.

门静脉高压:

脾大、侧支循环的建立和开放、腹水。

鉴别诊断

与引起肝大、腹水、昏迷和上消化道出血的其他疾病鉴别。

治疗

一般治疗:

休息、饮食、支持疗法。

药物治疗：

抗纤维化治疗（秋水仙碱）。

中医活血化瘀类药物治疗。

门静脉高压症的手术治疗。

4、肝性脑病（肝昏迷）

临床表现

一期（前驱期）:

焦虑、欣快激动、淡漠、睡眠倒错、健忘等轻度精神失常，可有扑翼样震颤。

二期（昏迷前期）：

是谁、行为异常（如衣冠不整或随地大小便）、言语不清、书写障碍及定向力障碍。

腱反射亢进、肌张力增高，踝阵挛、巴彬斯基征阳性,有扑翼样震颤。

三期（昏睡期）:

昏睡,但能唤醒.神经体征持续或加重，有扑翼样震颤，肌张力高,腱反射亢进,锥体束征阳性。

四期（昏迷期）：

昏迷,不能唤醒.由于患者不能合作,扑翼样震颤无法引出。

浅昏迷时，腱反射和肌张力仍亢进;深昏迷时，各种反射消失，肌张力降低.

诊断依据

肝性脑病和（或）广泛ｍentiｏnｅd侧支循环形成的基础。

出现精神紊乱、昏睡或昏迷，可引出扑翼样震颤。

有肝性脑病的诱因。

反应肝功能的血生化指标明显异常及血氨增高.

脑电图异常

治疗

纠正电解质和酸碱平衡紊乱

止血和清除肠道积血

预防和控制感染

限制蛋白质饮食

减少肠内氨源性毒物的生成与吸收：

口服抗生素，益生菌制剂

促进体内氨的代谢

肝移植

5、急性胰腺炎

临床表现

腹痛：

突然起病，程度轻重不一，可谓钝痛、刀割样痛、钻痛或绞痛,呈持续性,可有阵发性加剧,不能为一般胃肠道解痉药缓解，进食可加剧。

恶心、呕吐及腹胀。

发热。

低血压或休克。

水、电解质、酸碱平衡及代谢紊乱。

诊断依据

典型的临床症状和实验室检查即可做出诊断.轻症的患者有剧烈而持续的上腹部疼痛，恶心、呕吐、轻度发热、上腹部压痛,但无腹肌紧张，同时又血清淀粉酶（800~1800Ｕ/L）或尿淀粉酶（10０0～1200U/L）显著升高。

重症除具备轻症急性胰腺炎的诊断标准，还具有局部并发症（胰腺坏死、假性囊肿、脓肿）和器官衰竭。

......感谢聆听

鉴别诊断

与其他急腹症相鉴别。

治疗

禁食、胃肠减压，必要时置鼻胃管持续吸引胃肠减压。

静脉输液，维持水电解质和酸碱平衡。

抑酸治疗。

四、泌尿系统疾病

1、急性肾小球肾炎

临床表现

血尿,可伴有轻、中度蛋白尿。

水中，晨起眼睑水肿或伴有下肢轻度可凹性水肿。

80%的患者可出现一过性轻、中度高血压。

肾功能异常患者起病早期可有尿量减少（400～7００ml／天）,少数患者甚至少尿（〈40０ｍl/天）.

诊断依据

起病初期C3及总补体下降，8周内逐渐恢复正常,对诊断本病意义很大.

2、原发性肾病综合征

临床表现

大量蛋白尿（≥3.5g/2４小时）

低蛋白血症（≤３0ｇ／Ｌ）

水肿：

全身性、体位性、凹陷性，程度不一.

高脂（胆固醇、甘油三酯、磷脂）血症

诊断依据

有以上临床表现，高度水肿。

除外继发性肾病综合征和遗传性疾病。

鉴别诊断

过敏性紫癜肾炎

系统性红斑狼疮肾炎

乙肝病毒相关性肾炎

糖尿病肾病

肾淀粉样变性

骨髓瘤性肾病

3、急性肾衰竭

临床表现

起始期：

此期患者尚未发生明显的肾实质损伤,起始期的长短依病因和程度的不同而不同,通常为数小时到数天,此时肾病常为可逆性,但随着肾小管上皮发生明显损伤，肾小球滤过率突然下降，可出现容量过多,并出现电解质和酸碱平衡紊乱的症状和体征，则进入持续期。

......感谢聆听

持续期：

患者可出现少尿（<400ml／天），部分甚至无尿（〈1０0ml/天）。

但也有些患者可没有少尿，尿量在４00ｍl/天以上,随着肾功能减退，临床上均可出现一系列尿毒症的临床表现。

①消化系统:

食欲减退、恶心、呕吐、腹胀、腹泻等，严重者可发生消化道出血。

②呼吸系统：

除感染的并发症外，因容量负荷过多，可出现呼吸困难、咳嗽、憋气、胸痛等症状。

③心血管系统:

包括高血压、心律失常、低血压、心肌病变、充血性心力衰竭的表现等。

④神经系统:

可出现意识障碍、躁动、谵妄、抽搐、昏迷等尿毒症脑病症状。

⑤血液系统:

可表现为轻中度贫血，并可有出血倾向.⑥水、电解质和酸碱平衡紊乱：

可表现为：

代谢性酸中毒，高钾血症，此外还可有低钙、高磷血症。

⑦感染,常见的感染部位包括肺部、尿路、腹腔及手术部位。

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恢复期：

肾小球滤过率逐渐回复正常或接近正常,尿量呈进行性增加，少尿或无尿患者尿量进入500ｍｌ／天即进入恢复期。

部分患者出现多尿，每日尿量超过2500ml/天，通常持续1～３周,继而再恢复正常.

诊断依据

一般是基于血肌酐的绝对或相对值的变化诊断。

鉴别诊断

与肾前性少尿、肾后性尿路梗阻及肾性急性肾衰竭鉴别。

治疗

补液治疗，透析治疗，抗生素抗感染。

五、血液系统疾病

1、缺铁性贫血

临床表现

贫血的一般表现（头昏、耳鸣、头痛、失眠、多梦、记忆减退、注意力不集中等）

组织缺铁表现：

发育迟缓、体力下降、智商低、易兴奋、注意力不集中、烦躁易怒、异食癖,吞咽困难。

缺铁原发病表现：

消化性溃疡、肿瘤或痔疮，女性月经过多。

体征:

皮肤黏膜苍白，毛发干燥,指甲扁平、失光泽、易碎裂。

实验室检查

血象：

红细胞染色浅淡,中心染色区扩大、网织红细胞正常或轻度增多。

骨髓象：

红系增生活跃。

生化：

血清铁降低，总铁结合力增高，转铁蛋白饱和度降低。

治疗

补充铁剂

2、再生障碍性贫血

临床表现

重型:

起病急，进展迅速,贫血进行性加重，出血补位广泛，皮肤感染、肺部感染多见,严重发生败血症.

非重型:

贫血（首要表现）、感染、出血较轻。

感染以呼吸道多见。

实验室检查

血象：

全血细胞减少,网织红细胞明显降低.

骨髓象：

骨髓颗粒很少，脂肪滴增多.

诊断依据

严重贫血,伴有出血、感染和发热，脾不大,结合血象、骨髓象。

鉴别诊断

除外其他全血细胞减少的疾病

治疗

纠正贫血,控制出血，控制感染，护肝治疗。

大剂量雄激素.

免疫抑制剂。

造血干细胞移植（年龄＜40岁）

3、急性白血病

临床表现

贫血的一般表现（头昏、耳鸣、头痛、失眠、多梦、记忆减退、注意力不集中等）

发热,出血，器官和组织侵润.

实验室检查

血象：

白细胞增多，血小板减少,晚期血小板极度减少。

治疗

紧急处理高白细胞血症。

防止感染

成分数学

防治高尿酸血症肾病

维持营养

化疗

4、过敏性紫癜

临床表现

发病前1～2周有全身不适、低热、乏力及上感前驱症状。

皮肤紫癜（局限于四肢，成批反复发作，对称分布）。

腹型：

恶心、呕吐、呕血、腹泻及黏液便、便血，阵发性绞痛.

关节型:

关节肿胀、疼痛、压痛及功能障碍，大关节,游走性、反复发作、不留畸形。

肾型:

肾损害多发生于紫癜出现后一周，多在3～４周恢复。

诊断依据

发病前1～3周有低热、咽痛、全身乏力或上感病史.

典型四肢皮肤紫癜,可伴腹痛、关节肿痛或血尿。

鉴别诊断

与其他原因所致的血管炎及紫癜相鉴别。

六、内分泌及代谢系统疾病

1、甲状腺功能亢进症

临床表现

胃肠活动增强，出现便次增多,体重减少。

怕热出汗，个别患者出现低热.心悸、心动过速，失眠,对周围事物敏感,情绪波动,甚至焦虑。

甲亢患者长期没有得到合适治疗,会引起消瘦和甲亢性心脏病.患者消瘦常常容易患急性传染病感染致残或死亡。

甲亢性心脏病引起心脏扩大，心律失常、心房纤颤和心力衰竭，患者丧失劳动力，甚至死亡。

诊断依据

高代谢症状和体征,甲状腺肿大。

血清TＴ4（45～155nmol/L）、FＴ４（１0～31ｐｍol／L）增高，TSH（0．３-5。

0ｍIＵ/L）减低。

治疗

抗甲状腺药物

手术治疗

2、糖尿病

临床表现

1型糖尿病：

变化大，典型的三多一少症状或者昏迷。

2型糖尿病：

常在40岁以后起病,发病缓慢，无症状或症状轻。

常同时伴有多种并发症（肥胖症、血脂异常、脂肪肝、高血压、冠心病、糖耐量异常）

实验室检查

尿糖测定

血糖测定和OGＴT

糖化血红蛋白和糖化血浆白蛋白

胰岛素释放实验

Ｃ肽释放实验

诊断依据

空腹血糖≥7.0mmol/L，和（或）餐后两小时血糖≥1１。

1mmol／L即可确诊.

治疗

健康教育

饮食控制

体育锻炼

自我血糖监测

口服药物治疗

胰岛素注射治疗

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