中西医结合外科学执业医师考试知识点总结.docx
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中西医结合外科学执业医师考试知识点总结
中西医结合外科学执业医师考试知识点总结
第一单元绪论
1、我国第一部外科专著(《金创瘛疭方》)
2、我国现存的第一部外科专著(《刘涓子鬼遗方》)
3、提出"五善七恶"的著作是(《圣济总录》)
4、正宗派的代表(陈实功)
5、全生派的代表(汪洪绪)
6、心得派代表(高锦庭)
第二单元中医外科证治概论
一、中医外科专业术语
1、疡――是一切外科疾病的总称
2、疮疡――广义指一切浅显外科疾患。
狭义指感染因素引起体表的化脓性疾病
3、肿疡――体表外科疾病尚未溃破的肿块
4、溃疡――一切外科疾病溃破的疮面
5、胬肉――肉芽组织
6、痈――气血被邪毒壅聚而发生的化脓性疾病
7、疽――气血被毒邪阻滞而发于皮肉筋骨的疾病
8、根盘――肿疡基底部周围之坚硬区,边缘清楚
9、根脚――肿疡之基底根部
10、护场――在疮疡的正邪交争中,正气约束邪气使之不外散
11、痰――发于皮里膜外、筋肉骨节之间的或软或硬、按之有囊性感的包块。
12、结核――泛指一切皮里膜外浅表部位的病理性肿块
二、治疗
(一)内治总则――消、托、补
(二)外治法
1、膏药――适用于一切外科病症初起、已成、溃后各个阶段。
2、油膏――肿疡期;溃疡期;
3、箍围药――肿疡初期促其消散
4、掺药
5、酊剂――疮疡未溃及皮肤病
6、洗剂――适用于急性、过敏性皮肤病
第三单元无菌术
1、消毒――用化学的方法消灭微生物
2、手术区皮肤消毒的范围,应距切口周围(15cm)
3、手术室的面积应为(24-40平米)
4、手术室的湿度一般为(48%)
5、灭菌――杀灭芽孢类微生物
第四单元麻醉
一、麻醉方法分类
1、针刺镇痛与辅助麻醉
2、全身麻醉(吸入麻醉;非吸入性麻醉)
3、局部麻醉(表面麻醉;局部浸润麻醉;神经阻滞;区域阻滞;椎管内麻醉)
4、复合麻醉
二、麻醉方法的选择
1、充分估计病人的病情和一般情况;
2、根据手术需要;
3、按麻醉药和麻醉方法本身的特点进行选择;
4、麻醉者的技术和经验。
三、麻醉前用药
(一)麻醉前用药目的:
1、减少病人精神紧张;
2、使麻醉过程平稳
3、增强麻醉效果
4、减缓病人疼痛感
(二)麻醉前常用药物
1、镇静安定药:
苯二氮?
类(地西泮,咪达唑),丁酰氨类,吩噻嗪类
2、催眠药:
苯巴比妥,戊巴比妥
3、麻醉性镇痛药:
吗啡,哌替啶,芬太尼,镇痛新
4、抗胆碱类药:
阿托品,东莨菪碱,格隆溴胺
5、稳定血流动力学药:
可乐定,右美托咪啶
6、防治恶心呕吐药:
丁酰苯类药,胃动力,抗胆碱药
7、预防误吸及其危害药:
H2受体阻滞剂
四、局部麻醉
1、常用药物:
丁卡因,利多卡因,达克罗要,布比卡因
2、不良反应的处理
局麻药加肾上腺素目的:
延缓药物吸收,延长作用时间
局麻前给巴比妥类药目我:
减少局麻药中毒
出现中枢兴奋或惊厥时用:
苯巴比妥钠肌注或安定
五、椎管内麻醉
1、腰麻(蛛网膜下腔麻醉)
适应证:
下腹部及盆腔手术;下肢手术;肛门及会阴部手术
并发症:
术后头痛;腰背痛;尿潴留;下肢瘫痪
2、硬膜外麻醉
适应证:
胸壁,上肢,下肢,腹部和肛门会阴区各部位手术
颈椎病,腰背痛及腿痛等急慢性疼痛的治疗
并发症:
血压下降,咀嚼抑制,恶心呕吐
神经损伤,硬膜外血肿,硬膜外脓肿,脊髓前动脉综合征
六、气管插管
1、经口明视插管:
用于除口腔、咽腔手术之外的病人
2、经鼻腔明视插管法:
主要用于口腔、颌面、咽腔手术病人
3、经鼻盲探插管:
张口确实梭,喉镜难以置入并呼吸道管理的
4、经口盲探气管内插管:
部分张口困难;呼吸道部分梗阻;
颈部强直,颈椎骨折、脱臼等颈部活动受限者;
颈斑痕挛缩面严重影响抬头活动者;
喉结过高,颈部粗短,下颌退缩等
5、清醒气管内插管:
不能耐受较深麻醉,但必须要控制呼吸或人工呼吸者;消化道梗阻或饱食者;颅脑、开胸等针麻手术
6、双腔支敢管导管(DLT)插管术:
"湿肺"全麻;开放性肺结核其分泌物有扩散感染能力者;支气管胸膜瘘,外伤性支气管断裂者;近期有大咯血者。
第五单元体液与营养代谢
一、体液代谢和酸碱平衡[医学教育网搜集整理]
1、体液组成:
水、电解质和有机物质
2、体液总量:
男性占体重60%;女性占体征的55%
3、体液分布:
细胞内液――存在于骨髂肌中
细胞外液――血浆及组织间液
4、水代谢24小时出入量为2000-2500
5、体液平衡的调节:
(1)渴感作用
(2)抗利尿(ADH):
提高肾远曲小管、集合管对水的重吸收,使尿量减少。
(3)醛固酮:
作用于肾远曲小管、集合管,促Na+主动重吸收,促K和H的排泌,储钠排钾的作用。
(4)心房利钠多肽:
增加肾小球滤过率,减少血容量
(5)利钠激素――使尿内水Na+排出增多,减少细胞外液量
(6)甲状旁腺素(PTH)――促远曲小管对磷酸盐的重吸收,排Na、K和和HCO3
二、水、电解质失衡
(一)缺水
1、等渗性缺水――水和钠按正常比例丢失
(1)病因:
消化液的急性丢失;肠梗阻,急性弥漫性腹膜炎,腹膜后感染;大面积烧伤早期大量渗液。
(2)表现:
轻度(2-4%):
口渴,少尿
中度(5%):
脉搏细快,肢端湿冷,"三陷一低"(眼窝下陷,
皮肤干陷,浅表静脉瘪陷,血压下降或不稳)
重度(6-7%):
休克,伴代谢性酸中毒。
2、高渗性缺水――高钠血症(钠>150,血浆渗透压>320)
(1)病因:
不摄入不足;水分丢失过多;鼻饲要素饮食、静脉高营养。
(2)表现
轻度(2-4%):
口渴
中度(4-6%):
极度口渴,乏力,眼窝明显凹陷,唇舌干燥,皮肤弹性差,心率加速,尿少,尿比重增高。
重度(>6%):
烦躁,谵妄,昏迷;血压下降,休克,少尿无尿,氮质血症。
(3)治疗:
首先采用5%葡萄糖溶液
成人每丧失体重的1%补液400-500ml
补液量=(血钠值-142)*体重*4(女性3,儿童5)
3、低渗性缺水――低钠血症(细胞外液减少)
(1)病因:
胃肠道消化液长期持续丧失(如慢性十二指肠瘘);
大创面慢性渗液;
大量应用排钠性利尿剂;
急性肾功能衰竭多尿期、失盐性肾炎、肾小管性酸中毒
(2)表现
轻度(钠<135=:
乏力、头昏、手足麻木,无口渴,尿正常
中度(钠<130=:
厌食、恶心呕吐,脉搏细速,血压不稳或下降,脉压变小,视力模糊,站立性晕倒,尿少
重度(钠<120=:
肌痉挛性抽痛,腱反射减弱,神志不清,木僵,昏迷。
伴严重休克,少尿或无尿。
尿素氮升高。
(3)治疗:
补钠量=(142-钠值)/17*体重*0.6(女性0.5)
(二)钾异常
1、低钾血症(<3.5mmol/l
表情淡漠、倦怠嗜睡或烦躁不安,肌肉软弱无力,腱反射迟钝或消失,眼睑下垂;
心悸、心动过速、心律失常、传导阻滞,重者室颤;
多饮多尿,膀胱收缩无力而排尿困难;代谢性碱中毒;
心电图:
T波低平、双相倒置,继之S-T段下降、Q-T新时期延长和U波出现。
2、高钾血症(>5.5)
轻度:
四肢乏力、手足麻木、肌肉酸痛;钾>7.0时出现软瘫,呼吸困难;
心电图早期改变为T波高尖,基底变窄;钾>8.0时P波消失,QRS波增宽,QT间期延长;
血压波动,心率缓慢,心音遥远而弱,重者心跳骤停。
(三)钙异常(2.18-2.63)
1、低钙
(1)病因
维生素D缺乏,甲状旁腺肌能减退,慢性肾衰,肠瘘,慢性腹泻和小肠吸收不良;
甲状腺手术时损伤或切除甲状旁腺并发症
急性出血性坏死性胰腺炎
(2)表现:
手足或面部肌肉痉挛,腱反射亢进
(3)治疗:
10%葡萄糖酸钙20ml或5%氯化钙10ml静注
2、高钙血症
(1)病因:
甲状旁腺机能亢进;某些恶性肿瘤
(2)表现:
早期出现疲倦、乏力、纳差、恶心呕吐和腹胀,体重下降;重者头痛,背部和四肢疼痛、幻觉,狂躁昏迷
(3)治疗:
重症:
给予大量生理盐水,速尿静推;大剂量激素
三、酸碱平衡紊乱
1、代谢性酸中毒
有严重腹泻、肠瘘等病史;
有深而快的呼吸等临床表现;
pH↓,PaCO3呈代偿性↓,CO2CP↓,SB↓,BE呈负值
2、代谢性碱中毒
呼吸浅慢,口周、手足麻木,面部及四肢肌肉小抽动,嗜睡、烦躁、精神错乱和谵妄等精神症状。
伴低钾时,可有四肢软瘫、腹胀,严重时因脑组织缺氧可发生昏迷;
血气分析:
pH值及HCO3-明显增高;PaC02正常;SB、BB增大,BE值增大;
C02CP增高;
血Na+增高,K+、Cl-减少;尿Cl-减少,呈碱性,但低钾性碱中毒时可出现反常酸性尿。
3、呼吸性酸中毒
有呼吸功能受影响的病史;
pH↓↓,PaCO2、CO2CP↑,血浆HCO3-正常
四、外科营养支持
(一)适应证:
1、胃肠道梗阻
2胃肠道外瘘及短肠综合征
3、消化道广泛炎症性疾病
4、高代谢状态
5、肿瘤患者所接受和大面积放疗
6、肝、肾功能衰竭
7、大手术围手术期营养
(二)并发症
1、技术性并发症
插管并发症;导管留置期并发症;深静脉插管并发症
2、感染性并发症:
细菌或真菌性败血症
3、与代谢有关的并发症:
糖代谢紊乱;按基酸性并发症;营养物质缺乏
五、肠外营养
肠外营养本身可发生――胆囊结石、胆汁淤滞
肠外营养糖代谢紊乱可发生――高渗性非酮性昏迷
第六单元输血
一、输血适应证:
失血量在1000ml以上,必须及时输血
二、输血并发症及防治
1、过敏反应:
肾上腺素
2、发热反应:
立即减慢速度;严重者停输血,用解热镇痛药。
3、溶血反应:
停止输血,积极抗休克,维持循环功能,保护肾功能和防治弥散性血管内凝血。
4、循环超负荷:
立即停止输血,半坐位,吸氧和利尿
5、细菌污染反应:
抗休克,抗感染(广谱抗生素、补液、利尿、降温、纠酸)
6、枸橼酸盐中毒:
静脉10%葡萄糖酸钙10ml
7、疾病传播
第七单元休克
一、分类:
低血容量性、感染性、心源性、神经性和过敏性
二、表现
(一)休克早期(缺血缺氧期或反应代偿期)
主要体征:
心律加快。
舒张压稍↑,脉搏快,脉压缩小
(二)休克中期(淤血缺氧期或失代偿期)
主要体征:
血压进行性下降,意识模糊,发绀,酸中毒
(三)休克后期(弥漫性血管内凝血期)
(四)重要器官受损――肾和胃肠道最先受损
三、中医病因病机
病因:
以热毒炽盛和阴阳虚极多见;
病机:
阴厥、阳厥、热厥、脱证。
四、中医辨证论治
1、热伤气阴证——益气固脱,清热解毒养阴――生脉饮加清热解毒养阴药
2、热伤营血证――气血两清,益气生阴――清营汤加减
3、阴厥――益气固脱,养血育阴――人参养营汤加减
4、寒厥――回阳救逆――四味回阳饮加减
5、厥逆――益气固脱,阴阳双补――保元汤合固阳汤加减
6、阴脱――益气固脱,养血育阳――独参汤合四逆汤加减
7、阳脱――益气固脱――独参汤合四逆汤
第八单元围手术期处理
一、术前准备
1、高血压<160/100
房颤伴心室率>100――西地兰或口服心得安
老年冠心病、心动过缓、心室率<50――皮下注射阿托品
2、糖尿病:
血糖稳定在9mmol/l左右,尿糖++++,改用胰岛素
3、呼吸功能障碍
(1)哮喘发作者――口服地塞米松→减轻气管粘膜水肿
(2)应用麻黄素、氨茶碱,异丙肾上腺素雾化吸入
(3)术前3-5天使用抗生素
4、肾上腺皮质功能不全
――术前2天开始给予适量的激素
二、术后处理
1、腹胀处理――非胃肠道吻合术在6小时后口服药
2、胸腔闭式引流后如无排气,应于48小时后拔管。
3、拆线:
头面颈部4-5天
下腹部、会阴部7天
胸部、上腹部、背部、臀部9天
四肢12天
关节手术或有减张缝合14天
三、手术后常见并发症
1、术后大出血或弥漫性血管内出血
2、呼吸系统疾病
3、循环系统疾病(心骤停、亚重心律失常和高血压)
4、急性肝功能障碍(黄疸,神志改变,肝昏迷)
5、急性肾功能障碍
6、应激性溃疡
7、切口并发症(切口裂开,切口感染)
8、泌尿系感染(尿潴留,尿路感染)
第九单元重症救治与监测
一、心肺脑复苏
1、心跳骤停的安全时限
心脏停止活动3秒患者出现――头晕
心脏停止活动10-20秒出现――晕厥
心脏停止活动40秒出现――惊厥
心脏停止活动30-45秒出现――瞳孔散大
心脏停止活动60秒出现――呼吸停止,大小便失禁
心脏停止活动4-6分钟――脑细胞出现不可逆性损害
心脏停止活动10分钟――脑细胞死亡
2、心肺脑复苏(CPCR)的基本过程
3个阶段9个步骤
(1)基础生命支持阶段
A:
保持呼吸道通畅
B:
进行有效的人工呼吸
C:
建立有效的人工循环
(2)进一步生命支持
D:
药物治疗
E:
心电监测及其他监测
F:
处理心室颤动
(3)延续生命支持
G:
病情判断
H:
神志恢复
I:
重症监护治疗
二、心肺复苏(CPR)常用药物
1、肾上腺素――是CPR时最常用最有效的药物
2、多巴胺
3、阿托品――适用于窦性心动过缓伴血流动力学障碍或合并频发室早
4、利多卡因――室性异位搏动(室早、阵发性室性心动过速及室颤)的首选药物
5、钙剂――仅用于高钾血症或低钙血症
6、碳酸氢钠――纠正急性代谢性酸中毒的主要药物
7、肾上腺皮质激素――脑复苏和吸入性肺炎时使用
三、脑复苏
脑血流量占心输出量的(15%)
静息氧耗量占总体氧摄入总量的(20%)
低储备、高供应、高消耗
治疗:
低温-脱水疗法
高压氧治疗
巴比妥类药物治疗――抑制脑代谢,控制抽搐,防止颅内压增高。
仅用于抗惊厥
钙离子拮抗剂――改善脑缺血后的脑血流和神经功能
四、急性肾衰
(一)病因
1、肾前性:
有效血容量减少;心脏及血管疾患;肾血管阻力↑
2、肾内性
3、肾后性:
尿路梗阻性病变
(二)诊断
无尿与突然尿量增多交替是(尿路梗阻)典型表现
血浆尿素氮及肌酐浓度↑
血钾↑,血钠、氯和二氧化碳结合力↓
(三)治疗
1、保持体液平衡
2、纠正电解质平衡紊乱
3、纠正代谢性到中毒
4、防治感染
5、营养疗法
6、透析疗法
多尿期治疗:
口服氢氯噻嗪25-50mg,每日3次
第十单元疼痛与治疗
一、慢性疼痛的治疗方法
(一)药物
1、麻醉性镇痛药(阿片类):
吗啡,哌替啶,芬太尼,可待因
2、解热镇痛抗炎药(非甾体抗炎药):
阿司匹林,吲哚美辛、布洛芬,芬必得,双氯芬酸钠,保泰松
3、催眠镇静:
地西泮,硝基安定,艾司唑仑
4、抗癫痫药:
苯妥英钠和卡马西平
5、抗忧郁药:
丙米嗪,阿米替林,多塞平
(二)神经阻滞
低浓度局麻药
神经破坏药:
无水乙醇,酚甘油
二、手术后镇痛
1、药物:
吗啡,哌替啶,芬太尼;
局麻:
布比卡因利多卡因
2、不良反应:
恶心,呕吐,皮肤瘙痒,尿潴留,呼吸抑制
三、癌症疼痛与治疗
第一阶段用药:
为解热镇痛药,代表药为阿司匹林;
第二阶段用药:
为弱阿片类镇痛药,代表药为可待因;
第三阶段用药:
为强阿片类镇痛药,代表药为吗啡。
第十一单元腹腔镜手术适应证及常见并发症
一、手术适应证
目前探索中的手术:
Whipple手术,解剖性肝切除术,门静脉断流术或转流术
二、常见并发症
1、CO2气腹相关的并发症与不良反应
皮下气肿,气胸,心包积气,气体栓塞,高碳酸血症与酸中毒,心律失常,下肢静脉淤血和血栓形成,腹腔内缺血,体温下降
2、血管损伤
腹膜后大血管
腹壁、肠系膜和网膜血管
手术区血管
第十二单元外科感染
分类:
非特异性感染:
疖、痈、脓肿、丹毒、阑尾炎
特异性感染:
结核、破伤风、气性坏疽
局部表现:
红、肿、热、痛及功能障碍。
局部感染组织发生坏死时可形成脓肿
一、疖
――一个毛囊及其所属皮脂腺的急性化脓性感染。
致病菌――金葡球菌
面部疖引起――化脓性海绵状静脉窦炎
二、痈――有头疽
――多个相邻毛囊及其皮脂腺或汗腺的急性化脓性感染。
好发地皮肤韧厚的项部和背部
致病菌――金葡菌
局部症状:
局部淋巴结肿大、疼痛
三、丹毒
――皮肤和粘膜网状淋巴管的急性炎症。
很少发生组织坏死和化脓,全身反应剧烈和容易复发。
致病菌――(b-溶血性链球菌)
表现:
好发于下肢和头面部。
可导致淋巴水肿,象皮腿
呈片状红疹,颜色鲜红,中间较淡,边缘清楚,略为隆起。
四、急性蜂窝组织炎――发
――发于皮下、筋膜下、肌间隙或深部蜂窝组织的急性弥漫性化脓性感染。
致病菌――溶血性链球菌,金葡菌,厌氧菌
特点:
感染不易局限,扩散迅速,边界不清,压痛明显。
表现:
发于口底、颌下、颈部→喉头水肿,呼吸困难→窒息
五、急性淋巴结炎――外痈
致病菌――金葡菌,溶血性链球菌
六、急性淋巴管炎――红丝疔
致病菌――金葡菌,溶血性链球菌
七、脓肿――浅部:
外痈;深部:
流注
1、结核杆菌引起的:
病程长,发展慢,无红肿热痛,常继发于骨结核和淋巴结核。
2、动脉瘤形成的:
触诊有搏动,听诊有杂音,阻断动脉近侧搏动和杂音消失。
八、手部急性感染
(一)甲沟炎――蛇眼疔
――甲沟及周围组织的化脓性感染。
金葡菌
(二)脓性指头炎――蛇头疔
――手指末节掌面皮下组织的化脓性感染。
金葡菌
不及时治疗→慢性骨髓炎
(三)掌深部是隙感染――托盘疔
九、全身性感染(毒血症,菌血症,脓血症,败血症)
――走黄、内陷
十、特异性感染
(一)破伤风
致病菌――革兰染色阳性厌氧性芽孢杆菌
主要毒素――痉挛毒素→全身横纹肌持续性收缩或阵发性痉挛
溶血素→对局部组织产生破坏,吸收后组织局部坏死和损害心肌。
1、表现:
潜伏期:
6-12天
前驱症状:
10-24小时
典型症状:
苦笑面容,颈项强直,角弓反张,牙关紧闭
阵发性痉挛和抽搐
并发症:
呼吸困难,窒息;――主要致死原因
肺部感染;
水、电解质紊乱和酸中毒;
肌肉撕裂,骨折
2、治疗
抗生素:
青霉素及甲硝唑
(二)气性坏疽――烂疔
――梭状芽孢杆菌所致的肌坏死或肌炎
1、诊断:
伤肢沉重或疼痛,肿胀及皮肤张力增高,周围淋巴结无明显肿大;
伤口周围皮下可触及捻发音
伤后1-4日病情突然恶化。
出现心动过速,神志改变
2、治疗
抗生素:
首选大剂量青霉素
十一、抗菌药物的选择
消化道真菌感染――制霉菌素、克霉唑
真菌性败血症――5-氟胞嘧啶、二性霉素B,酮康唑
脆弱拟杆菌感染――首选甲硝唑
克雷伯杆菌感染――首选妥布霉素
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