病例分析6102.docx
- 文档编号:9193553
- 上传时间:2023-02-03
- 格式:DOCX
- 页数:12
- 大小:23.84KB
病例分析6102.docx
《病例分析6102.docx》由会员分享,可在线阅读,更多相关《病例分析6102.docx(12页珍藏版)》请在冰豆网上搜索。
病例分析6102
感染性心内膜炎
病历摘要
男,68岁,间断发热伴体重下降、腹胀、双下肢水肿3月。
患者3个月前行多颗牙齿根管治疗后约一周开始出现发热,体温约波动在37.5~38.℃之间,自觉症状尚可,日常生活和工作不受影响,在住宅楼附近的社区诊所就诊,静滴抗生素(类型不详)后,体温降至正常,但间隔2-5天后,患者又出现发热,再次使用抗生素后体温又可以降至正常,但停药后间隔几日又重新出现发热,仍为中低度热型,自测体温未超过39℃,患者未引起明显重视,一直间断在社区诊所使用抗生素,三周前感到体力明显下降,上三层楼感觉费力,食欲下降,腹胀,体重明显减轻,有时候出现双下肢轻度水肿,到附近医院消化内科就诊,行肝胆B超、胃镜、结肠镜和腹部CT检査,未发现异常,患者要求做心脏B超,心脏B超提示二尖瓣极重度关闭不全,左心扩大,EF38%,遂入住心内科,结合患者既往有心脏瓣膜病史和此次发热前有牙科根管治疗的情况,该院心内科考虑感染性心内膜炎可能,于是停抗生素做血培养,多次血培养结果提示牛型链球菌,患者要求出院,转入我院继续治疗。
家族史:
无特殊
既往史:
因为患者既往有10年二尖瓣脱垂病史,但未行治疗,无其他慢性病病史。
查体:
患者轻度贫血貌,精神差,无力体型,T37.2℃,R22次/分,P96次/分,BP100/80mmHg。
神志清楚,呼吸平稳,自动体位。
口唇无发绀,气管居中,无三凹征。
胸廓对称,双侧呼吸运动一致,双肺叩诊呈清音,双肺听诊可闻及少许湿性啰音。
心界向左下扩大,二尖听诊区可闻及明显收缩期杂音约Ⅲ级,性质柔和,向腋下传导,未闻及弃马律,颈静脉充盈,肝颈征阳性,肝肋下1指,双下肢轻度凹陷性水肿。
神经等系统检查未见异常。
相关检查:
1.血常规WBC11.3G/L:
RBC:
4.22×1012/L;HGB90g/L,PLT332x109/L。
2.ESR28mm/h。
3.动脉血气分析(未吸氧)未见异常。
4.心脏超声:
二尖瓣重度关闭不全,二尖瓣多发赞生物形成,左心扩大,左室6.8cm
EF38%。
5.血培养:
因患者外院血培养有阳性结果(牛型链球菌),而且忠者近一周一直在使用
抗生素,未进一步行血培养。
初步诊断
①心脏瓣膜性疾病,二尖瓣重度关用不全,心力衰竭,心功能Ⅲ级;
②亚急性感染性心内膜炎。
诊断依据
亚急性感染性心内膜:
(1)患者病史较长,约三个月。
(2)心脏超声结果提示二尖瓣重度关闭不全,二尖瓣多发赞生物形成,左心扩大,EF38%。
(3)血培养阳性且是感染性心内膜炎常见致病菌---链球菌感染。
治疗原则
1、抗感染(哌拉西林+他唑巴坦和依替米星注射液联合抗感染治疗10天)
2、纠正心衰(ACEI、螺内酯、倍他乐克和间断使用利尿剂)
3、择期转入心外科,行二尖瓣置换手术,
扩张型心肌病
病历摘要:
男性,66岁,反复胸闷气促2年,再发加重10天。
患者2年前出现活动后胸闷、气促,休息后能好转,但症状易反复,发作时无头昏晕厥,无恶心呕吐,曾在当地卫生所行相关检查,考虑“扩心病”并予以相关治疗,具体用药不详,病情无明显好转。
10天前,患者受凉后出现胸闷气促,较前明显加重,伴咳白色泡沫痰,夜间不能平卧,遂就诊我院。
外院资料示超声心动图:
全心扩大,以左室为重,左室舒张功能及收缩功能明显减低,多瓣膜关闭不全。
查体:
T36.5℃,R18次/分,P86次/分,BP100/70mmHg。
神志清晰,双瞳孔等大等圆,对光反应灵敏;唇绀;颈静脉充盈;胸廓无畸形,双肺呼吸均匀,双下肺可闻及湿啰音;心界大,心尖搏动于左第五肋外2cm处,心尖可及Ⅳ/6收缩期杂音;腹平坦,肝牌肋下未触及肿大:
双下肢重度凹陷性水肿。
实验室及影像学检查
1、心肌酶和肌钙蛋白:
正常
2、血尿便常规:
正常
3、肝肾功能、血脂血糖:
正常
4、甲状腺功能:
正常
5、凝血功能、D-二聚体:
正常
6、NT-proBNP:
7226ng/L
7、心电图:
左室大。
8、胸片:
双肺纹理增多模糊,心影增大,向两侧扩大。
9、心脏超声:
全心扩大,室壁变薄,室壁运动减弱,二三尖瓣中度关闭不全,主动脉瓣肺动脉瓣轻度关闭不全,EF18%。
诊断
①扩张型心肌病,心功能不全Ⅳ级;②呼吸道感染。
治疗原则
1.抗感染:
左氧氟沙星0.2ivdropbid
2.改善心功能(雅施达4mgqd;双氢克尿噻20mgbid;螺内酯20mgqd;地高辛
0.125mgqd单硝酸异山梨酯缓释片30mgqn)
3.待病情稳定后,加用“倍他乐克”,小剂量开始。
心包炎
病例摘要
男性26岁,发热、胸闷3周,加重1周.
患者3周前受凉后出现发热,最高体温39.5℃,轻咳,无痰,间段性前胸钝痛,当地诊所曾间断给予输液、抗感染治疗,但胸闷逐渐加重。
上午体温37℃,午后体温38℃左右,一周前出现持续性胸闷,明显乏力,前胸压迫感,平卧即出现咳嗽而被迫坐起。
1天前到当地医院行超声心动图检查提示心包积液,经超声心动图定位下进行心包穿刺,抽出淡黄色液体100ml,为进一步诊治入院。
发病以来睡眠差,体重无下降,大小便正常。
既往体健,否认肝炎等传染病史,否认外伤史。
无烟酒嗜好,无遗传病家族史。
查体:
T37.5℃,P98次/分,R22次/分,BP130/80mmHg,神志清,半卧位,浅表淋巴结未触及肿大。
可见颈静脉轻度充盈,甲状腺不大,双肺呼吸音粗,未闻及干湿性啰音。
心界向两侧扩大,心率98次/分,律齐,心音遥远,未闻及心脏杂音及心包摩擦音。
腹软,无压痛,肝肋下1.5cm,质软,无压痛。
脾未及。
双下肢无水肿,无奇脉。
实验室检查:
心包积液常规:
黏蛋白定性(Rivalta)试验(+),不凝固,有核细胞计数2400*10^6/L,ADA60U/L,LDH250U/L。
初步诊断
急性渗出性心包炎
心包积液(结核性可能性大)
诊断依据
①青年男性,急性病程
②发热、胸闷3周,加重1周。
③查体:
半卧位,颈静脉轻度充盈,心界向两侧扩大,心音遥远。
④超声心动图提示中量心包积液
⑤心包积液为渗出液,ADA和LDH增高。
鉴别诊断
①病毒性心肌炎
②心力衰竭
③甲状腺功能减退症
进一步检查
①胸部X线片
②血常规,肝、肾功能,血沉,抗结核抗体,PPD试验。
③病毒学检查
④心电图
⑤心肌坏死标志物,BNP检查
⑥甲状腺功能检查
治疗原则
①休息,对症治疗
②心包穿刺,缓解压迫症状
③按“早期、规律、全程、适量、联合”原则进行抗结核治疗。
休克
病例摘要:
男性,57岁。
左季肋部被汽车撞伤5小时,口渴、心悸、头晕1小时。
患者5小时前被汽车撞中左季肋部,当时疼痛剧烈,即至医院就诊。
经X线摄片诊断为左胸肋骨骨折,卧床休息和局部固定后感觉好转,1小时前觉全腹疼痛发胀,伴头量、心悸,口渴、烦燥。
查体:
T37,0℃,P110次/分,Bp92/65mmHg.神清,面色苍白,心肺(-)。
左季助部皮下瘀斑、压痛。
腹稍胀,全腹有明显压痛,以左上腹为著,肌紧张不明显,但有明显反跳痛,移动性浊音(±),肠鸣音可闻,弱。
化验:
Hb80g/L,WBC9.0×109/L
初步诊断
1.脾破裂,腹腔内出血
2.低血容量性休克
3.左胸助骨骨折
4.失血性贫血
诊断依据
1.脾破裂,腹腔内出血(腹痛遍及全腹,伴有腹腔内出血体征)
2.低血容量性休克(胸外伤史,BP92/65mmHg,有失血症状)
3左胸助骨骨折(左季助部外伤史,胸片证实肋骨骨折)
4.失血性贫血(Hg80g/L)。
鉴别诊断
1单纯肋骨骨折及软组织挫伤。
2其他腹腔脏器损伤。
肝、小肠。
3血胸(无胸腔积液体征,如伤侧胸部叩诊浊音等)
4.心包压塞(无颈静脉怒张,无舒张压上升,脉压差缩小等)
进一步检查
1腹部B超,腹部平片。
2胸部正侧位X线摄片。
3腹腔穿刺。
4.血常规、尿常规、肝肾功能、ECG、持续监测BP及其它生命体征,动脉血气分析等
治疗原则
1.保证呼吸道通畅,吸氧。
严密观察病情,补充血容量,纠正休克,必要时输血。
2.开腹探查:
脾切除。
若条件许可对裂口缝合或行脾部分切除术。
3.强心、升压及对症支持治疗(镇痛、固定胸廓、纠正酸碱失衡及电解质素乱等),防治并发症。
授课内容
心脏听诊
教学目标
知识目标:
能知晓心脏各瓣膜听诊区位置,心脏听诊内容。
说出正常人心率、心律、心音表现。
期前收缩、心房颤动的听诊特点,舒张期奔马律的概念。
能理解心脏杂音产生的机制和分析要点。
技能目标:
能指出心脏各瓣膜听诊区部位,确认正常心率、心律、心音。
对期前收缩、心房颤动、舒张期奔马律、心脏杂音能初步识别。
教学重点
心脏瓣膜听诊区的部位及听诊顺序
第一与第二心音的区别
期前收缩、心房颤动的听诊特点
教学难点
心音产生的机制及第一与第二心音的区别
心脏杂音的产生机制及听诊要点
教学设计及教学内容
【导入】听诊是诊断心脏疾病重要的检查方法之一。
心音、心律等变化往往是心脏疾病最早出现的体征。
例如风心病二尖瓣狭窄,心尖部的隆隆样舒张期杂音常常出现在心电图、X线变化之前,故在听诊时能发现心尖部的隆隆样舒张期杂音,基本可诊断二尖瓣狭窄。
由于心脏病的听诊,有的一时不易掌握,所以必须在学习过程中,反复实践,以期准确而熟练地掌握听诊。
本次课主要的内容框架:
心脏瓣膜听诊区的部位及听诊顺序
听诊内容:
心率、心律、心音和额外心音、杂音及心包摩擦音
【教学目标】见上
【新课教学】
听诊
听诊前的准备
环境要求:
安静、温暖、私密,光线最好源于左侧
被评估者的准备:
卧位或坐位,充分暴露胸部
评估者的准备:
一、心脏瓣膜听诊区及听诊顺序:
听诊区:
①二尖瓣区(M):
位于心尖搏动最强点,又称心尖区;
②肺动脉瓣区(P):
在胸骨左缘第2肋间;
③主动脉瓣区(A):
位于胸骨右缘第2肋间;
④主动脉瓣第二听诊区(E):
在胸骨左缘第3肋间;
⑤三尖瓣区(T):
在胸骨下端左缘,即胸骨左缘第4、5肋间。
听诊顺序:
听诊顺序一般常开始于二尖瓣听诊区,因该瓣是后天性瓣膜病的最好发部位。
随之沿逆时钟方向依次检查肺动脉瓣听诊区、主动脉瓣区、主动脉瓣第二听诊区、三尖瓣听诊区,以养成一定的听诊顺序避免遗漏。
二、心脏听诊内容:
心率、心律、心音、额外心音、杂音及心包磨擦音。
1、心率:
正常心率、窦性心动过速与过缓。
正常心律激动发自窦房结,节律规则。
成人心率60~100次/分。
成人心率超过100次/分者称为心动过速。
正常人见于运动或情绪激昂时,病理情况下,见于发热、贫血、甲亢、心力衰竭等。
心率少于60次/分称心动过缓,可见于运动员或强体力劳动者。
病理情况下,常由于迷走神经兴奋性加强,如黄疸、颅内压增高等。
2、心律:
指心脏搏动的节律。
听诊能发现的最常见的心律失常是期前收缩和心房颤动。
期前收缩:
是指在规则心律基础上提前出现的一次心跳。
其后有一较长的间隙(代偿间隙)。
听诊特点为:
①心音提前出现,其后有一较长间歇;
②提前出现的那一次心跳第一心音增强,第二音减弱。
临床意义:
若频繁发作可见于冠心病、风心病、心肌炎及药物中毒(洋地黄、锑剂)等。
心房颤动:
是由于心房内异位节律点发出异位冲动产生的多个折返所致。
听诊特点为:
①心律绝对不规则
②第一心音强弱不等
③心率大于脉率(脉搏短绌)
3、心音:
心音有四个,按其出现的先后依次命名为S1、S2、S3、和S4。
①心音的产生机理
第一心音:
标志着心室收缩期的开始。
为关后门(二尖瓣和三尖瓣)的声音。
第二心音:
标志着心室舒张期的开始。
为关前门(主动脉瓣和肺动脉瓣)的声音。
第三心音(S3):
出现在心室舒张早期,第二心音之后0.12~0.18S,其产生与心室充盈有关,部分青少年可闻及.
第四心音(S4):
一般不易听到,听到者多为病理性.
②听诊特点、第一与第二心音的鉴别
第一心音:
低、响、钝、长与心尖搏动同时出现,心尖部听诊最清晰。
第二心音:
高、低、脆、短在心尖搏动之后出现;心底部听诊最清楚。
心音改变及临床意义
强度改变
S1增强:
运动、情绪激动、发热、贫血、甲亢、二尖瓣狭窄等。
S1减弱:
心衰、心肌梗死、二尖瓣关闭不全
S1强弱不等:
房颤、完全性房室传导阻滞
A2增强:
高血压病、主动脉粥样硬化
A2减弱:
低血压、主动脉瓣狭窄和关闭不全
P2增强:
肺心病、二尖瓣狭窄、左心功能不全、左至右分流的先天性心脏病(如室间隔缺损、动脉导管未闭)
P2减弱:
肺动脉瓣狭窄或关闭不全。
性质改变
钟摆律:
S1、S2性质相似,时间几乎相等,此时听诊S酷似钟摆的“滴答”声,称为钟摆律。
如钟摆律时心率超过120次/分钟,酷似胎儿心音,称为胎心律。
可见于大面积急性心肌梗死、重症心肌炎等。
舒张早期奔马律:
最常见,它出现在S2之后,与原有的Sl、S2组成三音律,听诊似马奔跑的蹄声。
听诊特点:
S2之后,音调较低,强度弱,以心尖部及呼气末听诊最明显。
临床意义:
提示严重器质性心脏病,常见于急性心肌梗死、心力衰竭、严重心肌炎。
开瓣音
听诊特点:
出现于心尖内侧第二心音之后。
音调高、历时短促、响亮、清脆,呈拍击样。
临床意义:
见于二尖瓣狭窄。
提示二尖瓣弹性及活动度尚好的间接指标,还可作为二尖瓣分离术适应证的重要参考指标。
5.心脏杂音
概念:
指心音、额外心音以外的异常声音。
特点:
其特点是持续时间较长,强度、频率不同,可与心音完全分开或连续,甚至完全掩盖正常心音。
产生机制:
正常血流呈层流(就像平静的河水流动一样),不发出声音。
当血流加速(涨大水时)、异常血流通道(两河交汇处)、血流管径的异常(狭窄或关闭不全)以及血黏度的改变(比较倒油和倒水时产生的声音)等,均可使层流转变为湍流或旋涡而冲击心壁、大血管壁、瓣膜、腱索等使之振动,而产生相应部位的杂音。
常见原因:
1)血流速度加快
2)瓣膜口狭窄
3)瓣膜口关闭不全
4)异常血流通道
5)心脏内异常结构
杂音听诊要点:
6点
a.最响部位:
杂音的最响部位就是病变部位。
b.时期:
收缩期杂音;舒张期杂音;连续性杂音。
c.性质:
杂音的性质常以吹风样、隆隆样、叹气样、机器样、乐音样等来形容。
按音调高低又可进一步分为柔和、粗糙两种。
d.强度:
一般来说狭窄越重、血流速度越快、狭窄口两侧压力阶差越大,杂音越强。
6级分级
e.传导:
既可以沿血流方向传导,又可经周围组织传导。
f.与体位、运动、呼吸之间的关系
常见器质性心脏疾病的杂音特点:
病变
最响部位
时期
性质
强度
传导
二尖瓣关闭
不全
心尖部
收缩期
吹风样
响亮
左腋下
主动脉瓣狭窄
主动脉瓣听
诊区
收缩期
喷射性
中度
颈部
二尖瓣狭窄
心尖部
舒张期
隆隆样
弱
局限
主动脉瓣关闭
不全
主动脉瓣
第二听诊区
舒张期
叹气样
响亮
心尖部
6.心包摩擦音:
见于各类心包炎(感染、非感染)
鉴别:
胸膜摩擦音与心包摩擦音屏住呼吸是否存在
课后小结:
本节内容中重要的知识点较难掌握,要求同学们多练习以牢固掌握。
- 配套讲稿:
如PPT文件的首页显示word图标,表示该PPT已包含配套word讲稿。双击word图标可打开word文档。
- 特殊限制:
部分文档作品中含有的国旗、国徽等图片,仅作为作品整体效果示例展示,禁止商用。设计者仅对作品中独创性部分享有著作权。
- 关 键 词:
- 病例 分析 6102
![提示](https://static.bdocx.com/images/bang_tan.gif)