内科病历书写.docx
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内科病历书写.docx
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内科病历书写
住院记录(-)
姓名:
廖**出生地:
湖南长沙望城
性别:
男民族:
汉
年纪:
78岁职业:
退歇工人
联系电话:
1871101****地址:
望城铜官
住院日期:
2012.3.2211:
00记录时间:
2012.3.2214:
00
病史陈说者:
患者自己住院方式:
步行住院
主诉:
频频咳嗽咳痰一月余。
现病史:
患者自述于一月余前因受凉后出现咳嗽,为阵发性,咳
黄绿色痰,量稍多,能咯出,伴畏冷无发热,无恶心呕吐,无胸闷气促、
盗汗、咯血、胸痛等不适。
在家口服消炎化痰止咳药物(消炎片、甘草
片、穿心莲片)症状稍缓解,停药后又出现咳嗽咳痰,为求进一步治疗,
遂来我院就诊,门诊以“慢性支气管炎”“冠芥蒂”收住我科。
患者自
起病以来精神食欲尚可,睡眠一般,大小便正常。
既往史:
既往居心律不齐病史30余年,有“糖尿病”病史3年,
口服降糖药(阿卡波糖片、瑞格列奈片),血糖控制一般,否定“高血
压”病史;否定“肝炎”“结核”“伤寒”等传得病史,否定外伤、手术、
输血史,否定药物过敏史,无食品过敏史。
个人史:
出生祖籍,患者生活起居规律,居住环境可,无血吸虫
接触史,无烟酒等不良喜好,无毒物、粉尘、放射性物质接触史,无冶
游史。
婚育史:
适龄成婚,成婚后配偶及儿女均体健。
家族史:
家族中无特别遗传病史可询。
体格检查
℃P80次/分R20次/分BP130/80mmHg
发育优秀,营养中等,神清,体查合作,浑身皮肤及黏膜无黄染,无蜘
住院记录
(二)
蛛痣,浑身浅表淋奉承未扪及无肿大,头颅五官无畸形,大小正常,无
压痛,无肿块,眼睑无下垂,瞳孔等大等圆,对光反射敏捷,直径约
3mm,耳廓无畸形,外耳道无异样液体流出,乳突无压痛,鼻中隔无歪
斜,鼻翼无煽惑,口唇无绀,伸舌居中,咽充血,扁桃体无肿大,腮腺
无肿大,颈部软硬适中,颈静脉无充盈,颈动脉无异样颠簸,气管居中,
甲状腺对称,无压痛、无肿大,无震颤,未闻及血管杂音,胸廓无畸形,
胸壁无压痛,未见胸壁静脉曲张,呼吸自如,呼吸运动度正常,语颤正
常,无摩擦感,叩诊肺下界挪动度正常,双肺呼吸音粗,未闻及干湿罗
音,无摩擦音,心尖搏动在胸骨左锁骨中线第五肋空隙外侧处,
无震颤,没心包摩擦感,心界不大,心率80次/分,心律绝对不齐,心
音强弱不等,未闻及心脏杂音,没心包摩擦音,腹平,未见手术后疤痕,
未见腹壁静脉曲张,未见胃肠蠕动波,腹软,未扪及肿块,下腹无压痛
及反跳痛,肝脾肋下未扪及,墨菲征阴性,肝区及双肾无叩击痛,挪动
性浊音阴性,肠鸣音正常,肛门未查,脊柱四肢无畸形,四肢肌力正常,
肌张力正常,条件反射均存在,病理反射克、布、巴氏征均显示(—)。
协助检查:
本院胸片:
双侧支气管炎、冠芥蒂。
血惯例:
WBC:
5.2*109
住院诊断:
1)急性支气管炎
2)糖尿病(2型)
3)冠芥蒂
缺血性心肌病型
心律失态房颤
心功能2级
署名:
初次病程记录
2012年02月22日12时10分
1、病例特色:
1)患者老年男性,78岁,病程一月余。
2)临床表现:
频频咳嗽咳痰一月余
3)既往史:
既往居心律不齐病史30余年,有“糖尿病”病史3年,
口服降糖药(阿卡波糖片、瑞格列奈片),血糖控制一般,否定“高血
压”病史;否定“肝炎”“结核”“伤寒”等传得病史,否定外伤、手术、
输血史,否定药物过敏史,无食品过敏史。
4)体查:
℃,P80次/分,R20次/分,BP130/80mmH,g神志清楚,
自动体位,检查合作。
浑身皮肤黏膜及巩膜无黄染,浑身浅表淋奉承不
肿大。
头颅大小五官形态无畸形,双侧瞳孔等大等圆,直径约3mm,对
光反射敏捷;唇无紫绀,咽见充血,双扁桃体不大;颈软,气管居中。
胸廓对称,双肺呼吸音粗,未闻及显然干湿罗音;心率80次/分,心律
绝对不齐,心音强弱不等,无杂音;腹软,无压痛及反跳痛,肝脾肋下
未扪及;四肢脊柱无畸形,双下肢不肿,余可。
5)协助检查:
本院胸片:
双侧支气管炎、冠芥蒂。
血惯例:
WBC:
5.2*109
2、拟诊议论:
诊断依照:
(1)频频咳嗽咳痰一月余
(2)查体:
神清,查体合作,
唇无紫绀气管居中,咽见充血,双扁桃体不大;胸廓对称,双肺呼吸音
粗,未闻及显然干湿罗音;心率80次/分,心律绝对不齐,心音强弱不
等,无杂音腹软,无压痛及反跳痛,双下肢不肿,(3)协助检查:
以此
为诊断依照本院胸片:
双侧支气管炎、冠芥蒂,血惯例:
WBC:
5.2*109
鉴识诊断:
支气管哮喘:
一般为少儿或青壮年发病,多为发生性呼
病程记录
气性呼吸困难,肺部可闻及哮鸣音,常有个人或家族过敏史。
肺结核:
大多有结核的毒性症状,如发热、乏力、盗汗、
消瘦和咯血,X线胸片能够鉴识。
住院诊断:
1)急性支气管炎
2)糖尿病(2型)
3)冠芥蒂(缺血性心肌病型心律失态房颤心功能2级)
3、病例分型:
C
4、诊断计划:
(1)完美有关的协助检查,内科护理惯例。
(2)治疗上予以抗炎、止咳化痰、扩冠护心、抗血小板
齐集、针灸理疗等对症治疗。
(3)请上司医师会诊,指导进一步治疗方案。
署名:
2012.3.239:
00
今天随刘**副主任医师查察了病人,患者77岁老年男性因频频咳嗽
咳痰一月余住院。
患者诉咳嗽为阵发性,咳黄绿色痰,量稍多,能咯出,
睡眠可,饮食尚可,大小便正常。
体查:
BP130/80mmh,g神清,呼吸平
稳,唇无绀,咽充血,扁桃体不大,双肺呼吸音粗,未闻及显然干湿罗
音,心率80次/分,律绝对不齐,心音强弱不等,腹软,无压痛及反跳
痛,双下肢不肿。
心电图:
思怀疑室肥大。
刘主任查察了病人后以为,
联合病史体查及实验室检查,赞同当前诊断及治疗方案,并指示今复查
心电图,完美有关检查,续观,遵执。
署名:
2012.3.249:
00
今天查房,患者诉昨昼夜间咳嗽较显然,阵发性咳嗽,咳黏痰,量
不多,能咯出,饮食可,睡眠欠佳,二便正常。
查昨空肚血糖,
病程记录
早饭后血糖,晚饭后,今空肚血糖。
体查:
BP130/89mmh咽g充血,扁桃体不大,双肺呼吸音粗,未闻及干湿
啰音,心率90次/分,律绝对不齐,心音强弱不等,腹软,无压痛,双
下肢不肿。
结果回报:
大小便惯例、凝血功能、肝肾功能、电解质大概
正常,心电图示:
T波改变考虑心肌缺血可能,血糖血脂TG:
,
B超示左肾结石,增补诊断:
“高脂血症”“左肾结石”。
病人病情较
前好转,其治疗同前,继观病情变化
署名:
2012.3.259:
00
今天查房,患者自诉咳嗽、咳痰有所减少,夜间入眠尚可,精神
食欲尚可,睡眠一般,二便正常。
今晨空肚血糖8.7mmol/L。
体查:
四测正常,神清,唇无发绀,咽见充血,扁桃体不大,双肺呼吸音粗,
未闻及显然啰音,心率87次/分,律绝对不齐,心音强弱不等,腹软,
无压痛,双下肢不肿。
病情有所好转,治疗同前,继观。
署名:
2012.3.269:
00
今天查房,患者诉咳嗽咳痰好转,痰量减少,饮食睡眠尚可,二便正常。
昨天查早饭后血糖13.2mmol/L,晚前12.4mmol/L晚饭后5.2mmol/L,
今空肚血糖8.8mmol/L,体查:
BP170/100mmh,g双肺呼吸音粗,未闻
及干湿罗音,心率88次/分,律绝对不齐,心音强弱不等。
今赐予氨氯
地平片降压,余治疗同前,继观。
署名:
2012.3.279:
00
今查房,患者精神食欲尚可,睡眠一般,二便正常。
昨天查,晚
餐后,今空肚血糖,体查:
130/84mmhg,双肺呼
病程记录
吸音粗,未闻及干湿罗音,心率84次/分,律绝对不齐,心音强弱不等。
嘱其准时口服降糖药,控制饮食,治疗同前,继观。
署名:
20120.3.289:
00
今天查房,患者诉咳嗽、咳痰已显然缓解,无胸闷、喘气、气促,
饮食睡眠可,二便正常。
昨天查晚饭后10.8mmol/L,今空肚血糖
体查:
BP135/86mmh,g唇无发绀,咽无充血,双扁桃体不大,
双肺呼吸音稍粗,未闻及干湿罗音,心率78次/分,律绝对不齐,心音
强弱不等,腹软,无压痛及反跳痛,双下肢不肿。
患者病情好转,要求
今天治疗后出院,出院带药格列齐特和中药回家煎服,嘱出院后注意休
息,防止劳苦及着凉,准时口服降糖药,监测血糖,不适随诊。
署名:
出院记录
住院时间:
出院时间:
住院天数:
7天6天
住院诊断:
急性支气管炎、糖尿病(2型)、冠芥蒂(缺血性心肌病型心
律失态房颤心功能2级)
住院时状况:
患者老年男性78岁,因频频咳嗽咳痰一月余住院。
查体:
神清,查体合作,唇无紫绀气管居中,咽见充血,双扁桃体不大;胸廓
对称,双肺呼吸音粗,未闻及显然干湿罗音;心率80次/分,心律绝对
不齐,心音强弱不等,无杂音腹软,无压痛及反跳痛,双下肢不肿,辅
助检查:
本院胸片:
双侧支气管炎、冠芥蒂,血惯例示:
WBC:
5.2*109
住院经过:
住院后完美有关检查,查大小便惯例、肝、肾功能、血脂、
电解质、凝血功能大概正常。
心电图示:
T波改变,B超示:
左肾结石。
住院后予以抗炎、止咳、化痰、扩冠护心、抗血小板齐集、电针理疗等
对症治疗,症状好转要求出院。
出院时状况:
患者诉咳嗽、咳痰已显然缓解,饮食睡眠可,二便正常。
体查:
BP130/70mmh,g唇无发绀,咽无充血,双扁桃体不大,双肺呼吸
音稍粗,未闻及干湿罗音,心率78次/分,律绝对不齐,心音强弱不等,
腹软,无压痛及反跳痛,双下肢不肿。
出院诊断:
急性支气管炎、糖尿病(2型)、冠芥蒂(缺血性心肌病型心
律失态房颤心功能2级)
出院医嘱:
1.嘱平淡饮食,注意歇息,防止劳苦。
2.出院带药:
格列齐特2盒1#Qd中药10付1付煎服2次/日
3.不适随诊。
署名:
连续好多天都是天亮以后才睡觉。
他人问我,你夜晚不睡觉都在干嘛。
我立刻回答,写稿啊,书稿还没交呢。
但其实,我一个字也没写。
而之因此熬夜,也可是是由于心
里有惦念的人和未达成的事吧。
他人问你怎么还不睡,你说不困。
其实熬夜很困,打个哈欠都会有眼泪流出来,不过心中向来有所期望,有所惦念。
就仿佛下一秒就会收到喜爱的人的信息,下一秒
就能遇到一个欣喜。
又或许,熬了太久却迟迟得不到自己想要的结果,逐渐的习惯了孤单。
为何会熬夜呢,大体是由于白日的自己太理智,太冷淡,仿佛什么都不在乎。
因此有些情绪和想念,心酸和不舍,是要留到深夜单独慢慢消化的。
白日的自己和晚
上的自己完整不是同一个人啊,白日口口声声说必定早睡,夜晚却素来做不到。
像失忆同样拿命熬夜,白日高高兴兴无牵无挂,夜晚却郁闷的不可以。
白日感觉我最牛逼,
夜晚却变为世界第一大傻逼。
总感觉幸福的人是不用熬夜的,每日都有规律的生活,爱的人就躺在身旁,此刻过的是想要的生活,手里牵的是喜爱的人。
昨天有人问我,为何你夜晚不睡觉。
我想了好久,已经两三年没有在两点以前入眠过了。
但我也说不清为何,那个人忽然给我发了一段话,我忽然感觉,这是我熬夜的原由,也是好多人熬夜的原由。
你老是习惯熬夜,而后我也成心很晚都不睡。
装作是和你同样睡不着,这样就能够和你聊好久,但是你都不知道其实我要困死了。
以后你走了,熬夜的习惯却怎么都
改不掉。
说片面点是熬夜,说实在点是失眠,说真话是想你。
你有没有过,为了陪一个人聊天,其实下一秒已经要睡着,但仍是死抓着手机不愿睡。
你有没有过,由于一个人的一句话,显然很困却忽然变得很清醒,高兴和愉悦赶走了全部困意。
你有没有过,为了等一个人的晚安,不断的刷着朋友圈发着动向,其实只想让他看到你还没睡。
你有没有过,由于太想念一个人,每日都惧怕深夜到临,惧怕孤单,惧怕孤独,惧怕惦念的感觉。
我知道,你都有过。
但是,你每日这样熬夜,有人疼爱你吗?
前天夜晚一个作家姐姐忽然发信息说,妹妹,钱是挣不完的,别累着自己,身体最重要。
昨晚她发现我又在熬夜,给我发信息说,必定照料好自己,莫名疼爱你。
我很感人,又感觉很可笑。
一个没见过面的人看你熬夜都会意疼,会劝你照料好自己,但你每日熬夜想着的那个人,没给你发过一条信息。
第一次会面的陌生人都会
劝你少饮酒少吸烟,素昧生平的微信挚友都会让你早点歇息,可你吸烟饮酒熬夜在等的那个人,素来都没在乎过你,连一句晚安都没有。
我常常给他人讲道理,永久不要为了一个不爱你的人摧残自己。
但这句话其实就像放屁,由于一旦爱上一个人,就没方法控制自己。
我们在爱情里,素来都不是理性
的。
以后有人问我,怎么忘掉一个人。
我说,把酒喝够,把烟抽完,把黑夜熬整天亮,等你真的感觉疼了,你就忘掉了。
不撞南墙不断念,大体就是这个道理。
他人语重心长的劝告,其实你一点儿都听不
进去。
你惧怕失掉、惧怕背叛、惧怕从未拥有,你惧怕的太多、心事太多,因此很难入眠。
那你就熬吧,等熬过了这一阵,你又会感觉其实生活仍是很美好。
你要记着,全部对于感情的问题,都不要在深夜做决定。
不论分手仍是牵手,不论坚持仍是放弃。
由于女人啊,素来都不是理性动物,再加上深夜里的一杯红酒,一
根香烟,感性更加激烈。
五年前第一次听梁静茹的《问》,歌里唱,假如女人,老是等到夜深,无悔付出青春,他就会对你真。
那时候真的傻到相信,专心爱一个人,就能把他留在自己身旁。
此刻才理解,在一同一辈子这类事,不是嘴上说了就能够。
外面的迷惑这么多,人的欲念这么大,而
你能给的爱,其实就这么多。
以后我常常说,假如爱一个人又不可以得,那就找个爱自己的吧。
别太累,别付出太多,别太委屈,你说你爱他因此无所恐惧,但你的感情和耐心其实就这么多,你无
法永久输出。
总有一天它们会因迟迟得不到回应而枯竭。
等到那天你会发现,哪怕再碰到喜爱的人,也没有力气去喜爱了。
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