医院办公室负责条款.docx
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医院办公室负责条款
医院办公室负责条款
第二章医院服务
八、就诊环境管理
评审标准
评价要点
支撑材料
完成进度
完成时间
责任人
协作人
备注
2.8.1为患者提供就诊接待、引导、咨询服务。
2.8.1.1为患者提供就诊接待、引导、咨询服务。
【C】
1.有咨询服务台,专人服务,相关人员应熟知各服务流程。
、
2.有医院就诊指南。
3.有医院建筑平面图。
4.有清晰、易懂的医院服务标识。
5.有说明患者权利的图文介绍资料。
6.有残疾人无障碍设施及辅助用轮椅、推车等设备,标识醒目。
7.有为老年人、有困难的患者提供导医和帮助的服务。
8.有提供饮水、电话、健康教育宣传等服务的设施。
9.有卫生、清洁、无味、防滑的卫生间,包括专供残疾人使用的卫生设施。
10.有适宜的供患者停放车辆的区域。
11.有通畅无障碍的救护车通道。
12.有电梯服务管理人员。
13.有预防意外事件的措施与警示标识。
14.医院工作人员佩带标识规范,易于患者识别。
1.制定就诊环境管理制度中有关为患者提供服务的规定。
2.制定医院就诊指南及医院服务流程。
3.有医院建筑平面图。
【B】符合“C”,并
1.实行“首问负责制”。
2.职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈,有改进措施。
医院对“首问负责制”有规定或以文件形式下发
【A】符合“B”,并持续改进有成效。
2.8.2急诊与门诊候诊区、医技部门、住院病区等均有明显、易懂的标识。
2.8.2.1
急诊与门诊候诊区、医技部门、住院病区等均有明显、易懂的标识。
【C】
1.有明显的识别与路径标识,尤其与急救相关的科室与路径。
2.标识用字规范、清楚、醒目,导向易懂。
3.有指定部门监管。
【B】符合“C”,并
根据服务区域功能或路径变化,及时变更标识。
【A】符合“B”,并
标识与服务区域功能或路径完全相符。
2.8.3就诊、住院的环境清洁、舒适、安全。
2.8.3.1
就诊、住院的环境清洁、舒适、安全
【C】
1.医院建筑布局符合患者就诊流程要求和医院感染管理需要。
2.门诊工作区满足患者就诊需要,有配备适宜座椅的等候休息区。
3.有候诊排队提示系统。
4.有整洁宁静的住院病房,实际占地面积满足住院诊疗要求。
5.有卫生洗浴设施,并配备应急呼叫机防滑扶手装置。
6.有安全、舒适的病房床单位设施和适宜危重患者使用的可移动病床。
7.有安全管理、保洁管理措施。
【B】符合“C”,并
对医院环境状况有巡查、维护措施,保障就诊住院环境处于良好状态。
【A】符合“B”,并
医疗用房达到国家综合医院建设标准。
2.8.4有保护患者的隐私设施和管理措施。
2.8.4.1
有保护患者的隐私设施和管理措施。
【C】
1.有私密性良好的诊疗环境。
2.在患者进行暴露躯体检查时提供保护隐私的措施
【B】符合“C”,并
1.多人病室各病床之间有间隔设施。
2.有私密性良好的医患沟通及知情告知场所。
3.职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈,有改进措施。
【A】符合“B”,并
持续改进有成效。
第四章医疗质量安全管理与持续改进
评审标准
评价要点
支撑材料
完成进度
完成时间
责任人
协作人
备注
4.1.1有医院、科室的质量管理责任体系,院长为医院质量管理第一责任人,负责制定医院质量与患者
安全管理方案,定期专题研究医院质量和安全管理工作,科主任全面负责科室质量管理工作,履行科室
质量管理第一责任人的管理职责。
4.1.1.1有健全的质量管理体系,院长是第一责任人。
【C】
1.医院质量管理组织主要包括:
医院质量与安全管理委员会、各质量相关委员会、质量管理部门、各职能部门、科室质量与安全管理小组等。
院长是第一责任人。
2.有医院质量管理组织架构图,能清楚反映医院质量管理组织结构,体现院长是第一责任人。
3.各质量与安全管理组织有明确的质量管理职责。
4.院领导、各部门负责人应致力于质量与安全管理和持续改进。
【B】符合“C”,并
1.各质量管理组织定期专题研究质量与安全工作,有记录。
2.院领导、各部门负责人在质量与安全管理及持续改进措施执行过程中起到领导作用。
【A】符合“B”,并
1.依据医院规模,设置独立的质量与安全管理部门,配置充足人力。
2.医院质量管理组织架构及职能分工体现决策、控制与执行三个层次。
4.1.2有医院质量管理委员会组织体系,1.包括医院质量与安全管理委员会、医疗质量与安全管理委员会、伦理委员会、药事管理与药物治疗学委员会、医院感染管理委员会、病案管理委员会、输血管理委员会、护理质量管理委员会等。
定期研究医疗质量管理等相关问题,记录质量管理活动过程,为院长决策提供支持。
4.1.2.1
有医院质量与安全管理委员会及各质量相关委员会,人员构成合理,职责明确。
【C】
1.院长作为医院质量与安全管理第一责任人,统一领导和协调各相关委员会工作。
各委员会的职责、人员构成与履职记录,以及各委员会的工作记录。
有定期开展活动记录【A】.
2.各相关委员会包括:
医疗质量与安全管理委员会、伦理委员会、药事管理与药物治疗学委员会、医院感染管理委员会、病案管理委员会、输血管理委员会、护理质量管理委员会等。
3.各委员会有明确的职责与人员组成。
4.有人体器官移植资质的医院,应设立独立的人体器官移植技术临床应用与伦理委员会。
【B】符合“C”,并
1.有由院长担任主任委员的医院质量与安全管理委员会,统一领导和协调各相关委员会工作。
2.各委员会人员构成合理,能履行职责,确保发挥委员会功能。
【A】符合“B”,并
在医院质量与安全管理委员会统领下,各相关委员会运行良好,在质量与安全管理及持续改进中发挥作用。
数据或实例显示,医院各委员会分工协助,共同推进医院质量与安全管理持续改进,效果明显。
4.2.5.1
医院与职能部门领导接受全面质量管理培训与教育,至少掌握1~2项质量管理改进方法及质量管理常用技术工具,改
进质量管理工作。
【C】
1.医院领导与职能部门管理人员接受全面质量管理培训与教育。
有质量管理培训计划、培训记录。
2.医院领导与职能部门管理人员掌握一种及以上管理常用技术工具。
【B】符合“C”,并
医院领导与职能部门能将管理工具运用于日常质量管理活动,有案例说明。
【A】符合“B”,并对落实情况进行追踪与评价,医院管理工作有持续改进。
数据或实例显示,医院领导与职能部门应用医疗质量管理改进方法及常用技术工具持续改进,医院管理有成效。
4.10.1.1
健全传染病防治与医院感染管理组织架构,完善管理制度并组织实施。
【C】
1.有健全的传染病防治与医院感染管理组织架构且职责明确。
医院传染病与院内感染管理规章制度中有健全的传染病防治与医院感染管理组织架构,且部门职责名明确,有履职记录,
(1)有传染病防治与医院感染管理职能部门。
(2)有感染性疾病科。
(3)有医院感染管理委员会。
(4)有传染病防治工作领导组织。
2.依据《传染病防治法》《医院感染管理办法》及相关法律、法规、规章和、规范,完善感染管理相关的制度、流程、岗位职责、诊疗规范等。
3.承担本单位和责任区域内的传染病预防与控制工作。
4.承担本单位医院感染管理工作。
5.开展相关制度、规范的培训。
【B】符合“C”,并
传染病防治与医院感染管理部门管理人员和感染性疾病科人员知晓并遵守相关制度,履行岗位职责。
【A】符合“B”,并
有职能部门间协调机制和协调流程,共同支持传染病防治与医院感染管理工作。
4.25.1.1
具有卫生行政部门核准的“放射治疗”诊疗科目。
机房建筑应取得国家的合格证书。
【C】
1.有卫生行政部门核准的“放射治疗”诊疗科目。
2.机房建筑已取得国家的合格证书。
3.有定期的核准与校验。
【B】符合“C”,并
主管部门对核准与校验资料进行分析反馈,发现问题及时整改。
【A】符合“B”,并
无超核准的“放射治疗”诊疗科目。
第六章医院管理
评审标准
评价要点
支撑资料
完成进度
完成时间
责任人
协作人
备注
6.1.1依法取得《医疗机构执业许可证》,按照卫生行政部门核定的诊疗科目执业,医院及科室命名规范,
1.《医疗机构执业许可证》原件或复印件(正、副本均
须提供,且副本必须提供原件);
2.以“中心”或“研究所”命名内设机构获准设置的省级以上卫生行政部门审批文件{B};
6.1.1.1
院及科室命名规范,提供的诊疗项
目与执业许可证上核准的诊疗科目全部相符。
凡医院内命名为“中心”、“研究所”等机构者,均持有省级及以上卫生行政部门
【C】
1.依法登记取得《医疗机构执业许可证》并定期校验。
医院改变名称、场所、法人、诊疗科目、床位,能及时完成变更登记。
2.医院实际提供服务的诊疗项目与《医疗机构执业许可
3.医院及科室命名规范,与《医疗机构执业许可证》登记的内容一致。
【B】符合'C',并
1.诊疗科目、诊疗时间和收费标准悬挂门急诊部明显处所,接受社会与公众监督检查。
2.医院内命名为“中心”或“研究所”等机构均有卫生行政部门审批文件
【A】符合'B',并
1.无对外出租、承包科室及“院中院
6.1.2在国家医疗卫生法律、法规、规章、诊疗护理规范的框架内开展诊疗活动。
6.1.2.1在国家医疗卫生法律、法规、规章、诊疗护理规范的框架内开展诊疗活动。
【C】
1.根据《医疗机构执业许可证》登记范围开展诊疗活动
《医疗机构执业许可证》原件或复印件(正、副本均须提供,且副本必须提供原件);
2.开展的诊疗活动符合国家相关法律法规及规范要求。
医院工作制度/规范中有关实施依法规范执业、对技术准入与诊疗权限授予实行监督管理的规定及其执行文件(包括医院现开展二、三类技术获准证明、技术准入与诊疗权限授予论证、申报、考核、批准和发布等相关资料。
医院办公室党办和投诉(信访)接待部门相关资料,内容包括但不限于评审周期内接受卫生行政部门监督检查记录;接受卫生行政部门及其他执法执纪部门查处案件记录/资料;卫生行政部门及其他执法执纪部门已受理或者正在调查尚未结案案件资料;对发现的未达到依法处罚程度违规行为予以整改。
3.有医疗技术准入及监督管理的相关制度。
4.评审周期未发生群体性、组织性违规违纪事件。
5.卫生行政部门督查中未发现违法行为或对卫生行政部门督查发现的未达到需要处罚程度违
规行为能及时整改
【B】符合'C',并评审周期内无卫生行政部门查实的医疗机构不良行为记录或发生一级主责以上医疗事故。
【A】符合'B',并职能部门对诊疗活动进行全程管理,发现问题,及时整改。
各主管职能部门对依法依规开展诊疗活动实行全过程监督规范、指导检查、分析改进。
6.1.2.2医院开展法律法规教育,有教育评价
。
【C】
1.有法律法规培训计划、课程安排及相关资料。
1.医院工作制度/规范中有关开展法律法规教育与效果评价的规定,以及相关规定执
行证明文件(内容包括但不限于主管职能部门及其职责;教育培训种类、对象、范围、时限、形式和基本内容;工作中长期规划与年度计划;计划执行与落实记录及其他形式的证明/凭证;开展培训教育效果考核与双向评价的证明/凭证等)
2.新员工参加卫生法律法规培训,考核的时间、次数、培训内容、主讲人及对培训效果的评价。
2.每年至少开展2次法律法规全员培训
3.新员工经卫生法律法规培训,考核合格后方可上岗。
【B】符合'C',并
1.进行培训教育评价,提高培训效果。
2.员工对岗位相关的常用法律法规知晓率≥90%。
【A】符合'B',并员工对岗位相关的常用法律法规知晓率100%。
6.1.4按照规定申请医疗机构校验、发布医疗广告。
6.1.4.1
按照卫生行政部门规定按时完成医疗机构校验,发布的医疗信息真实可靠
【C】1.根据规定按时进行医疗机构年度校验。
同本项下6.1.1.1C1。
2.发布的医疗信息真实可靠。
1.医院工作制度/规范中有关医疗信息、医疗广告发布管理的规定,以及近3年发布医疗广告完整资料。
3.发布的医疗广告获得批准,符合法规要求。
【B】符合'C',并
1.有职能部门负责对发布医疗信息、医疗广告进行监督
2.根据医疗实际情况及时更新服务信
【A】符合'B',并
职能部门关于医疗广告审核、发布医疗信息审核资料完整,未发现虚假医疗信息和医疗广告。
6.1.5有完整的医院管理的规章制度和岗位职责,并能及时修订完善,职工熟悉本岗位职责及相关规章制度。
6.1.5.1
制定完整的医院管理规章制度、岗位
职责和诊疗规范。
定期对职工进行培训与教育,提高职工认真履行本岗位职责及执行相关规章制度自觉性。
【C】1.制定完整的医院管理规章制度、岗位职责、诊疗规范
。
1.以文件形式正式下发执行的医院管理规章制度、岗位
职责和诊疗规范。
3.开展全员培训教育,提高员工执行规章制度及履行本岗位职责的自觉性。
1.医院全员管理规章制度、岗位职责和诊疗规范培训计划及执行文件。
3.各部门和全体员工熟悉本部门、本岗位相关的规章制度、岗位职责和履职要求,知晓率
【B】符合'C',并
1.各部门和员工对相关规章制度和岗位职责知晓率≥90%
2.职能部门及科室对规章制度和岗位职责、诊疗规范加强监管,对存在问题及时反馈,有改进
1.主管职能部门对规章制度和岗位职责、诊疗规范落实
、执行情况加强监管、督促改进的工作记录与证明。
【A】符合'B',并
1.制定完整的医院管理规章制度、岗位职责、诊疗规范。
1.近3年医院规章制度和岗位职责修订、更新时间、依据/理由、条目、和内容,提供加注标注的修订、更新前后的不同版本。
6.2.1建立医院内部决策执行机制,实施院长负责制,对重大决策、重要干部任免、重大项目投资、大额资金使用等事项须经医院领导班子集体讨论并按管理权限和规定程序报批、执
6.2.1.1
实行院长负责制,院级领导应把主要精力用于医院管理
工作,职责范围明确,认真履责。
【C】
1.实行院长负责制。
院领导和职能部门管理职责与责任明确。
1.医院工作制度/规范中有关建立科学、民主决策与执行机制,落实“三重一大”要
求、自觉接受职工评议的规定,内容包括且不限于医院议事、决策规则与程序;行政查房规则与程序;领导述职并接受员工评议规则与程序;(三重一大)事项集体讨论、决策,按管理权限和规定报批与公示并接受职工
监督的规则和程序{6.2.
1.2}。
2.近3年职代会、院务会、院长办公会、党政联席会议、院周会等会议记录/纪要和行政查房记录;
3.近3年院领导年度述职、考评和接受群众评议材料。
2.院领导班子及职能部门负责人共同参与研究、讨论、决策医院发展相关问题。
3.院领导深入科室,开展行政查房。
4.院领导定期将工作情况向职代会或全体员工述职,接受职工的评议。
【B】符合'C',并
院长充分授权,尊重职能部门职责和意见。
【A】符合'B',并
鼓励全体员工参与医院管理,提出建议和意见。
6.2.1.2
医院应对重大决策
、重要干部任免、重大项目投资、大额资金使用等事项
(三重一大)须经集体讨论,集体决策并按管理权限和规定报批与公示,由职工监督。
【C】
1.集体讨论决定重大决策、重要干部任免、重大项目投资、大额资金使用等事项,接受职工监督。
2.重大事项实施前能获得职代会通过,并在决议中有记载
3.“三重一大”事项按管理权限和规定报批,按信息公开规定予以公示。
近3年公开的“三重一大”
事项、主要内容及信息获渠道等。
【B】符合'C',并
1.多种渠道和方式公开“三重一大”
信息,职工知晓率≥
2.相关重大事项应事前充分论证。
【A】符合'B',并相关事项应充分征求并尊重员工意见
6.2.2医院管理组织机构设置合理,各级管理人员有明确的岗位职责和决策执行机制,履行职责,实行管理问
6.2.2.1
医院有明确的组织架构图,能清楚反
映医院组织架构。
【C】
有组织架构图,能清楚反映医院组织架构。
1.医院工作制度/规范中有关内部机构设置、部门职责的
规定及组织架构图;如做过更新须提供更新前后不同版本的组织结构图(需标注更新内容及理由)。
【B】
符合'C',并组织架构及职能院内公示并传达到全院职工。
【A】
符合'B',并医院运行状况与组织架构图相符,并能依据职能调整及时更新。
6.2.2.2
依据医院组织架构,制定全院性工作制度和流程,明确各部门职能划分,体现分层管理
。
各部门据此制定内部工作制度和流
【C】
1.有全院性工作制度和流程,各部门职能划分明确。
1.以正式文件形式下发执行的医院工作制度(内容包括但不限于责任部门、岗位设置与职能;工作规范、时限与流程;执行落实情况的监督检查与反馈、处置等。
2.各部门工作制度和流程统
一审核、调整、发布流程及实际工作记录。
2.有各部门工作制度和流程。
3.能依据组织架构和职能调整,及时更新。
【B】符合'C',并
1.医院对各部门工作制度和流程统一审核、调整、发布
2.有多种渠道(如编印成册、上网等)方便员工查阅。
【A】符合'B',并
管理人员对本部门、本岗位工作制度、工作流程和岗位职责知晓率100%,并自觉落实执行,成效
6.2.2.3
加强管理部门的效能建设,实行目标管理责任制。
【C】
1.基于目标管理责任制的医院管理部门工作绩效考核办法/方案(内容包括但不限于效能建设、考评主管职能部
门及其职责;与各业务职能部门、临床科室(含医技科室)明确目标管理责任内容
、考评标准和方法的形式、程序;效能建设与评估方法
、程序及奖惩措施等)。
2.效能建设主管职能部门对目标责任落实情况定期督导检查工作文件(内容包括但不限于与各业务职能部门、
临床科室、医技科室等签署的正在执行的目标管理责任文件;对各部门目标责任落实情况开展督导检查、实施奖惩的记录;近3年全院目标责任制考核工作完整资料,
1.实行目标管理责任制,有考核办法。
2.有指定职能部门负责效能建设,提高执行力。
3.职能部门人员对本部门、本岗位管理责任目标的知晓率≥80%。
【B】符合'C',并
1.对目标责任的落实情况有定期督导检查。
2.落实目标考核奖惩措施。
【A】符合'B',并
实现责任目标,取得良好成效。
有目标责任制考核总结评
6.2.3各科室、部门责任明确,定期召开联席会议、履行协调职能。
6.2.3.1
部门内或部门间建立恰当的信息传达和沟通协调机制。
建立多部门共同参与的联席会议制度,定期召开会议并有记录。
【C】
1.定期召开部门内会议研究相关工作,根据工作需要,召开跨部门工作会议
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