医保政策三篇.docx
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医保政策三篇.docx
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医保政策三篇
医保政策三篇
篇一:
XX市20XX年医保政策
20XX年医保政策介绍
名称
标准待遇
企业在职人员
医疗保险
门诊
门诊医疗费先由个人账支付,当年个人账户不足支付时,进入自负段过渡,自负段标准为1000元。
经自负段过渡后,超额部分实行超额补助,具体补助比例分别为:
三级,统筹基金承担76%;二级,统筹基金承担80%;
一级,统筹基金承担84%;社区,统筹基金承担86%。
住院
住院医疗费是在一个自然年度内,因病住院(含多次住院)需承担一个起付标准:
三级医院800元;二级医院600;其他医疗机构及社区卫生服务机构300元。
报销比例:
起付线-2万元,三级报销76%,二级80%,其他医疗84%,社区医院报销86%。
2万元--4万元,三级报销82%,二级85%,其他医疗88%,社区医院报销90%。
4万元-15万元,三级报销88%,二级90%,其他医疗92%,社区医院报销92%
自谋职业:
门诊
门诊自负段标准为1000元。
经自负段过渡后,超额部分实行超额补助,具体补助比例分别为:
报销比例:
三级医院76%;二级医院80%;一级医院84%;社区86%。
住院
同企业在职人员住院医疗保险
企业退休人员
医疗保险
门诊
门诊医疗费先由个人账户支付,当年个人账户不足支付时,进入自负段过渡,自负段标准为300元。
经自负段过渡后,超额部分实行超额补助,具体补助比例分别为:
三级,统筹基金承担82%;二级,统筹基金承担85%;
一级,统筹基金承担88%;社区,统筹基金承担92%。
住院
住院医疗费是在一个自然年度内,因病住院(含多次住院)需承担一个起付标准:
三级医院800元;二级医院600;其他医疗机构及社区卫生服务机构300元。
报销比例:
起付线-2万元部分,三级82%,二级85%,其他88%,社区92%。
2万元--4万元部分,三级88%,二级90%,其他92%,社区94%。
4万元-15万元部分,三级94%,二级95%,其他96%,社区96%。
城镇居民
基本医疗保险
门诊
门诊自负段标准300元,经自负段过渡后
报销比例:
三级医院40%;二级医院50%;社区医院60%。
(定点零售药店按照二级医院的标准执行。
)
住院
在一个自然年度内,最高限额为15万元。
,因病住院(含多次住院)需承担一个起付标准:
三级医院800元,二级医院600元,社区医院300元。
报销比例:
起付线-2万元,定点三级医院55%,定点二级医院60%,社区医院65%;
2万---4万元,定点三级医院60%,定点二级医院65%,社区医院70%,
4万---15万元,定点三级医院65%,定点二级医院70%,社区医院75%,
在一个自然年度内,参保人员的规定病种门诊医疗费按住院侍遇结算,但不设置住院自负段。
少年儿童
医疗保险
门诊
先由个人承担一个门诊起付标准,具体为300元。
300元以上部分医疗费,统筹基金承担的比例为:
报销比例:
三级医院40%,二级或药店50%,其他机构、社区60%。
住院
在一个自然年度内,最高限额为10万元。
因病住院(含多次住院)需承担一个起付标准:
三级医院800元,二级医院600元,社区医院300元。
报销比例:
自负段-2万元,三级医院64%,二级医院70%,其他机构及社区医院76%;
2万---4万元,三级医院70%,二级医院75%,其他机构及社区医院80%;
4万--10万元,三级医院76%,二级医院80%,其他机构及社区医院84%。
20XX年医保政策介绍
内容
标准待遇
城镇职工
基本医疗保险
大部分
事业单位
门诊
门诊医疗费先由个人账户支付,当年个人账户不足支付时,进入自负段过渡,自负段标准为在职600元,退休500元。
经自负段过渡后,超额部分由单位按政策实行补助。
公务员经自负段后,按公务员补助报销。
住院
在一个自然年度内,最高限额为18万元。
因病住院(含多次住院)需承担一个
起付标准:
三级医院800元;二级医院600;其他医疗机构及社区卫生服务机构300元。
报销比例:
起付线-2万元,三级76%,二级80%,其他84%,社区医院86%。
2万元--4万元,三级82%,二级85%,其他88%,社区医院90%。
4万元-18万元,三级88%,二级90%,其他92%,社区医院92%。
干部子女
统筹医疗
门诊
当年划入子女医疗账户的金额全部用于本人门诊医疗,并归个人所有,实行包干使用,结余归已,超支不补,当年结余可转入下年继续使用。
参保子女在终止医保关系时医保帐户余额退还给子女家长。
个人账户支付完毕后,其子女的门诊医疗费全额由子女家长支付。
先由个人承担起付标准300元。
300元以上统筹基金承担标准为:
三级医院76%,二级医院或药店80%,其他医疗机构84%,社区医院86%。
住院
在一个自然年度内,最高限额为15万元。
因病住院(含多次住院)需承担一个起付标准:
三级医院800元,二级医院600元,社区及其他机构300元。
报销比例:
起付线-2万元,三级76%,二级80%,其他84%,社区医院86%。
2万元--4万元,三级82%,二级85%,其他88%,社区医院90%。
4万元-15万元,三级88%,二级90%,其他92%,社区医院92%。
新型农村
合作医疗
门诊
限本区各定点联网的卫生服务中心就诊,医保范围内用药。
我院限义蓬街道病人。
报销比例为:
西药中成药40%;中药饮片48%。
住院
在一个自然年度内,最高限额为15万元。
住院(含多次住院)需承担一个
起付标准:
区外非定点医院及三级医院800元,二级及民营医疗机构600元,定点社区300元。
报销比例:
起付线—5千,区外非定点40%,区外定点三级50%,区内二级、三级医院60%,社区医院70%。
5千-2万元,区外非定点45%,区外定点三级55%,区内二级、三级医院65%,社区医院80%。
2万—15万,区外非定点40%,区外定点三级50%,区内二级、三级医院60%,社区医院70%。
说明:
一、新农合符合条件的参加对象未在规定时间内办理参合缴费手续的,视为中断参合。
中断后重新参加当年度新农合的,需缴纳个人部分全年的费用,在参合缴费满6个月(简称等待期)后,方可享受该结算年度剩余月份的新农合医疗待遇。
中断后按规定参加下一年度新农合的,可享受下一结算年度的新农合医疗待遇。
2、实施医疗保险市级统筹“一卡通”
整合现有医保信息资源,规范程序开发、基础数据及功能模块等内容,依托统一的“一卡通”证历本和市民卡,做到系统互通,资源共享,实现XX地区范围内的直接联网结算和本区范围内医疗保险“一卡通”。
3、上述政策20XX年1月1日实施。
篇二:
医保政策
XX基本医疗保险
XX市医疗保险分成两大险种,一种是职工医疗保险,一种是城镇居民基本医疗保险。
两个保险看病的方式基本相同,相同的地方是参保人员在看病的时候,都要带好《社会保障卡》和病历证,用卡结算医疗费用,病历证用来记载病程,也都是本人身份的证明。
所不同是两种医保享受的待遇有较大差别。
一、职工医疗保险
(一)门诊
当社保卡上(个人医疗账户)有钱的时候,参保人员可以到任意一家保定点医疗机构看病或者到定点零售药店购药。
卡上的钱用完后,再看病分成几种情况(门慢和门诊统筹只能选择一种享受待遇)。
1、门诊统筹
患者可在自己认可的社区医院签订服务协议后就诊,在个人账户用完后方可使用。
每年可享受的实际最高额度为:
在职人员5000元,退休人员6000元,制度内医疗费用的个人负担比例分别为30%和15%。
由签约的社区卫生服务中心首诊;如果遇到突发急、难、重的疾病,或者因社区医院条件所限,无法诊治的疾病,经办理转诊手续后,可到上级医疗机构划卡就医。
未经社区医院转诊,在其他医疗机构就医产生的医疗费用(急症除外),不可享受门诊统筹待遇。
2、十二种门诊慢性病(门慢)(享受公务员医疗补助人员不可享受此待遇)。
XX市目前有12种门诊慢性病(糖尿病、高血压(ⅡⅢ期、)恶性肿瘤、冠心病、帕金森、慢性肝炎、脑梗塞、慢性支气管炎、慢性肾炎、类风湿性关节炎、系统性红斑狼疮、再生障碍性贫血);应先到市级医院鉴定,选择一家自己认为方便的医疗机构(不能是社区卫生服务中心),作为自己的门慢约定医疗机构,到社保中心设在各区各办事处登记并约定后,70岁以上医保自负(门槛费)600元,超过部分的慢性病用药享受80%,最高4000元;70岁以下医保自负(门槛费)800元,超过部分的慢性病用药享受70%,最高3500元。
注意事项:
每一位参保人员只能选择一种门诊待遇享受。
享受补充医疗保险的参保(退休)人员只能在门诊统筹和门诊慢性病两种待遇中任选一种;享受公务员补助人员只能在公务员门诊补助和门诊统筹两种待遇中任选一种。
约定当天开始计算门槛费,待遇截止到12月31日
年内不可变换约定医院,下一年如果约定医院不变,会自动续约。
需要变更约定医院的,每年年底可到社保中心各办事处办理相关变更手续
患有多种慢性病的参保人员,所享受的待遇不因疾病的多少而改变。
职工医保基金支付标准(门诊)
门诊待遇
门诊统筹
门诊慢性病
人员类别
在职
退休
70岁以下
70岁以上
享受额度
5000元
6000元
3500元
4000元
基金支付比例
70%
85%
70%
80%
门槛费
无
800元
600元
3、门诊特殊病种
职工基本医疗保险的门诊特殊病种为:
恶性肿瘤化疗、放疗(含核素治疗)、肾功能衰竭人工肾透析滤过(含血、腹透、器官移植抗排斥治疗、血友病、丙型肝炎)。
享受办法:
门特鉴定由市人民医院、市第二人民医院、市第三人民医院、市第四人民医院、市中医医院、市妇幼保健院、解放军第101医院和市第五人民医院(限丙肝治疗)鉴定并出具《XX市基本医疗门诊特殊病种治疗登记表》。
参保人(代办人)凭此表(须经指定医疗机构盖章确认)、社会保障卡、病历证和相关疾病的诊断依据(含检验(查)报告或近期出院小结等)到社保中心各办事处登记。
待遇水平:
按规定纳入统筹基金支付范围的恶性肿瘤化疗、放疗和肾功能衰竭人工肾透析滤过(含腹透)以及器官移植抗排斥的门诊特殊病种治疗医疗费用,个人不再支付统筹基金起付费,且统筹段的个人自付比例统一按一级医疗机构的标准执行.目前职工医保血腹透以及辅助治疗费用在约定医院直接划卡结算,不需再到到社保中心窗口报销。
门特个人自理比例
1万以内%
1-4万以内%
4-30万以内%
30万以上%
在职
退休
在职
退休
在职
退休
在职
退休
12
6
10
5
8
4
8
(二)住院
1、本地住院:
参保人员患病需要住院治疗的,不受门诊约定医院影响,可以在市区范围内选择一家医疗保险定点的医疗机构治疗。
医疗机构的级别越高,起付标准越高,个人负担的医疗费用相应会越多,所以患者应根据自己的实际情况,选择适合自己的医疗机构进行住院治疗。
住院应支付住院起始费(门槛费)三级医院在职950元,退休750元;二级医院在职750元,退休600元;一级医院统一为400元;社区卫生服务中心统一为300元。
2、异地住院(转诊):
按规定办理了转诊手续在外地住院治疗的医疗费用,符合医疗保险结报规定的凭《XX市职工医疗保险转诊审批表》、外地诊治医院的门诊病历、出院小结、《社会保障卡》、费用明细清单、医疗费结算单据等,由市社会保险经办机构按有关规定审核报销。
3、异地住院(未转诊):
未按规定办理转诊手续,在外地(境内)发生就医,符合规定的住院医疗费用(含门诊特殊病种治疗),基金支付比例按办理转诊手续的规定比例减半执行。
职工医保基金支付标准(住院)
机构
人员类别
个人自付比例%
起付标准
1万以内%
1-4万以内%
4万以上%
三级
在职
950
16
12
8
退休
750
8
6
8
建国前
4.8
3.6
8
二级
在职
750
12
10
8
退休
600
6
5
8
建国前
3.6
3
8
一级
400
3.6
3
8
社区
在职
300
8
8
8
退休
4
4
8
建国前
2.4
2.4
8
注:
住院起始费个人自理:
第一次100%;第二次50%;第三次以上25%;
二、城镇居民基本医疗保险
我市城乡居民基本医疗保险按照“保基本、保大病、低水平、广覆盖”的原则,遵循“住院为主、兼顾门诊”的设计理念而设置。
执行社区医院首诊负责制,每次看病都应该先到社区医院首诊,凡未经社区医院诊治、自行在其他医疗保险定点医疗机构就医发生的医疗费用,社区医院有权也应该作为未转诊医疗费用报销。
在非医疗保险定点医疗机构发生的医疗费用和药店购药的费用,居民基本医疗保险不予支付。
(一)城乡居民医疗保险参保对象:
在校学生(大学生除外)和市区户籍18周岁(含18周岁)以下的非在校居民(简称学生少儿);在校大学生;市区户籍的男满60周岁、女满55周岁的老年居民;市区户籍的其他居民。
(二)、城乡居民医疗保险筹资标准:
筹资标准中的财政补助部分,所有参保居民统一每人每年520元。
筹资标准中的个人缴费部分,在校学生(大学生除外)和市区户籍18周岁(含18周岁)以下的非在校居民(简称学生少儿)为每人每年170元;在校大学生为每人每年120元;市区户籍的男满60周岁、女满55周岁的老年居民为每人每年400元;市区户籍的其他居民为每人每年480元。
(三)、待遇
社区
市区内医院
市区外医院
最高限额
首诊
转三级
三级未转诊
转其他
其他未转诊
转诊
未转诊
住院
基金支付比例
90%
65%
32.50%
75%
37.50%
55%
27.50%
20万元(连续缴费满五年的,提高限额5万元)
起始费/次/元(学生)
200
300
600
300
600
300
600
起始费/次/元(居民)
200
600
1200
600
1200
600
1200
分娩医疗费
制度内可报销分娩费用限额3000元,产检费用限额600元,按住院报销。
门诊
基金支付比例
50%
40%
20%
40%
20%
40%
20%
1000元
(四)规定
1、居民基本医疗保险不设个人账户,门诊医疗费用为年度可使用限额。
不设置12种慢性疾病待遇。
2、居民医疗保险设置了七种门诊特殊病待遇,凡患有血友病、再生障碍性贫血、精神病和在门诊上进行丙型肝炎抗病毒治疗、恶性肿瘤放化疗、重症尿毒症血(腹)透析以及器官移植抗排异的药物治疗的参保人员,凭市级医疗机构鉴定证明,经过社保中心登记、社区医院备案后,发生的符合规定的门诊医疗费用,可以作为住院医疗费用结算,结算时不设起始费,基金支付比例为90%。
目前重症尿毒症血(腹)透析审批完成后,通过约定社区转诊,一个自然年度内可以在转往医院直接结算。
3、新生儿应在出生后三个月内办理参保缴费手续,参保后,自出生之日起享受居民基本医疗保险待遇。
三周岁以下婴幼儿患病,可以到约定的社区医院指定的具有儿科诊疗科室的上级医疗机构门诊治疗,治疗结束后凭现金支付的票据回约定社区医院申请报销。
如要住院治疗的,应在三天内申请办理转院手续,否则,社区医院应当按未转诊住院结报。
(五)、急病和其他
1、居民基本医疗保险的参保人员如因患急病,可到就近的医疗机构就诊,就诊时尽量选择当地医疗保险定点医疗机构。
居民医保参保人员需住院治疗的,应在入院后三天内通知约定的社区医院,并根据规定办理相应手续,否则社区医院可按未转诊医疗费用处理。
注:
什么是急病?
需符合《江苏省急危重病诊断标准》,如急性心脑血管意外、昏迷或有抽搐症状、高烧39℃以上、大出血、剧烈呕吐和腹泻等。
2、申请报销时,约定医院根据《江苏省急危重病诊断标准》,来审核这笔医疗费用是否可以报销。
同意报销的,则和经约定医院同意后转诊到其他医院看病的费用一样,在医疗保险规定的目录范围内按规定比例报销。
3、参保人员在中国大陆以外发生的医疗费用,医疗保险不予支付。
4、参保人员因犯罪、打架、斗殴、酗酒、吸毒、蓄意违章、交通事故、医疗事故等情形发生的医疗费用,医疗保险不予支付。
三、其他
城乡居民大病保险
1、保障对象:
职工医保、居民医保的参保人员
2、保障范围:
个人负担在1.8万元-5万元(含5万元)的部分的,按50%予以补助。
个人负担在5万元-10万元(含10万元)的部分的,按60%予以补助。
个人负担在10万元以上部分的,按80%予以补助。
此外锡城每两年将由人社、财政根据上一年度城镇居民年人均可支配收入,调整出台新的起付标准。
城乡居民大病保险已纳入我市社会医疗保险结算报销体系,符合条件的在医院结算时直接享受。
XX国济康复医院
20XX年10月
篇三:
医保政策
一、严格履行服务协议,控制住院率,降低住院次均费用。
1、定点医院要严格按病种目录规范常见病住院的住院指征和住院的频率,对一些长期患有慢性病的参保人员早期建议指导门诊治疗,急性加重期符合住院标准目录再行住院治疗,同时因病施治,合理用药,减少不必要的检查。
2、严格控制住院间隔时,同一病种每次住院间隔在15天以上方可办理二次住院。
3、对儿童病种,非手术治疗类的五官科病种等,医院应加强门诊治疗,严格控制住院治疗,对确需住院治疗的,方可收治入院。
4、治疗过程中确需使用医疗保险支付范围外的药品,诊疗项目,医用材料,医疗服务设施的,要向患者告知,其费用由患者自付,不得在医保基金中报销结算。
5、发生非第三责任人意外伤害的,在办理住院手续后,应在24小时内,填写意外伤害住院申请表报送医保中心调查审核。
不得将打架斗殴,酗酒,自伤自残,交通肇事等意外伤害住院费用纳入医保报销结算。
二、个人自付部分
1、起付标准:
在市内定点医院住院的,一个年度内首次住院起付标准,一级医院为300元,二级医院为500元,三级医院为700元。
第二次及以后住院的,各级别医院起付标准分别为:
一级医院200元,二级医院400元,三级医院600元。
2、乙类药品个人自付20%。
因病情危重需要抢救、手术或发生烧伤、出血热、需使用人血白蛋白、脑活素、脂肪乳的,个人自费30%。
血液及血液制品本人自费。
3、安装心脏起博器、人工关节、人工晶体、血管支架等体内置放材料的,使用国产材料的,个人需自付材料费用的30%;使用进口材料的,个人需自付材料费用的50%。
单次百元以上的检查费、治疗费、材料费个人需自付费用的30%。
三、职工基本医疗保险实行按照人头付费,病种付费和付费总额控制相结合的方式。
1、普通病种的定额结算标准是:
二级医院3200元/人次。
2、以下15个病种列为城镇基本医疗保险单病种结算。
(表附后)
四、转院
转院就医是指定点医疗机构因技术和设备条件所限,需将已经收治的病人转往上级或异地医疗机构治疗。
1、转院条件:
经会诊确认需要转院就医的,转出定点医疗机构要先与准备转入的医疗机构联系,征得同意后由转出定点医疗机构主治医生开据诊断证明,注明拟转往医疗机构名称,并提供病历摘要,专家会诊意见,转院就医理由,科室主任签署意见,经医保办审核同意,主管院长审签,经办机构备案后,方可办理转院手续。
确因病情危急等特殊情况,未能及时输转院审批的,应在3日内(遇节假日顺延)补齐有关审批手续。
2、转院就医时,转出定点医疗机构应向转入医院提供患者病历摘要及主要临床检查资料,避免转入医院重复检查,加重参保患者负担。
3、在本市定点医疗机构转院,原则上是由低等级定点机构向高等级定点医疗机构转院;同等级定点医疗机构之间相互转院,只限于转出定点医疗机构缺乏必需的医疗设施或对症治疗的医疗手段和医疗水平。
转往非定点医疗机构发生的医疗费用统筹基金不予支付。
以上所有相关资料整理于20XX年2月《“医保定点”医疗服务协议及医保政策培训班材料汇编》。
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