麻醉期间监测常规.docx
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麻醉期间监测常规
第四篇 麻醉期间监测
监测的主要目的是保证病人麻醉和手术期间的安全,提供调整病人内稳态于生理代偿范围的依据。
临床实践证明,通过严密观察病人全身一般情况、注意病人呼吸频率和幅度、触摸脉搏、测量血压、观察皮肤粘膜色泽和创面颜色以及非全麻病人随时注意病人意识状态和入眠深度等,也可对病情作出迅速正确的判断和处理。
当今发达国家对麻醉期间监测内容已经订有标准,如全麻期间应作心电图、血压、呼吸频率、氧饱和度、呼气末CO2和吸入氧浓度等监测项目;非全身麻醉应有心电图、血压、呼吸频率和氧饱和度监测。
必须指出任何监测和报警只是增加而决不能替代麻醉工作者对病情全面了解、判断和处理。
一、非创伤性监测
对病人不引起创伤、使用方便,尤其是常规监测项目如听诊、心电图、血压、脉搏氧饱和度和呼气末CO2等。
不同监测项目对发现意外事件的效用
监测项目
可发现意外事件
脉搏氧饱和度
1、2,3,4,5,8,9,11,14
质谱仪
1、2,3,6,9,10,12
CO2波形图
1、2,3,9,10,12
血压
6、7,9,14
听诊
1、3,4,11
气流量测定
1、2
测氧仪
5
心电图
13
体温
10
意外事件1.呼吸回路脱落2.通气不足3.食管内插管4.支气管内插管5.吸入氧浓度过低6.吸入麻醉药过量7.低血容量8.气胸9.栓塞10.体温过高11.误吸12.酸碱失衡13.心律失常14.静脉麻醉药过量
(一)无创动脉压监测:
是麻醉和手术期间最基本、最主要的心血管监测项目,一般采用间断、袖套测压法可分成:
1.手法测压:
采用弹簧或汞柱血压计,通过指针摆动显示、听诊或触诊测量血压。
利用弹簧血压计测量时观察指针摆动,测压简单、方便且灵敏度高于听诊法。
当袖套排气减压指针摆动较明显时为收缩压,指针摆动明显减弱为舒张压。
触诊法只能测量收缩压。
平均动脉压可通过公式计算,均压=舒张压+1/3脉压
2.自动测压(NIBP)多采用振荡技术(Oscillometry),由传感器、充气泵和微机组成,可定时自动测压,显示收缩压、舒张压、均压和脉率。
目前已有无创性自动化连续测压装置供临床试用。
3.测压时注意
(1)选用合适的袖套,有成人、小儿和婴幼儿之分;
(2)袖套包裹适宜,松紧恰当,防止充气时形成疝样突出;
(3)避免肢体活动或手术者身体触动袖套;
(4)血压计应定时校验,预防误差;
(5)测压部位应保持与心脏水平一致;
(6)袖套减压排气速度3mm/sec;
(7)自动测压计袖套与静脉输液通路最好不在同一上肢,以免测压时静脉血返流。
(二)心电图监测
1.手术病人有条件均应进行心电图监护,可及早发现心律失常、电解质失衡和起搏器工作是否正常;
2.严重心律紊乱或心跳骤停应及时作心电描记,供其后讨论分析;
3.麻醉和手术期间常用改良胸前双极导联(CM导联),采用3只电极即两个敏感电极和一个参考电极或三个标准肢体导联线,可将正极分别移至V导联,负极放在胸骨上缘或右锁骨中点附近,另一电极为无关电极,一般置于正极的对侧区域或其它部位。
如按下Ⅱ导联键钮,把左下肢电极放在V5处,右上肢电极移至右锁骨中点即为CM5,是监测左室壁心肌缺血的较好的导联;
4.对疑有心肌缺血、电解质失衡和严重心律失常仍应记录肢体导联和胸前导联才能作出正确判断;
5.良好的ECG波形显示取决于心电监测仪质量和抗干扰性能和良好的接地,以及置电极处皮肤是否清洁、干燥。
胸前电极心电信号的信噪大,肌电干扰较小,不受病人肢体活动影响以及采用银/氯化银电极,电化电位稳定,使心电基线稳定,交流电干扰也较小。
(三)脉搏氧饱和度监测
1.利用分光光度测定原理并结合容积记录测定法,采用两个发光二极管分别发射波长660nm的红光和940nm的近红外光,当此两束入射光线经过指(趾)或耳垂时,被血液及组织部分吸收,通过测定红外线吸收是与红光吸收量的比值能直接确定血液的氧合程度即血红蛋白氧饱和度(SpO2);
2.血红蛋白氧饱和度与氧张力(分压)之间关系为S形曲线,此曲线可发生左移或右移;
3.成人血液通常含有四种类型的血红蛋白,即氧合血红蛋白、还原血红蛋白、正铁血红蛋白和碳氧血红蛋白。
正常人后两种Hb的含量很低。
脉搏氧饱和度是测量HbO2所占的百分比;
4.低温或局部温度过低、低血压、血管阻力改变、寒战、肢体移动、周围光线过强、静脉注射美蓝和碳氧或正铁血红蛋白异常增多等均使SpO2测值不准;
5.正常值吸空气时成人为95~98%,新生儿91~94%,SpO2≤92%持续20秒以上为低氧血症,SpO290~92%为轻度低氧血症,85~89%为中度低氧血症,<85%为重度低氧血症;
6.全麻诱导,纯氧去氮良好,肌松插管时一般于4分钟内SpO2并不下降,当逾时一旦下降,则迅速下落;
7.脉搏氧饱和度监测并不能提供组织氧输送于利用的依据,也不能替代血气分析。
(四)呼吸气二氧化碳浓度监测
1.是临床重要监测内容之一,可利用化学CO2指示器、质谱仪、拉曼散射分析仪和红外线分析仪测定。
目前临床常用的CO2监测仪是根据CO2对红外线特殊波长(4.3(m)有吸收特性的原理设计而成,有旁流型和主流型,不仅可显示呼吸过程不同点的CO2浓度或分压,且可描绘CO2波形图;
2.呼吸气二氧化碳监测可反映机体代谢、肺泡通气量和肺血流灌注量的变化。
由于CO2的弥散能力很强,极易从肺毛细血管进入肺泡,且很快完成平衡。
依据最后呼出的气体是肺泡气,因此正常情况时PetCo2≌PACO2≌PaCO2,临床上通过测定PetCO2反映PaCO2,具有无创、简便、反应快和可连续测量等特点,常用作判断通气功能,避免过度通气或通气不足;
3.正常CO2波形图有4个时相(见图)Ⅰ相(A~B)基线零点代表呼气开始阶段,气体来自解剖死腔,通常无CO2,Ⅱ相(B~C)呈S形陡直上升,代表死腔气和肺泡气混合呼出过程,Ⅲ相(C-D)呼气平台,平均肺泡气CO2浓度,末尾最高点即PetCO2,Ⅳ相(D-E)开始吸入无CO2气体,曲线迅速下落至基线;
4.若肺通气与灌流比例恰当,不存在采样误差(回路漏气、潮气量过小和旁路型新鲜气流稀释)则PaCO2与PetCO2之差一般不超过5~10mmHg;
5.呼吸气CO2监测时应事先通大气调节零点,有些仪器能自动调零,但仍应定期用标准浓度的CO2进行定标,确保监测结果准确。
使用旁流型监测仪尤应保持采样管通畅,不漏气,且无水滴阻断采样气流;
6.死腔增加,有通气而无灌注引起PaCO2与PetCO2之差增加,死腔越大,PetCO2越低,多见于低灌注状态、慢性阻塞性肺病变和肺栓塞。
肺内分流增加一般对PaCO2与PetCO2之差值影响不大;
7.PetCO2逐渐增加或降低反映CO2生成或排出改变。
PetCO2增高见于高体温、脓毒血症、寒战、通气不足、重复呼吸,PetCO2降低多见于低温、代谢降低、过度通气、灌注不足和肺栓塞;
8.PetCO2突然下降甚至到零,可见于气管导管移位于咽喉或食管、麻醉机、呼吸机回路障碍(导管接头脱落、扭曲受阻)、采样管破裂漏气、肺栓塞、低心排和心跳骤停;
CO2波形图数值与形态改变
Ⅱ相曲线上升缓慢
慢阻肺、急性气道阻塞
形态正常,PetCO2增高
肺泡通气不足,CO2产生过多
PetCO2暂时增高
放松止血带或主动脉钳闭,静滴碳酸氢钠过快过多
基线不复零
重复呼吸,钠石灰失效
二、创伤性监测
(一)动脉穿刺置管和测压
1.适应证
(1)各种大手术如体外循环下心内直视手术、大血管手术或术中拟施行控制性降压、麻醉期间低温等;
(2)各危重病人、循环功能不全、严重创伤、休克和需要反复测量血压或者用间接法测压有困难的病人;
(3)需反复采取动脉血进行血气分析;
(4)病人需持续用血管活性药物或正性肌力药物治疗时。
2.穿刺途径
最常选用的是桡动脉,以下依次为足背动脉、股动脉和腋动脉。
选用桡动脉时可作Allen试验,但Allen试验对临床指导意义不大,因此不必过分强调。
3.动脉穿刺方法
(1)固定病人前臂和手,手腕下垫一绷带卷将手腕置于过伸位,拇指略外展,在桡骨茎突内侧可清晰扪及桡动脉;
(2)选择合适的穿刺针。
一般成人用20或18G外套管穿刺针;
(3)消毒皮肤,必要时用1%利多卡因作局麻;
(4)左手食指和中指轻轻扪摸桡动脉,并找到动脉搏动最明显处,距此0.5-1cm处远端为进针点。
右手持穿刺针以15~30度左右角度徐徐向动脉方向推进,尽量保持针干与动脉行径一致。
针尖抵达动脉表面时用略带冲击的力量将针尖刺入动脉,此时可见鲜红的血液迅速充满针尾。
随后略将针干放平,并继续进针约2mm,使外套管也进入动脉。
操作者一手固定针芯,另一手推进外套管,使达适当的深度;
(5)若穿刺针已经进入动脉,但在继续推进时又穿透动脉,此时推进外套管会遇到阻力。
遇此切忌盲目将外套管用力硬推,而应将针芯拔去,将外套管接上注射器后缓慢边抽边退,直至抽得通畅的血流时将套管沿动脉方向捻转推进;
(6)一旦确定外套管已进入动脉,压迫阻断动脉血流,连接三路开关,然后连接动脉测压装置。
4.桡动脉穿刺的并发症
桡动脉穿刺的并发症少见,可有动脉血栓形成、肢体远端缺血、感染、动静脉瘘和动脉瘤形成。
一旦末梢或肢体远端出现缺血症状,应立即拔除穿刺针,若必须直接测压,应另选其它途径。
5.直接动脉内测压技术
(1)简单的测压装置仅需要三路开关一只、塑料连接管(用输血皮条代替)一根和弹簧血压表一只,按照图--连接。
首先捻转三路开关往长约60~70cm的塑料管内注入肝素溶液(1mg/ml)使达20cm,然后将弹簧血压表和塑料管的另一端连接,继续经三路开关向塑料管内注入肝素溶液,直至弹簧血压表读数为150mmHg,最后将三路开关置于血压表和穿刺针连通状态,弹簧血压表指针出现搏动,并显示出即时的平均动脉压,指针摆动频率、强弱与脉搏和心排血量相关。
该法简单、价廉,但十分可靠、实用。
应注意调节肝素液面于右心房水平(相当于平卧位时腋中线第四肋间或侧卧位时胸骨右缘第二肋间);
(2)压力传感器测压:
虽然压力传感器种类繁多,但实际使用方法却基本相同。
按照图--连接包括有压力传感器、三路开关、连续加压冲洗装置(内有生理盐水500ml+肝素20mg)。
应注意:
压力传感器应放置于右心房水平,连接好管道后应进行零点校正。
(3)压力传感器不仅能测量血压数值,还能显示压力波形。
正常桡动脉压力波有升支和降支(见图--),降支又有降中峡和降中波(又称为重搏切迹和重搏波)。
一般压力波升支斜率代表心肌收缩力,降中峡的位置及压力波降支的斜率与外周阻力有关,而压力波曲线下面积与心排血量呈正相关。
各种心血管疾病和病理状态可出现不同的桡动脉压力波形,如钝圆波、低平波、高尖波、不规则波和矛盾波等。
(二)中心静脉穿刺置管和测压
1.中心静脉穿刺的适应证
(1)严重创伤、休克和急性循环功能衰竭等危重病人需要监测中心静脉压;
(2)各种心脏、大血管手术以及其它大手术;
(3)需要长期输液或静脉抗生素、化疗治疗的病人;
(4)外周静脉穿刺有困难的病人;
(5)需要长期胃肠外营养支持的病人;
(6)需要紧急安装临时心脏起搏器的病人。
2.中心静脉压测定使用呼吸机的病人在测定中心静脉压时最好暂时停用呼吸机,直至测得准确的静脉压值。
(1)正常中心静脉压应为6~12cmH2O,决定中心静脉压的因素有心功能、血容量、静脉血管张力、胸内压、静脉回心血量和肺循环阻力等,其中最重要的是静脉回心血量和右心排血量之间的关系。
(2)利用压力传感器和示波器可见中心静脉压力波形,与右心房和左心房压力波形相似,有a、c、v三个收缩波和x、y两个下降支(倾斜),a波是心房收缩波,c波由三尖瓣关闭造成,v波则是心室收缩末期所致。
下降支x代表心房舒张,压力降低,下降支y是三尖瓣开放,心室充盈开始,心房排空,压力下降。
临床上房颤病人的a波消失,三尖瓣狭窄、右心室肥厚和肺高压时可出现较大的a波,房室交界性心律时出现高大的a波。
三尖瓣返流病人x倾斜消失,出现大的V波。
(3)不应单纯强调中心静脉压的绝对数值,更应该观察中心静脉压的动态变化过程。
(4)引起中心静脉压变化的原因及处理原则见下表
中心静脉压变化原因及处理
CVP
BP
原因
处理
低
低
血容量不足
补充血容量
低
正常
心功能良好,血容量轻度不足
适当补充血容量
高
低
心功能差,心排血量不足
强心、利尿、纠正酸中毒、适当控制补液量并谨慎使用扩血管药物
高
正常
容量血管过度收缩,肺循环阻力增加
控制补液量,使用血管扩张药扩张容量血管和肺血管
正常
低
心脏排血功能降低、容量血管过度收缩,血容量不足或已足
强心、补液试验、血容量不足时适当补液,
三、肺动脉导管(Swan-Ganz导管、飘浮导管)置管和监测
(一)肺动脉导管监测适应证
1.心脏疾病,如急性心肌梗塞、心源性休克和充血性心衰时的心功能评估,记录心室内心电图或心脏紧急起搏;
2.肺部原因,如急性心源性肺水肿或ARDS的鉴别诊断,在急性呼衰时指导建立最佳PEEP(bestPEEP)或优选PEEP(optimalPEEP);
3.感染中毒性休克、低血容量性休克时循环功能评估和血容量评估;
4.围手术期使用各种重大手术如大血管手术、移植手术、心脏手术及心脏病人进行非心脏手术;围手术期使用血管活性药物时评定治疗效果。
(二)肺动脉导管监测的意义
1.监测左、右心室的充盈压(CVP、PCWP)
2.监测肺动脉压力(PASP、PADP、MPAP)
3.测定心排血量(CO)和心脏指数(CI)
4.获得混合静脉血标本,计算人体氧供(DO2)和氧耗(VO2),获得肺毛细血管血标本,计算肺内分流
5.根据动脉平均压(MAP)、中心静脉压(CVP)、肺动脉楔压(PCWP)、心率(HR)、心脏指数(CI)及混合静脉血、肺毛细血管血标本血气分析,可计算出以下重要参数
每搏心排血指数(SVI)=CI/HR
体循环外周阻力(SVR)=(MAP-CVP)×79.9/CO
肺循环外周阻力(PVR)=(MPAP-PCWP)×79.9/CO
左心室每搏功指数(LVSWI)=SI×(MAP-PCWP)×0.0136
右心室每搏功指数(RVSWI)=SI×(MPAP-PCWP)×0.0136
动脉血氧含量(CaO2)=[HB]×SaO2×1.34+(PaO2×0.003)
混合静脉血氧含量(CvO2)=[HB]×SvO2×1.34+(PvO2×0.003)
动静脉血氧含量差(avDO2)=CaO2-CvO2正常值:
3-5ml/dl
氧供(DO2)=CO×CaO2×10
氧耗(VO2)=CO×avDO2×10
氧摄取率=VO2/DO2=avDO2/CaO2正常值:
0.22-0.30
肺内分流(Qs/Qt)=(CCO2-CaO2)/(CCO2-CvO2)正常值:
<3-5%
常用血流动力学参数
参数
缩写
正常值
单位
心率
HR
60-100
bpm
中心静脉压
CVP
6-12
cmH2O
右房压
RAP
-1.0-8(4)
mmHg
右室压
RVP
15-28(24)/0-8(4)
mmHg
肺动脉压
PAP
12-28(24)/5-16(10)
mmHg
肺毛细血管楔压
PCWP
5-12(9)
mmHg
左房压
LAP
4-12(7)
mmHg
左室压
LVP
90-140(130)/4-12(7)
mmHg
平均动脉压
MAP
85-95
mmHg
心排血量
CO
4-8
L/min
心脏指数
CI
2.5-4.2
L/min/m2
每搏心排血量
SV
60-90
Ml
每搏心排血指数
SVI
30-65
ml/beat/m2
体循环外周阻力
SVR
900-1400
Dynesecm-5
肺循环外周阻力
PVR
150-250
dynesecm-5
射血分数
EF
>0.50
左心室每搏功指数
LVSWI
43-61
g/m/m2
右心室每搏功指数
RVSWI
7-12
g/m/m2
最低限度麻醉监护的标准
麻醉监护有两层含义,一是机器监护,例如使用麻醉机时供氧不足报警就是必须的监护装置;另一层含义则更为重要,即:
麻醉监护仅仅是帮助麻醉医生早期发现病人的异常改变,而不是替代一个训练有素的麻醉医生的工作。
一、麻醉医生
1.麻醉医生必须受过麻醉后急救复苏的专业训练。
原则上麻醉的主持者应是麻醉主治医师,当高年住院医生单独值班时,应有高年主治医生以上人员陪班。
2.麻醉医生必须自始至终监护手术病人的生命体征,术中不能擅离岗位。
3.麻醉医生必须完整而又实事求是地记录好麻醉单。
麻醉单应成为病人病史达重要组成部分,同时具有相应得法律效应。
4.麻醉医生在实施麻醉前必须仔细检查麻醉机、通气装置、监护仪和麻醉药品,防止意外事件的发生。
二、麻醉机维护
1.麻醉机应定期保养,麻醉前校正其功能。
2.麻醉机气源必须仔细核对,氧气供应压力不足时必须有报警装置。
3.麻醉机应装有氧气低压时其它气源的自切装置,以保证足够的吸入氧浓度。
4.麻醉机应配备有氧浓度监护、气道压力监护和潮气量监护,气道压力监护应包括呼吸机接头脱开报警。
三、术中监护
1.术中最基本的监护是:
氧合、循环和通气功能。
以下2~6为全身麻醉的必须监测项目。
2.临床医生应通过对病人的检查,即望、触、叩、听获得呼吸和循环的信息,但需要时可借助监护仪器。
3.病人的氧合情况可监护脉搏氧饱和度(SpO2),
4.循环功能应监测血压、脉搏和心率,术中应持续监测心电图。
5.通气监测包括
(1)胸壁运动
(2)呼吸回路中气囊的运动
(3)经食管或胸壁听诊
6.呼气末二氧化碳浓度监测
(1)定量监测呼吸活动情况
(2)早期发现临床异常,如空气栓塞等
(3)判断气管导管的位置
7.除了氧合、循环和通气监测外,以下监测项目按需选用
(1)体温监测;
(2)使用肌肉松弛药后,可选用肌松监测;
(3)特殊监测项目有
a)创伤性动脉压、中心静脉压、TEE和肺动脉压监测;
b)相关的生化和血液学监测。
(4)上述监测项目可以用于
a)复杂手术或严重创伤的手术;
b)应用特殊麻醉技术,如控制性降压、单肺通气、血液稀释和血液回收、体外循环等;
c)伴有严重内科疾病的病人。
四、苏醒监护
1.全麻病人必须在PACU中继续复苏治疗。
2.苏醒室的最低装备应包括
(1)可调整体位的床
(2)氧气和供氧装置
(3)吸引系统
(4)复苏的设备和药物
(5)ECG、NIBP和SpO2监护
(6)与术中监护相配套的监护装置
3.苏醒室应建立工作常规,内容包括
(1)病人一般情况监护
(2)并发症及处理
(3)离开苏醒室回病房的标准
(4)苏醒室工作人员和病房医生的交接班制度
4.病人离开苏醒室前,麻醉医生应作最后全面的检查。
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