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改新生儿科诊疗指南
新生儿诊疗常规
2013
一早产儿管理
一、早产儿诊断
胎龄<37周的新生儿;体重<1500克为极低出生体重儿(VLBWI);体重<1000克为超低出生体重儿(ELBWI);依据体重与胎龄的关系可诊断为;小于胎龄儿,适于胎龄儿和大于胎龄儿.
二、早产儿常见的临床问题
1、保温依据出生体重或生后的日龄选择合适的温箱温度,使体温维持在36.5℃左右(见表1).
表1不同出生体重早产儿适中温度
出生体重
35℃
34℃
33℃
32℃
<1.0kg
初生到10天
10天以后
3周以后
5周以后
1.5kg
——
初生到10天
10天以后
4周以后
2.0kg
——
初生到2天
2天以后
3周以后
>2.5kg
——
——
初生2天内
2日以后
2、呼吸管理
⑴氧疗:
PaO2<50mmHg或血氧饱和度(<85%)给予氧疗,维持血氧饱和度在90%~95%.
对有呼吸衰竭者的治疗,见我国制订的机械通气常规治疗.呼吸暂停的处理
⑵呼吸暂停的处理
去除病因,分析血气,血糖;
紧急处理:
①保持气道通畅;
②刺激呼吸;
③药物治疗:
氨茶碱氨茶碱:
负荷量4~6mg/kg,静滴,12氨茶碱小时后给维持量2mg/kg,2-3次/天,维持血药浓度在5-15μg/ml.应用中注意血糖,尿量及心率等监测;
④频发的呼吸暂停可应用CPAP或机械通气治疗.
3、早产儿喂养问题
⑴生后第一天30Kcal/kg,以后每天增加10Kcal/kg,至100-120Kcal/kg/d.
⑵若有下列情况不应经肠道喂养:
①消化道畸形明确诊断前;②活动性消化道出血;③肠麻痹(缺血缺氧或动力性等);④休克,严重的酸中毒或缺氧时
⑶喂养的途径可经口,鼻胃或口胃管喂养(表2).
出生体重(克)开始量(ml)间隔时间(h)备注
<7500.5-1.01-2病情不稳定时应延长或禁食
751-10000.5-1.01-2
1001-12502.02
1251-15003.03
1551-17505.03一般可经口奶瓶喂养
1751-20007.03
>200010.04
⑷每日奶量增加一般为15-20ml/kg.若有感染,酸中毒,循环功能不良等应调整奶量.
⑸肠道外营养:
一般可从生后24小时开始,氨基酸及脂肪的浓度从0.5-1.0g/kg/d开始,逐渐增加.脂肪选择中长链为宜,应注意输注的速度,0.08-0.12g/kg/h.
⑹功能合理时,每日体重可增加10~20g.
4、保持血糖稳定保持血糖稳定,应于2.2mmol/L~7.0mmol/L;
5、保持液体平衡每天体重变化±5%为宜.维持血压,体温,血气正常,控制输液或快速输注高渗液体;
6、纠正低蛋白血症;
7、黄疸的治疗;
8、输血指征:
⑴Hb<80-90g/L(HCT<25%),有缺氧表现(安静呼吸,心率增快,体重增加缓慢,可输血(RBC),10-15ml/kg;
⑵若有感染,或有肺部疾病时,输血指征可放宽,一般Hb<125g/L(HCT<35%).
9、PDA的治疗
⑴限制液体入量60-80ml/kg,监测体重,尿量,电解质变化;
⑵口服消炎痛消炎痛,0.2mg/kg首剂;0.1mg/kg,2,3消炎痛剂间隔12-24小时.
⑶布洛芬:
首剂10mg/kg,2,3剂每次5mg/kg,间隔24小时.
10、对有高危因素的早产儿:
⑴MRI检查评价脑发育与损伤;
⑵听力及ROP监测;
⑶每周均应监测血气,血糖,血常规及CRP;
⑷出院后定期随访
二新生儿窒息
一、概述
新生儿窒息是围生期高危因素所导致的急性呼吸循环障碍,本质是组织的缺氧与灌注不良.
二、诊断要点
⑴有影响母体与胎儿气血交换的各种原因;
⑵胎儿心率增快>160次/分,或<100次/分,持续一分钟以上;或胎心监护表现为晚期减速.羊水混胎便;
⑶Apgar评分0-3分为重度窒息,4-7分为轻度窒息;
⑷器官功能障碍.注:
神经系统发育畸形,有神经肌肉疾病,以及早产儿等,Apgar评分常不能反映窒息的程度.
重要的辅助检查:
血气,血糖及电解质分析,心肝肾功能的评价,血常规.
窒息的复苏要点:
⑴正确复苏;
⑵胸部按压的指征与方法见附图2,3;
⑶气管插管的指征:
①羊水胎粪污染,HR<100/min,无自主呼吸;②气囊—面罩通气后,HR<100/min,发绀不缓解;
⑷复苏时药物的选择与应用方法:
①肾上腺素:
指征,胸外按压和辅助通气后,心率<60次/min:
(注意:
充分的通气建立之前不要用肾上腺素).剂量:
1/10,000,0.1-0.3ml/kg/次,据情况3-5分钟可重复,可经气管插管滴入或静脉注射;
②扩容指征:
给氧后仍苍白,脉搏微弱,低血压/低灌注,对复苏反应不佳.可应用生理盐水,10ml/kg;或白蛋白1g/kg;或血浆10ml/kg.应在充分建立有效的通气基础上,5%碳酸氢钠3ml-5ml/kg,
③碳酸氢钠,稀释后静脉注射;或根据血气计算:
5%碳酸氢钠ml=-BE×体重×0.5.
④纳络酮,对于分娩前4小时内母亲应用过各种麻醉药物所引起的新生儿呼吸抑制,在有效的通气基础上应用.剂量,0.1mg/kg,气管滴入,或静脉注射,或皮下或肌肉注射.复苏后新生儿应密切监护,监测生命体征,生理生化指标,必要时转入NICU进一步治疗.
表3气管插管的选择
气管插管型号体重(kg)孕周深度(CM)
2.5cm<1.026-287
3.0cm1.0-2.028-348
3.5cm2.0-3.034-389
3.5-4.5cm>3.0>389-10
三新生儿缺氧缺血性脑病
一、概述
新生儿缺氧缺血性脑病(HIE)是指围生期窒息导致脑的缺氧缺血性损害,临床出现一系列神经系统异常的表现,是新生儿窒息后的一种严重并发症,严重病例的存活者可产生神经系统后遗症,围生期窒息是HIE最主要的原因,缺氧是脑损害发生的基础。
二、诊断要点
1、临床表现临床表现是诊断HIE的主要依据,同时具备以下4条者可确诊,第4条暂时不能确定者可作为拟诊病例.
⑴有明确的可导致胎儿宫内窘迫的异常产科史,以及严重的胎儿宫内窘表现(胎心<100次/min,持续5分钟以上;和/或羊水Ⅲ度污染),或在妢娩过程有明显窒息史;
⑵出生时有重度窒息,指Apgar评分1分钟≤3分,并延续至5分钟时仍5分,和/或出生时脐动脉血气pH≤7.00;
⑶出生后不久出现神经系统症状,并持续至24小时以上,如有意识改变(过度兴奋,嗜睡,昏迷),肌张力改变(增高或减弱),原始反射异常(吸吮,拥抱反射减弱或消失),惊厥,脑干征(呼吸节律改变,瞳孔改变,对光反应迟钝或消失)和前囟张力增高;
⑷排除电解质紊乱,非窒息所致的颅内出血和产伤等原因引起的抽搐,以及宫内感染,遗传代谢性疾病和先天疾病所引起的脑损伤.
2、辅助检查:
⑴窒息程度的评价:
血气,血糖,乳酸及电解质分析;心,肝,肾及凝血功能检查;
⑵头部影像学检查:
①CT对早期出血较敏感;
②B超对脑室内出血及部分脑室周围白质软化检出率较高;
③MRI:
一般MRI可明确损伤类型及提供脑发育的情况,MRS(磁共振波谱分析)可评价脑代谢,DWI(扩散成像)可早期诊断细胞毒性水肿对脑梗塞诊断有较大帮助,MRA(磁共振血管成像)可用于诊断脑血管畸形.MRI对神经系统疾病的鉴别必不可少.
三、治疗要点
1、维持血气,血糖,电解质,血压及血液的稀释度正常;
2、限制控制入液,60ml/kg/d,有急性颅高压表现可应用:
呋噻米(furosemide)1-2mg/kg,甘露醇(0.25-0.5g/kg);
3、止惊:
首选苯巴比妥钠,负荷量20mg/kg,最大可增至30-40mg/kg;缓慢静脉注射,可先静脉注射10mg/kg,1小时后再重复1次.12-24小时后可给维持量,4-5mg/kg/d,分两次注射.无效可用米达唑伦0.15mg/kg,安定0.1-0.3mg/kg,缓慢静推!
4、对有循环功能不良,扩容,应用血管活性药物多巴胺2g/kgmin~15g/kgmin,或多巴酚丁胺2.5-10g/kgmin;心肌损伤时可应用果糖或肌酸改善心肌代谢;
5、适当应用改善脑代谢及神经细胞营养保护药物;
6、出院后定期随访.
四新生儿感染性肺炎
一、概述
新生儿感染性肺炎可发生在产前,分娩过程中和产后,故又分别称之为宫内感染性肺炎,产时感染性肺炎和生后感染性肺炎.
二、诊断要点
1、宫内感染和产时感染多在生后3天内发病,多为Gram(-)杆菌感染;一周后院外感染多为Gram(+).病毒感染,2周内发病多考虑为先天感染.
2、常有拒乳,反应差,体温不升或发热等一般感染症状和咳嗽,喘憋,呛奶,吐沫等呼吸道症状,重者可合并呼吸衰竭或心功不全.
3、体征①呼吸增快(>60次/min),不同程度的鼻扇,三凹征及发绀;②早期双肺呼吸音粗糙,可闻及干鸣音,随病程进展可听到中小湿啰音.早产儿因呼吸浅表,其体征常不明显.
4、X线表现肺纹理增强及肺气肿,双肺点片状阴影,大片状阴影或间质性肺炎的改变.
5、其他血常规,痰培养,病原学检查(如血清病毒抗体,肺炎支原体及沙眼衣原体等抗体测定),疑似败血症者应做血培养.
三、鉴别诊断
1、新生儿湿肺.
2、新生儿呼吸窘迫综合症.
3、羊水吸入性肺炎.
四、治疗要点
1、呼吸道管理体位引流,翻身拍背,及时吸净口鼻腔内分泌物,对痰液粘稠者,可给予雾化吸入,以保持呼吸道的通畅.
2、氧疗伴有低氧血症者应给予氧疗,以维持PaO2(早产儿50~70mmHg,足月儿60~80mmHg)TcSO(早产儿85%~93%,及2足月儿90%~95%)在正常范围内.呼吸衰竭者行机械通气治疗.
3、病因治疗细菌性肺炎可参照败血症而选择抗生素.支原体及衣原体肺炎应首选红霉素.巨细胞病毒肺炎可用更昔洛伟治疗.
4、对症支持疗法保持热量,营养供给,酌情输注新鲜血,血浆或免疫球蛋白等,以纠正贫血及提高机体的免疫功能.
五新生儿湿肺
一、概述
新生儿湿肺亦称暂时性呼吸增快,系由于肺液吸收延迟而使其暂时积留于肺间质,叶间胸膜和肺泡等处,为自限性疾病.
二、诊断要点
1、多见于足月儿,过期产儿,剖宫产儿,窒息及产妇有妊娠高血压的新生儿.
2、生后数小时内出现呼吸急促,但吃奶好,哭声响亮及反应佳,重者也伴有发绀和呼气性呻吟,甚至发生呼吸暂停.
3、体征①呼吸频率增快(>60次/分);可有不同程度的鼻扇,三凹征,重者可有发绀;②两肺呼吸音减弱,有时可闻及细湿啰音.
4、X线表现肺野内可见斑片状,面纱样或云雾状密度增高影,有时可见叶间胸膜积液,也可伴有肺气肿改变.
三、鉴别诊断
1、新生儿呼吸窘迫综合症.
2、B组链球菌肺炎.
3、羊水吸入性肺炎.
四、治疗要点
1、轻者无需特殊处理,注意保温,动态观察血气变化.
2、氧疗
3、少数重者有机械通气指征者,应尽早呼吸机治疗.
六新生儿败血症
一、概述
新生儿败血症是指病原体侵入血液循环,并在其中生长繁殖及产生毒素,从而引发全身感染,最终出现全身中毒症状,部分可合并化脓性脑膜炎.
二、诊断要点
1、发病特点生后7天内发病者,常与产前或产时感染有关,以大肠杆菌等革兰氏阴性杆菌感染为主.出生7天后发病者,多以葡萄球菌及条件致病感染为主.
2、临床表现早期症状,体征均不典型.多表现为反应差,嗜睡,发热或体温不升,体重不增等.若出现以下表现应高度怀疑本病:
①黄疸程度重,持续长或退而复现,有时可是败血症的唯一表现;
②不同程度的肝脾肿大;
③出血倾向;
④休克;
⑤其他:
硬肿,腹胀,中毒性肠麻痹等,呼吸暂停.合并肺炎,脑膜炎及坏死性小肠结肠炎等.
3、辅助检查
①外周血象:
白细胞总数增加(>20×109/L)或减少(<5×109/L),杆状核细胞增多,可见中毒颗粒或空泡,血小板减少(<100×109/L)
②血培养:
应在应用抗生素前作,并同时作L型细菌和厌氧菌培养可提高阳性率;
③脑脊液检查也有助于诊断,应作为常规检查;
④病原菌抗原检测;
⑤C-反应蛋白(CRP),PCT;
⑥其他:
血沉,α1-抗胰蛋白酶等.
三、治疗要点
1、抗生素治疗
①应用原则:
尽早用药;
②静脉,联合用药:
病原菌未明确前可联合使用青霉素及氨基糖甙类,但后者可能产生耳毒性,应慎重使用.病原菌明确后可根据药敏试验而选择;
③疗程足:
血培养阴性,经抗生素治疗后病情好转应继续治疗5~7天,血培养阳性者,至少需10~14天,有并发症者应治疗3周以上;
2、并发症的处理纠正休克,清除感染灶及减轻脑水肿等.
3、免疫支持疗法静脉输注免疫球蛋白,成分输血;
七新生儿高胆红素血症
一、概述
新生儿黄疸是因胆红素(主要为为结合胆红素)在体内积聚而引起。
常有生理性和病理性之分。
二、诊断要点
一)病理性黄疸的病因
1、感染性疾病:
败血症,肺炎,脐炎,腹泻,尿路感染,宫内感染如巨细胞包涵体病,单纯疱疹,肝炎,先天性风疹等感染.
2、溶血性疾病:
母婴ABO血型或Rh血型不合溶血病,G-6-PD缺陷,丙酮酸激酶缺陷,红细胞增多症,遗传性球星红细胞增多症.
3、闭合性出血:
头颅血肿,颅内出血等.
4、药物引起:
磺胺类,四环素类,呋喃类,VitK3等.
5、其他:
胎便排出延迟,缺氧,酸中毒,低血糖,母乳性黄疸,遗传代谢疾病等.
二)病理性黄疸诊断根据
1、黄疸在出生后24小时内出现.
2、黄疸程度过重,血胆红素量足月儿超过221mol/L(12.9mg/dl),早产儿超过257mol/L(15mg/dl),或每日上升超过85mol/L(5mg/dl).
3、黄疸持久不退,持续时间足月儿超过2周,早产儿超过4周.
4、黄疸退而复现或进行性加重.
5、血清结合胆红素超过34mol/L(2mg/dl).
三、诊断步骤
1、临床疑诊为病理性黄疸患儿均应抽血测胆红素浓度,包括总胆红素和直,间接胆红素.
2、生后48小时内发病以间胆升高为主者,应鉴定母婴血性(ABO,Rh系统)确有ABO不和者,,做改良法Coombs'试验,游离抗体,抗体释放试验,Rh不做Coombs'直,间接试验,抗体效价测定,若患儿一般状态不好,有感染中毒症状,病史中有胎膜早破,急产或母有感染性疾病,应同时做血培养.
3、间胆升高为主,除外血型不合溶血病,疑有其他原因引起溶血者,可做溶血项及红细胞形态,或酶学的检查.
4、以直胆升高为主,或虽以间胆升高明显,而直胆>25.65mol/L确(1.5mg/dl)者,应考虑为败血症或宫内感染引起的新生儿肝炎,应查肝功,GPT和HbsAg,并做病毒学方面的检查.
5、严重阻塞性黄疸应考虑胆道闭锁,胆汁淤积综合征,α1抗胰蛋白酶缺乏症,可行MRCP或核素胆道系统显像;
6、长期间接胆红素升高应考虑母乳性黄疸,半乳糖血症,先天性甲状腺功能低下及其它少见的先天胆红素代谢异常,应分别请儿外,遗传代谢或内分泌医师会诊确定.
四、治疗要点
1、早产儿由于血浆蛋白量低,易产生酸中毒,血脑屏障通透性高,在较低水平的血胆素浓度,便可产生核黄疸.
2、任何原因引起的间接胆红素升高,达以下水平时可行光疗.
不同出生时龄的足月新生儿黄疸干预推荐标准
血清总胆红素水平umol/L(mg/dl)
考虑光疗
光疗
光疗失败换血
换血加光疗
~24h
≥103(≥6)
≥154(≥9)
≥205(≥12)
≥257(≥15)
~48h
≥154(9)
≥205(≥12)
≥291(≥17)
≥342(≥19)
~72h
≥205(≥12)
≥257(≥15)
≥342(≥20)
≥428(≥25)
~72
≥257(≥15)
≥291(≥17)
≥376(≥22)
≥428(≥25)
备注:
括号内的数值单位为mg/dl,1mg/dl=17.1umol/L。
不同胎龄/出生体重早产儿黄疸干预推荐标准(总胆红素界值,umol/L)
出生~24小时
~48小时
~72小时
光疗
换血
光疗
换血
光疗
换血
~28周/<1000
≥17~86
(≥1~5)
≥86~120
(≥5~7)
≥86~120(≥5~7)
≥120~154(≥7~9)
≥120
(≥7)
≥154~171(≥9~10)
28~31周/1000~1500g
≥17~103(≥1~6)
≥86~154(≥5~9)
≥103~154(≥8~13)
≥137~222(≥8~13)
≥154
(≥9)
≥188~257(≥11~15)
32~34周/1500~2000g
≥17~103(≥1~6)
≥56~171(≥5~10)
≥103~171(≥8~10)
≥171~257(≥10~15)
≥171~205(≥10~12)
≥257~291(≥15~17)
35~36周/2000~2500g
≥17~120(≥1~7)
≥86~188(≥5~11)
≥120~205(≥7~12)
≥205~291(≥12~17)
≥205~239(≥12~14)
≥274~308(≥16~18)
备注:
括号内的数值单位为mg/dl,1mg/dl=17.1umol/L。
3、光照强度160~320W,双面光优于单面光,光疗时间可连续24~72小时.光照期间增加液体入量25%,防止低血糖,补充核黄素和钙剂.光疗时可出现发热,腹泻和皮疹,但多不严重,可继续光疗;当血清结合胆红素>68mol/(4mg/dl),并且血清谷丙转胺酶和碱性磷酸酶增高时,光疗可使皮肤呈青铜色即青铜症,应停光疗,青铜症可自行消退.
4、光疗同时,采取以下治疗措施:
1)碱化血液,使血pH略偏于碱性,可给5%碳酸氢钠3~5ml/kg.次,或根据血气结果给药.
2)补充白蛋白1g/kg,连用2~3次,或输血浆每次10~20ml/kg,以增加其与未结合胆红素的联结,减少核黄疸的发生.
5、间胆增高,消退缓慢者,可用以下治疗.
1)酶诱导剂:
鲁米钠5~10mg/kg.d,分3次口服,共4-5日.或可拉明100mg/kg.d,分3次口服共4-5日.
2)中药退黄,茵栀黄颗粒.
6、疑有败血症或其它感染者,用抗生素治疗.
7、确诊为Rh溶血病,ABO溶血病,血胆红素达427.5mol/L(25mg/dl)以上或疑有核黄疸警告期症状,应换血治疗.
8、胆红素血症治疗期间应每日或隔日检查一次血胆红素浓度.
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