糖尿病基础知识2.docx
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糖尿病基础知识2.docx
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糖尿病基础知识2
糖尿病基础知识及口服药物治疗
兰州军区临潼疗养院附属医院内科杨长卫
第一部分糖尿病基础知识问答
1.问:
为什么说糖尿病(主要指占糖尿病总人群95%以上的2型糖尿病)目前已经成为严重影响人类身心健康的主要公共卫生问题和重大疾病?
答:
最近几十年,在全球范围内,特别是在低、中等经济发展水平国家(如我国、印度等亚洲国家)糖尿病患者人数以惊人的速度增长,这与人口增长、人口老龄化、生活方式城市化、肥胖人口的增多以及运动减少有密切的关系。
全球每年有380万的人口死于糖尿病,死亡率已上升至继肿瘤、心血管疾病之后的第三位;同时,每年有700多万人口新发糖尿病,也就是说,每10秒钟,有1例患者死于糖尿病,有2例新发糖尿病患者。
随着我国经济的迅猛发展,在当前全球糖尿病形势恶化的大环境下,中国糖尿病的发病率也呈现飞速增长的发展趋势。
卫生部的调查结果显示,我国每天新增糖尿病患者约3000例,每年大约新增120万例糖尿病患者。
我国已成为仅次于印度的世界第二糖尿病大国。
专家预测,由于我国人口基数大,社会经济发展迅速,肥胖患者显著增加,人口老龄化等因素的影响,在不久的将来,我国的糖尿病人数将超过印度,成为世界上糖尿病患者最多的国家。
糖尿病可以引起冠心病、脑血管疾病、肾病、失明、截肢等严重后果,带来了严重的经济和医疗服务的负担,以及人口健康的损失。
糖尿病作为心血管疾病的主要危险因素,明显增加了心血管疾病的发病率、患病率及死亡率。
糖尿病患者冠心病的危险与非糖尿病患者比较增加2~4倍。
与非糖尿病患者相比,糖尿病患者在诊断冠心病时病情更为严重、动脉粥样硬化性病变的范围更为广泛、左心功能及心脏事件的发生率更高,更多患者发生心衰接受冠脉介入治疗,预后更差。
糖尿病伴有冠心病患者的首发症状可能就是急性心肌梗死,甚至是猝死。
人群调查发现,有糖尿病而无心肌梗死与无糖尿病有心肌梗死者发生急性心脏事件的几率相似,单纯糖尿病患者和单纯冠心病患者发生心肌梗死的风险是相似的,所以,在NCEPATPⅢ中将糖尿病作为冠心病的等危症,可见糖尿病在心血管病防治中的重要地位。
胡大一教授最近指出:
新的千年是预防的世纪,预防事业是最有成就感的事业,预防的价值远远大于治疗。
我们应该高举“公益、规范、预防、创新”四面旗帜。
高度重视预防,从“上游”干预。
糖尿病是一种慢性、终身性代谢性疾病。
糖尿病患者除了由于高血糖产生多尿、多饮、多食和消瘦的“三多一少”典型症状或仅有口干、疲乏和无力等不适感外,当各种代谢指标长期控制不良,可导致糖尿病各种急性及慢性并发症或合并症而影响到患者生活质量和生存质量。
若患者从患病初期就足够的重视,从各方面全面地控制好病情,即在“上游”干预,既可防止病情恶化和急性并发症地发生,也可减少糖尿病眼底病变、肾脏病变、神经病变等微血管并发症,以及高血压、冠心病、脑卒中、下肢血管病变等大血管并发症或合并症的发生,像正常人一样地生活、学习和工作,也可具有健康人同样的寿命。
2.问:
糖尿病是如何分型的?
1型与2型糖尿病各自有何特点?
答:
1999年WHO糖尿病专家委员会咨询报告与国际糖尿病联盟正式公布了最新糖尿病分型和诊断标准。
中华医学会糖尿病学会和中国糖尿病杂志编委会于1999年10月在上海召开的联席会议上讨论通过,建议今后在我国采用这一新的糖尿病分型和诊断标准,以便与国际接轨。
表1WHO1999年推荐的糖尿病分型
(一)1型糖尿病(胰岛素β细胞破坏,通常导致胰岛素绝对缺乏)
1.自身免疫性2.特发性
(二)2型糖尿病(胰岛素抵抗为主伴相对胰岛素缺乏,或胰岛素分泌不足为主伴或不伴有胰岛素抵抗)
(三)其他特殊类型糖尿病
1.胰岛β细胞功能遗传缺陷5.药物或化学制剂所致
2.胰岛素作用遗传缺陷6.感染
3.胰腺外分泌疾病7.免疫介导的罕见类型
4.内分泌疾病8.其他遗传综合征伴随糖尿病
(四)妊娠糖尿病
表21型糖尿病和2型糖尿病特点比较
特点
IDDM
NIDDM
流行病学(占所有糖尿病百分数)
<10%
>90%
病因
和发
病机
制:
遗传因素-单卵性双胎糖尿病共患率
35%~<50%
>90%,接近100%
胰岛细胞抗体(ICA)
发病时60%~90%
<3%,类似一般人群
伴有自身免疫性疾病
常见
罕见
胰岛β细胞分泌胰岛素的量
很低
高分泌量(肥胖者)、正常或略低
胰岛素释放试验
扁平低曲线
分泌延迟,曲线高低与病程有关
C-肽
很低,刺激后仍低
正常,刺激后上升
病理
胰岛炎
发病时60%~90%呈阳性
不存在
胰岛组织
明显减少
很少改变
胰岛β细胞数
明显减少
有的减少,有的增生
血管病变
一般5年后发生微血管病变,后期可有大血管病变
大血管病变发生早,也可见广泛的微血管病变
死亡原因
约40%死于肾病变
约70%死于大血管病变,约10%死于肾病
临床
特点
发病年龄
多在30岁以前,高峰12~14岁
一般在40岁以后,50岁后明显,60~69岁组达到最高峰
发病情况
一般急起,少数缓起
逐渐发病
营养状况
一般较瘦,也可正常
多数较肥胖
症状
“三多一少”明显
多无明显症状,也可有疲劳
酮症
常有
应激时可发生
病情稳定性
波动性大
相对稳定
缓解
只有蜜月期可暂时缓解
超重者当体重下降后可暂时缓解
对胰岛素的敏感性
敏感
不太敏感或耐药
治疗
饮食疗法
必须执行
非常重要
运动疗法
适当
适当
口服降糖药物
单用一般无效
一般有效
胰岛素
必须使用
20%~30%需用
2型糖尿病(占糖尿病总人群95%以上)的特点:
1病因还不十分清楚,发病具有较强的遗传易感性;
②发病随着年龄、体重、缺乏体力活动而增长,肥胖尤其是向心性肥胖是此型糖尿病的明显诱发因素,易引起胰岛素抵抗并伴有胰岛素的相对不足;
③由于高血糖是逐渐发生的且早期阶段高血糖并未达到相当严重的程度,以致于患者无明显不适或缺乏典型糖尿病的症状而延误了就医时间,多年未被确诊;
④部分患者在2型糖尿病确诊前已有大血管病变及微血管病变并发症出现;
⑤很少有糖尿病酮症酸中毒的自然发生,但在应激状态下可发生酮症酸中毒;
⑥患者的胰岛β细胞功能基本正常或逐渐下降,但为了补偿胰岛素抵抗,也存在胰岛素分泌相对不足;
⑦血液中胰岛素水平通常可能正常或偏高;
⑧一般通过饮食调整、适当运动、减轻体重以改善胰岛素抵抗或口服抗糖尿病药物即可控制病情,但在应激状态、发生酮症酸中毒或少数患者口服抗糖尿病药物无效时须用胰岛素治疗。
3.问:
1999年WHO推荐的对最新糖尿病诊断标准是什么?
答:
(1)有糖尿病的症状,任何时间的静脉血浆葡萄糖≥11.1mmol/L。
(2)空腹静脉血浆葡萄糖≥7.0mmol/L。
(3)OGTT(服75g无水葡萄糖)的2小时静脉血浆葡萄糖≥11.1mmol/L。
以上三项标准中,只要有一项达到标准并在随后的一天再选择上述三项的任何一项重复检查也符合标准者,即可确诊为糖尿病。
4.问:
防治糖尿病应遵循的“一、五、十”防治原则是什么?
答:
糖尿病患者要将病情控制好,预防和减少并发症的发生及进展,必须遵循防治糖尿病的“一、五、十”原则,即糖尿病治疗的一个目的,五大措施和十项观察病情的指标。
“一”是指糖尿病患者治疗的一个“目的”,就是全面控制糖尿病的病情,预防、减少和延缓糖尿病的急、慢性并发症及合并症的发生和进展,提高患者的生活质量和生存质量。
众所周知,当前对糖尿病患者最大的威胁是并发症和合并症,尤其是糖尿病大血管病变的出现是造成患者致残或死亡的主要原因之一。
糖尿病的这些并发症或合并症威胁着患者的生命安全。
糖尿病患者的预期寿命,在男性比对照的非糖尿病患者平均减少9.1年,女性缩短6.7年。
要全面控制好病情就必须对产生这些并发症和合并症的危险因素进行全面地干预,包括控制好血糖、调节异常血脂、降低高血压、肥胖者要减低体重以及减低胰岛素抵抗、戒烟、限酒、减低血液高凝状态等一些列措施,并要求各项指标控制必须达标。
IDF亚太地区于2005年颁布的2型DM各项代谢指标控制达标标准如下表。
表3IDF/WPF2005年2型DM各项代谢指标控制目标
代谢指标
控制目标
糖化血红蛋白(HbAlc)
6.5%
血压(BP)
130/80mmHg
总胆固醇(TC)
4.5mmol/L(174mg/dl)
低密度脂蛋白-胆固醇(LDL-C)
2.5mmol/L(97mg/dl)
高密度脂蛋白-胆固醇(HDL-C)
1.0mmol/L(39mg/dl)
甘油三酯(TG)
1.5mmol/L(133mg/dl)
尿微量白蛋白/肌酐
男性
2.5mg/mmol(22mg/g)
女性
3.5mg/mmol(31mg/g)
运动
150分钟/周
*空腹/餐前血浆葡萄糖<110mg/dl(6.0mmol/L),餐后1~2小时血糖峰值<8mmol/L(<145mg/dl)(如果没有条件检测HbAlc).
**尿蛋白>1g/24h的糖尿病肾病患者:
<125/75mmHg.
“五”是指糖尿病治疗的“五大措施”。
从“三驾马车”到“五驾马车”
(1)糖尿病患者对糖尿病的知识还应该多学习一些,在这个竞争激烈的时代,保持心理平衡有利于病情尤其是血糖的良好控制。
(2)饮食调节方面,糖尿病患者还是应该以吃粮食为主、副食为辅的饮食调节方案,每日三餐均应该进食一定量的碳水化合物,对控制血糖和血脂都有好处;以副食代替主食的饮食习惯尽管使血糖可能暂时不会升高,但是长期下去会导致血脂的异常和血液粘稠度的增加,也不利于肥胖者减轻体重。
(3)适当的体力活动和运动一定要遵循持之一恒,循序渐进、因人而异、注意安全的原则。
(4)抗糖尿病药物的应用上,要根据具体情况选择适合病情的的药物,有必要时应联合用药或用胰岛素治疗;患者要按时、按医嘱认真执行,保健品仅仅是一种辅助的措施,千万不要单纯依靠保健品治疗糖尿病而停服必要的抗糖尿病药物。
(5)病情检测必须要坚持,按医嘱定期检查有关的指标,以了解病情变化,便于及时调节合理的治疗方案。
“十”是指观察病情的“十大指标”。
即,血压、体重、血糖、尿蛋白(包括微量白蛋白、糖化血红蛋白Alc(HbAlc)、血脂(TC、LDL-C、TG、HDL-C)、眼底、肢体的神经传导速度、颈动脉内中膜厚度(IMT)、心电图及胸部X线检查。
第二部分糖尿病的口服抗糖尿病药物治疗
一、问:
口服抗糖尿病药物的种类?
答:
口服抗糖尿病药物主要有下列六类:
1.磺脲类药物:
包括格列本脲、格列吡嗪、格列喹酮、格列齐特、格列美脲等
2.非磺脲类促胰岛素分泌剂:
主要有瑞格列奈和那格列奈。
3.双胍类:
主要有二甲双胍等。
苯乙双胍因长期应用除有胃肠道反应外,还能使血乳酸升高及诱发乳酸酸中毒,尤其是老年人,故国外已禁用或淘汰。
4.α-糖苷酶抑制剂:
主要有阿卡波糖(拜糖苹)、伏格列波糖(倍欣)等。
5.胰岛素增敏剂:
即噻唑烷二酮类化合物。
如罗格列酮(文迪雅)、吡格列酮。
6.其他:
如胰高血糖素样肽-1(GLP-1)类似物,首个二肽基肽酶4(DPP-4)抑制剂西格列汀已获批准临床应用并获好评。
二、问:
磺脲类药物的作用机制?
适应证?
禁忌证?
副作用?
服用注意事项?
答:
1.作用机制:
(1)刺激胰岛β细胞分泌胰岛素。
磺脲类→细胞膜上KATP通道关闭→I释放↑。
(2)增强外周组织对胰岛素的敏感性。
(3)减少肝糖输出。
2.适应证:
(1)经饮食调整结合运动疗法1~2个月后血糖控制仍不理想的非肥胖2型糖尿病患者可作为首选。
(2)与双胍类或α-葡萄糖苷酶抑制剂合用治疗2型糖尿病。
(3)胰岛素治疗效果不佳的糖尿病患者,加服磺脲类药物也可能有一定疗效。
(4)使用磺脲类药物治疗血糖控制不能达标时,可以合并使用双胍类、α-糖苷酶抑制剂、胰岛素、噻唑烷二酮类。
但,同一患者一般不同时联合应用两种磺脲类药物。
3.禁忌证
(1)1型糖尿病患者不可单独使用。
(2)严重肝、肾功能不全,合并心、脑、眼等并发症者。
(3)孕妇和哺乳期的妇女。
(4)严重急性感染、大手术、创伤等应激状态。
(5)糖尿病酮症酸中毒、非酮症高渗性昏迷患者。
(6)对该类药物继发失效者。
(7)磺脲类药物过敏者。
(8)不推荐儿童糖尿病患者使用。
4.副作用
(1)低血糖反应:
多见于长效磺脲类制剂如优降糖。
(2)消化道反应:
上腹不适、恶心、呕吐、腹痛、腹泻等。
(3)过敏反应:
如荨麻疹、红斑、皮炎等。
(4)骨髓抑制:
个别患者可出现白细胞减少、血小板减少、贫血、粒细胞缺乏、再障。
(5)神经系统反应:
头晕、神经痛、多发性神经炎。
(6)体重增加:
长期使用磺脲类药物可出现体重增加。
5.服用磺脲类抗糖尿病药物的注意事项
(1)一般在餐前15~30分钟服药。
(2)首次服用该类药物的患者,应选择做应时间较短的药物。
(3)开始服用宜从小剂量开始。
(4)老年人使用磺脲类药物的剂量要根据病情酌情调整。
(5)当血糖很高时,由于高血糖对胰岛β-细胞的毒性作用,一般需要观察7~10天再调整药物剂量。
(6)磺脲类药物降糖效果欠佳时,可与双胍类或α-糖苷酶抑制剂合用而加强其降糖效果。
(7)其他药物对磺脲类降糖药物疗效的影响如消炎药可增强降糖作用。
(8)磺脲类药物继发性失效的患者不要再使用。
(9)防止低血糖的发生。
三、问:
双胍类口服抗糖尿病药物的作用机制?
作用特点?
适应证?
禁忌证?
副作用?
2型糖尿病应用双胍类抗糖尿病药物时的注意事项?
答:
1.作用机制:
(1)减少肝糖原的输出。
(2)增加外周组织中胰岛素受体的数目和亲和力,降低胰岛素抵抗,增加外周组织对G的摄取和利用。
(3)提高GLUT-4的转位(主要在肝脏、骨骼肌和脂肪细胞)。
(4)抑制细胞氧化酶系统,增加外周组织对G的无氧酵解代谢。
(5)减缓肠道对G的吸收速率。
2.双胍类药物的作用特点:
(1)苯乙双胍:
国外已禁用或淘汰。
(3)二甲双胍:
诱发血乳酸升高及乳酸酸中毒的机会较苯乙双胍明显减少,目前应用较为广泛。
①二甲双胍不刺激胰岛素的分泌,但降糖效果与磺脲类相似。
②不引起体重增加,在肥胖者还能减轻体重。
③单药治疗不引起低血糖。
④能改善胰岛素抵抗,避免高胰岛素血症。
⑤能改善脂代谢。
⑥不经肝脏代谢,以原型由尿排除,易于清除。
⑦并能保护心血管免受损害。
⑧二甲双胍继发性失效率与磺脲类相似。
⑨UKPDS研究证实,二甲双胍可显著降低2型糖尿病患者的致死或非致死性心血管事件风险,并使全因死亡率、糖尿病相关死亡率、糖尿病相关终点发生率分别降低36%、42%和32%。
3.适应证:
(1)肥胖的2型糖尿病患者在无肝、肾功能受损,缺氧性疾病等禁忌症的情况下首选。
(2)使用磺脲类降糖药血糖仍未达到良好控制的2性糖尿病患者,可与其合用增强降糖效果。
4.使用双胍类降糖药物的禁忌证:
(1)肾功能损害。
(2)肝功能损害。
(3)胃肠道伴有较严重疾病者。
(4)糖尿病伴有急性并发症时。
(5)孕妇。
(6)患者处于严重应激状态。
(7)身体处于缺氧状态,如心、肺功能不全。
(8)既往有过乳酸中毒的患者。
(9)高龄的2型DM患者,年龄≥80岁
(10)维生素B12、叶酸、铁缺乏者。
(11)酗酒和酒精中毒者。
(12)明显的视网膜病变,严重的高血压,也应禁忌。
5.副作用
(1)消化系统:
食欲减退、恶心、呕吐、腹部不适、胃肠平滑肌痉挛等。
(2)乳酸增高及乳酸性酸中毒。
(3)个别患者可出现皮疹。
(4)长期使用可造成维生素B12吸收不良。
6.2型DM应用双胍类抗糖尿病药物时的注意事项
(1)尽量不用DBI。
(2)有缺氧性疾病,如严重感染、严重心肺疾病、脑供血不足、冠心病、低血压、手术、酗酒、肾功不全、贫血等慎用或不用。
(3)肝肾功能受损时慎用二甲双胍。
(4)宜餐前服药,若有胃肠道反应,可在餐中或餐后服用。
(5)有糖尿病急性并发症,如DKA、糖尿病高渗性昏迷综合征、乳酸性酸中毒等禁用。
(6)定期复查血乳酸浓度和尿酮体。
(7)糖尿病患者使用血管内含碘造影剂时,在造影前或造影后48小时内暂停使用二甲双胍,并在肾功评估结果正常后,方可继续使用。
(8)手术时暂停使用二甲双胍,直到手术后48小时,肾功能和尿量恢复正常后,方可继续使用。
(9)65岁以上老年患者慎用;年龄≥80岁的老年DM患者,即使肌酐水平正常,由于其肌肉量减少,肌酐清除率低,也不宜使用二甲双胍。
(10)不推荐孕妇使用,哺乳期妇女应慎用。
(11)双胍类与某些药物合用会互相影响药效,如呋塞米、西咪替丁、地高辛、华法令等。
四、问:
α-葡萄糖苷酶抑制剂的作用机制?
适应证?
禁忌证?
应用时注意事项?
副作用?
答:
1.作用机制:
α-葡萄糖苷酶抑制剂药物是一种生物合成假性四糖,在肠道能竞争性的抑制小肠粘膜刷状缘上的α-葡萄糖苷酶活性,使淀粉、麦芽糖、蔗糖等多糖和双糖转化为葡萄糖的速度减慢,从而减缓对葡萄糖的吸收而降低餐后高血糖,平抑血糖曲线,也可避免餐后高胰岛素血症。
2.适应证:
(1)主要适用于以餐后血糖升高为主的2型DM患者,尤其是肥胖及老年的糖尿病患者。
(2)由于α-葡萄糖苷酶抑制剂独特的作用机制,仅有1%~2%的活性制剂经肠道吸收入血,无显著的药物互相作用,因此可以与其他各类降糖药联合使用。
(3)近年来对IGT患者也给予该药进行干预,结合非药物的生活方式干预,可使IGT者转化为T2DM发生率下降。
3.禁忌证:
(1)有明显消化和吸收障碍的慢性胃肠功能紊乱患者。
(2)严重腹壁疝、肠梗阻和肠溃疡等由于肠胀气而可能使疾病恶化的患者。
(3)对本药过敏者。
(4)肌酐清除率低于25ml/min者。
(5)糖尿病酮症酸中毒者。
(6)18岁以下者。
(7)孕妇。
(8)哺乳期妇女。
(9)有腹部或腹股沟活动性疝的患者。
4.应用时的注意事项
5.副作用
(1)常见胃肠道反应:
尤其在治疗最初的4~8周,约占一半左右,多数症状可随服药时间延长而减轻或消失。
(2)有皮肤瘙痒、皮疹、荨麻疹等皮肤过敏反应。
(3)少见头晕、乏力、头痛、眩晕、低血压等。
(4)也有转氨酶升高的报道。
(5)偶可出现铁吸收率降低、贫血。
五、问:
非磺脲类促胰岛素分泌剂的作用机制?
适应证?
禁忌证?
副作用?
答:
1.作用机制:
非磺脲类促胰岛素分泌剂又称格列奈类。
目前临床应用主要有两种:
其一是瑞格列奈(商品名诺和龙),规格有每片0.5mg、1mg、2mg3种剂型,0.5mg~4mg,3次/天;初始剂量为主餐前服0.5mg,最大剂量为每餐前4mg,每日最大剂量不超过16mg。
其二是那格列奈(商品名唐力),120mg/片,120~240mg,3次/天。
药物在餐时服药或患者要想进餐时即服,不进餐不需服药。
格列奈类的作用机制与磺脲类相似,均可刺激胰岛β细胞分泌胰岛素。
但格列奈类在胰岛β细胞膜上的结合位点不同,不进入胰岛β细胞内而发挥作用。
基于以上几点格列奈类的药代动力学有其特点:
起效时间迅速仅为0~30分钟,达峰时间快仅为1小时,半衰期短,约为1小时,其代谢迅速。
格列奈类这种快开快闭的代谢特点,使格列奈类的作用具有以下特点:
(1)格列奈类可以模拟胰岛素分泌的生理模式。
(2)格列奈类的促胰岛素分泌有葡萄糖依赖性。
(3)格列奈类选择性作用于胰岛β细胞钾通道中SUR1上的磺脲位点,而不与心肌细胞钾通道中的SUR2A上的苯磺酰氨位点结合。
不影响心肌缺血预适应,对心肌缺血有保护作用,降低心血管不良影响风险。
2.适应证:
(1)通过饮食调节及运动疗法后血糖不能满意控制的2型DM。
(2)肥胖的2型DM患者,单用格列奈类或二甲双胍控制空腹血糖和HbAlc作用相似,但用格列奈类副作用明显减少。
(3)新近提出的方案基础+餐时联合治疗方案,基础可选择二甲双胍或噻唑烷二酮类,餐时治疗首选格列奈类以控制餐后血糖,这个控制血糖的方案可使全天血糖得以良好的控制,HbAlc可在6个月内达标。
3.禁忌证:
(1)对格列奈类药物的任何成分过敏者。
(2)孕妇和哺乳期妇女。
(3)1型DM患者。
(4)糖尿病酮症酸中毒登急性并发症者。
(5)严重肝、肾功能不全。
(6)严重应激情况者。
4.副作用
(1)反应偶有轻度的低血糖。
(2)短暂的视力障碍。
(3)胃肠功能紊乱。
(4)个别病例有肝酶轻度而短暂升高。
(5)体重稍有增加。
噻唑烷二酮类(格列酮类,胰岛素增敏剂):
略。
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