食品流通许可申请书.docx
- 文档编号:9219834
- 上传时间:2023-02-03
- 格式:DOCX
- 页数:12
- 大小:20.70KB
食品流通许可申请书.docx
《食品流通许可申请书.docx》由会员分享,可在线阅读,更多相关《食品流通许可申请书.docx(12页珍藏版)》请在冰豆网上搜索。
食品流通许可申请书
NO:
食品流通许可申请书
名 称:
申请日期:
敬 告
1.申请人应当了解相关的法律、法规,并确知其享有的权利和应承担的义务。
2.申请人应当如实向许可机关提交有关材料和反映真实情况,并对申请材料的真实性、有效性、合法性负责。
3.提交的申请材料、证件应当是原件,如需提交复印件的,应当在复印件上注明与原件一致,并由申请人或者指定代表(委托代理人)签字(盖章)。
4.提交的申请材料、证件应当使用A4纸。
5.用钢笔填写或打印,填写申请书应当字迹工整,使用钢笔或签字笔(蓝色或者黑色)。
6.在申请许可过程中,申请人应当认真阅读申请书的内容。
古交市食品药品监督管理局制
填报说明
1.主体类型按照申请注册登记的类型填写,包括:
(1)内资企业:
国有企业,集体企业,股份合作企业,联营企业,有限责任公司,股份有限公司,个人独资企业,合伙企业,其他企业;
(2)港、澳、台商投资企业:
合资经营企业(港或澳、台资),合作经营企业(港或澳、台资),港、澳、台商独资经营企业,港、澳、台商投资股份有限公司;(3)外商投资企业:
中外合资经营企业,中外合作经营企业,外资企业,外商投资股份有限公司;(4)个体工商户;(5)农民专业合作社。
2.本申请书内所称负责人包括:
①企业法人的法定代表人;②个人独资企业的投资人;③分支机构的负责人;④合伙企业的执行事务合伙人(委派代表);⑤个体工商户业主;⑥农民专业合作社的法定代表人。
3.本申请书内所称食品安全专业技术人员是从事食品质量检验或食品安全检查等工作的负责人员,由企业根据经营需要自行确定;食品安全管理人员是指企业内部专职或兼职的食品质量安全负责人;个体工商户的食品安全专业技术工作和食品安全管理工作由业主承担。
4.名称应当与《名称预先核准通知书》核准的名称或者营业执照上标注的名称一致。
5.填写经营场所时要具体表述所在位置,明确到门牌号、房间号。
如无门牌号或房间号的,要明确参照物。
6.外籍人员无需填写民族、户籍登记住址,但需在户籍登记住址一栏填写国籍。
7.申请人自愿选择食品经营方式和经营项目,并在□中打√,经营方式只能选择其中的一种。
经营项目允许兼项选择。
经营场所的使用证明包括:
自有房产提交房屋产权证复印件;租赁房屋提交租赁协议复印件以及出租方的房屋产权证复印件;有关房屋未取得房屋产权证的,属城镇房屋的,提交房地产管理部门的证明或者竣工验收证明、购房合同及房屋销售许可证复印件;属非城镇房屋的,提交当地政府规定的相关证明;出租方为宾馆、饭店的,提交宾馆、饭店的营业执照复印件;使用军队房产作为住所的,提交《军队房地产租赁许可证》复印件。
提交的资料文件目录
1
食品流通许可申请书一式两份
2
工商部门《企业名称预先核准通知书》或营业执照复印件
3
经营者身份证复印件一式两份
4
指定(委托)人身份证复印件一式两份
5
专职或兼职食品安全管理人员、食品安全技术人员身份证复印件
6
从业人员有效健康证明复印件(食品类)
7
食品安全管理制度(具体包括进货查验、索证索票、进货台账、质量自检、不合格食品退市、从业人员卫生管理、销售管理、仓库管理、运输管理、除虫灭害、卫生检查及奖惩、经营者岗位责任等制度)
8
食品安全事故应急处置预案
9
场地合法使用的有关证明复印件
10
与食品经营相适应的经营设施空间布局图
11
食品流通操作流程规范
12
地理位置图(应注明周围100米内主要道路、方向及周围建筑、设施等,如为居民楼的,应注明单元、层数)
13
食品经营工具和设备清单(经营者应有与经营项目相适应的设备、工具,预包装食品经营者应具备相应的货架等设备;散装食品经营者应具备相应的防尘防蝇等设备;冷藏食品经营者应具备冷藏箱(柜)等设施,如货架、冷藏柜、清洁容器、展示柜、消毒柜)
14
申报资料真实性声明
15
审核机关要求提交的其他资料
说明
1、新设食品经营企业申请食品流通许可,该企业的投资人为许可申请人;已经具备主体资格的企业申请食品流通许可,该企业为许可申请人;企业分支机构申请食品流通许可,设立该分支机构的企业为许可申请人;个人新设申请或者个体工商户申请食品流通许可,业主为申请人;
2、各项管理制度不仅限于第6项要求;
3、第6、7项需经营者自行制作版面并上墙公示;
4、以上各项提交复印件的,应当注明“与原件一致”并由申请人签字或加盖公章;
5、以上材料均由A4纸张提交。
食品流通许可申请表
名 称
经营场所
省(区、市) 市(地、区) 县
住 所
省(区、市) 市(地、区) 县
负责人
联系电话
固定电话
移动电话
主体类型
申请副本
数量
份
经营面积
平方米
产权人
房屋使用期限
房屋使用方式
自有□ 租赁□ 无偿使用□
邮政编码
许可范围
经营方式:
1、批发 □
2、零售□
3、批发兼零售 □
经营项目:
1、预包装食品 □
2、散装食品 □
3、乳制品(含婴幼儿配方乳粉)□
(不含婴幼儿配方乳粉)□
4、食品添加剂□
本单位(本人)承诺,申请流通许可证所提交材料真实有效。
谨此对真实性承担责任。
申请人签字(盖章):
指定代表或委托代理人签字:
年 月 日 年 月 日
负责人情况登记表
姓 名
性 别
民 族
户籍登记住址
身份证件名称
及号码
职 务
任免单位
联系电话
固定电话
移动电话
(身份证件复印件粘贴处)
负责人签字:
年 月 日
备注:
食品经营单位负责人应当履行以下承诺(声明),并签字加盖单位公章。
负责人承诺(声明):
本人向许可机关郑重声明:
过去五年内,本人担任主管人员所在的食品生产经营单位,不存在被吊销食品生产、流通或者餐饮服务许可证的情形。
同时,本单位将严格遵守《食品安全法》第九十二条第二款的规定。
谨此承诺,本表所填内容不含虚假成份,现亲笔签字(盖章)确认。
签字(盖章):
年 月 日
注:
负责人范围请参照第二页《填报说明》第2项。
食品安全专业技术人员、
食品安全管理人员情况登记表
人员分类
姓名
性别
民族
户籍登记住址
身份证件名称及号码
职 务
食品安全专业技术人员
姓名
性别
民族
户籍登记住址
身份证件名称及号码
职务
联系电话
食品安全管理人员
备注
食品经营单位食品安全管理人员应当履行以下承诺(声明),并签字加盖单位公章。
食品安全管理人员承诺(声明):
本人向许可机关郑重声明:
过去五年内,本人担任主管人员所在的食品生产经营单位,不存在被吊销食品生产、流通或者餐饮服务许可证的情形。
谨此承诺,本表所填内容不含虚假成份,现亲笔签字(盖章)确认。
签字(盖章):
年 月 日
食品从业人员花名表
单位名称:
(章)
序
号
姓名
性别
年龄
文化
程度
岗位
体检
情况
培训
情况
备注
食品经营项目表
企业(个体户)名称:
负责人(签字盖章):
预包装食品
●米、面制品及食用油
□食用油
□米
□面
□方便类(含方便面)
□速冻米、面类制品
□其它米、面等谷物食品
□其它
●糕点、糖果及糖
□糕点、面包类
□糖果
□果脯、蜜饯类
□水果罐头、果酱类
□含巧克力及制品
□其它糖果类食品
●肉、禽、蛋及水产品
□鲜肉(猪、牛、羊、家禽类)
□肉制品
□肉禽蛋及水产品罐头
□冷冻(肉类、水产品)类
□蛋类制品
□其它肉、禽、蛋
●果品、蔬菜
□新鲜蔬菜
□干制、腌制类蔬菜
□干果、坚果类(含炒货食品)
□鲜水果、水果制品
□其它果品、蔬菜类
●盐及调味品
□盐
□调味品
□食醋
□酱油
□其它
●饮料及茶叶
□瓶装饮用水
□液体饮料、固体饮料
□茶叶(含茶制品和代用茶)
□可可、咖啡(含焙烤咖啡产品)
□冷饮制品
●酒类
□白酒
□葡萄酒及果酒
□啤酒
□黄酒
□外国酒类
□其它酒
●乳制品
□液体乳、(含乳饮料)
□乳粉(不含婴幼儿配方乳粉)□婴幼儿配方乳粉
□其它乳制品
●清真食品
□肉类
□其它
●蜂产品
□蜂蜜
□蜂产品
●特殊膳食食品
□婴幼儿及其他配方谷粉产品
□食品添加剂
□其它食品
●豆制品
□发酵性豆制品
□非发酵性豆制品
●额外经营门类
1、
2、
3、
散装食品
●米、面制品及食用油
□食用油
□米
□面
□方便类(含方便面)
□速冻米、面类制品
□其它米、面等谷物食品
□其它
●糕点、糖果及糖
□糕点、面包类
□糖果
□果脯、蜜饯类
□水果罐头、果酱类
□含巧克力及制品
□其它糖果类食品
●肉、禽、蛋及水产品
□鲜肉(猪、牛、羊、家禽类)
□肉制品
□肉禽蛋及水产品罐头
□冷冻(肉类、水产品)类
□蛋类制品
□其它肉、禽、蛋
●果品、蔬菜
□新鲜蔬菜
□干制、腌制类蔬菜
□干果、坚果类(含炒货食品)
□鲜水果、水果制品
□其它果品、蔬菜类
●盐及调味品
□盐
□调味品
□食醋
□酱油
□其它
●饮料及茶叶
□瓶装饮用水
□液体饮料、固体饮料
□茶叶(含茶制品和代用茶)
□可可、咖啡(含焙烤咖啡产品)
□冷饮制品
●酒类
□白酒
□葡萄酒及果酒
□啤酒
□黄酒
□外国酒类
□其它酒
●乳制品
□液体乳、(含乳饮料)
□乳粉(不含婴幼儿配方乳粉)□婴幼儿配方乳粉
□其它乳制品
●清真食品
□肉类
□其它
●蜂产品
□蜂蜜
□蜂产品
●特殊膳食食品
□婴幼儿及其他配方谷粉产品
□食品添加剂
□其它食品
●豆制品
□发酵性豆制品
□非发酵性豆制品
●额外经营门类
1、
2、
3、
食品流通许可审核意见表
名 称
古交市滨海便利店
负责人
郝晓建
经营场所
古交市滨河南路滨河外滩1号商铺
主体类型
个体工商户
经营方式
零售
经营项目
预包装食品、散装食品、乳制品(不含婴幼儿配方乳粉)
审 查
意 见
经审查,申请人提交材料齐全、符合法定形式,且申请条件符合《食品安全法》第二十七条第一项至第四项以及《食品流通许可证管理办法》的要求。
建议准予许可。
受理审查人员签字:
年 月 日
核 查
意 见
经审核,申请条件基本符合《食品安全法》第二十七条第一项至第四项以及《食品流通许可证管理办法》的要求。
同意准予许可。
审核人员签字:
年 月 日
核 准
意 见
同意
核准人员签字:
年 月 日
备 注
许可证号:
有效期限
食品流通许可审核意见表
指 定(委 托)书
兹指定(委托) (代表或代理人姓名)向食品药品监督管理机关办理 (名称)的食品流通许可申请相关手续。
委托事项及权限:
1、□同意□不同意核对申请材料中的复印件并签署核对意见;
2、□同意□不同意修改自备材料中的填写错误;
3、□同意□不同意修改有关表格的填写错误;
4、□同意□不同意领取《食品流通许可证》和有关文书;
5、其他委托事项及权限(请详细注明):
指定或者委托的期限:
自 年 月 日至 年 月 日
指定代表或委托代理人签字:
指定代表或委托代理人联系方式:
固定电话
移动电话
(指定代表或委托代理人身份证明复印件粘贴处)
指定(委托)人签字或加盖公章:
年 月 日
注:
1、指定(委托)人是指申请人。
申请人是法人和经济组织的由其盖章;申请人是自然人的由其本人签字或盖章。
2、委托事项及权限,由指定(委托)人选择“同意”或“不同意”,并在□中打√;第5项按授权内容自行填写。
核发《食品流通许可证》情况登记表
发证人员签字
发证日期
年 月 日
领取许可证情况
本人领取了许可证正本1份,副本份。
领取人签字(盖章):
年 月 日
领取人身份证复印件粘贴处
备 注
注:
指定代表或委托代理人领取许可证时,可不再提交领取人身份证复印件。
- 配套讲稿:
如PPT文件的首页显示word图标,表示该PPT已包含配套word讲稿。双击word图标可打开word文档。
- 特殊限制:
部分文档作品中含有的国旗、国徽等图片,仅作为作品整体效果示例展示,禁止商用。设计者仅对作品中独创性部分享有著作权。
- 关 键 词:
- 食品 流通 许可 申请书
![提示](https://static.bdocx.com/images/bang_tan.gif)