术前访视PDCA.docx

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术前访视PDCA

麻醉科术前访视PDCA之提升访视质量

小组成员：

成祖勋、梁展涛、杨大勇、袁小峰、韩国平、金涛林、余汶青、丘淑芳

小组名称：

麻醉科医疗质量与安全控制小组

本次活动期限：

2013年6月至2013年11月22日

时间

13年6月5日～13年6月26日

13年6月27日～13年6月30日

13年7月2日～13年11月10日

13年11月12日～13年11月22日

P-PLAN

发现术前访视不合格，科室讨论制定目标，计划

D-DO

科室改进制度，访视评分标准，科室培训

C-Check

科室按照标准进行检查评分。

A-action

对检查结果进行数据统计分析，并制定下一步目标

小组构成：

P阶段:

一、项目

麻醉术前访视是麻醉医师第一次接触患者，目的：

1通过患者病史，实验室检查，体格检查，评估患者的麻醉风险，完善术前准备并制定适合的麻醉方案；2指导并投入配合；3。

根据病人的具体情况，就麻醉和手术的风险以及如何配合与手术医师取得共识。

因此麻醉术前访视是麻醉工作中很重要的一个环节，我们提高麻醉术前访视的医疗质量就是提高麻醉安全，保障医患双方利益。

但由于麻醉科成立时间不久，科室的管理还存在不足，医院的手术患者大多为急诊，这就给麻醉术前访视工作的监管带来很多不便。

现在医院要进行升级创建“二甲”医院，这对麻醉科也提出了更高的要求，这要求我科对麻醉工作质量要有明显的提升。

在此前提下，我科开展麻醉术前访视持续改进工作。

现阶段我科于6月分对该项工作进行了初步的评定，按照科室新的术前访视标准的扣分办法，麻醉术前访视工作能到达60分左右，这比预期目标98分还相差很大的距离。

二、现状调查

1.6月随机抽查（20份病历按照查看病历+询问麻醉医师的方式评分）按照扣分标准实际平均得分65.5分

2.（20份抽查病历）缺陷发生的环节如下表：

项目

编号

内容

合计总扣分

不合格发生率

项目

编号

内容

合计总扣分

不合格发生率

基本情况

1

姓名

2

10%

体查检查

19

一般项目

11

50%

2

性别

0

0%

20

全身情况

10

35%

3

年龄

4

20%

21

头部情况

6

20%

4

科别

1

5%

22

胸部情况

7

25%

5

床号

2

10%

23

腹部情况

10

35%

病

历

6

主诉

24

80%

24

四肢情况

10

35%

7

诊断

6

30%

25

神经阻滞麻情况

39

65%

8

手术名称

10

25%

26

全麻相关情况

56

90%

9

手术部位

5

20%

27

椎管内麻相关情况

27

45%

10

麻醉相关检查结果

46

85%

科沟通

28

手术体位

5

25%

患

者

访

视

11

劳动能力

24

70%

29

手术需时间

31

75%

12

既往史

16

50%

30

术中可能出血

30

80%

13

手术史

15

35%

知情权

31

告知情况

42

85%

14

过敏史

14

45%

32

麻醉方式选择告知

56

95%

15

用药史

14

40%

33

术后镇痛告知

58

95%

16

麻醉相关情况史

48

80%

记录

34

知情同意书

19

65%

17

月经史

9

20%

35

术前访视单

9

35%

18

手术知情情况

34

75%

项目柱状图：

图表1麻醉科6月份汇总表

图表2麻醉科6月份

三、目标设定：

为了提升科室麻醉术前访视工作质量，经过科室麻醉质量与安全控制小组全体成员的认真讨论分析，最终决定麻醉术前访视评分的目标≥98分,扣分率<2%（基本完成术前访视工作的相关内容）。

四、原因分析：

1.科室组织召开质控小组会议：

分析原因，总结如下：

制度因素管理因素

制度制定不具体科室监管未重视访

视

夜间访视质量监管不足质

量

工作年限不同低

手术急无法提供充裕时间

病历未仔细阅读

急诊手术准备不足

未突出重点

访视内容多

个人因素外科因素

五、调查确认主要原因

1.工作态度不够严谨，阅览病历不够仔细，询问病史不仔细，

2.术前访视所含项目多，很难达到全面。

3.有些术前访视项目之前未予重视。

4.新改进的项目未能全面落实

D阶段

六、对策实施

1.完善与改进科室术前访视制度。

2.加强科室的术前访视制度成员执行情况的管理评分

3.根据科室的实际情况及术前访视的各项项目重要性制定麻醉科术前访视考核评分表，并进行学习具体如下：

项目

内容

分值

得分

原因

项目

内容

分值

得分

原因

基本情况

姓名

1

体查检查

一般项目

2

性别

1

全身情况

2

年龄

1

头部情况

2

科别

1

胸部情况

2

床号

1

腹部情况

2

病

历

主诉

3

四肢情况

2

诊断

3

神经阻滞麻情况

5

手术名称

2

全麻相关情况

5

手术部位

2

椎管内麻相关情况

5

麻醉相关检查结果

5

科沟通

手术体位

2

患

者

访

视

劳动能力

3

手术需时间

2

既往史

3

术中可能出血

2

手术史

3

知情权

告知情况

5

过敏史

3

麻醉方式选择告知

5

用药史

3

术后镇痛告知

5

麻醉相关情况史

5

记录

知情同意书

3

月经史

3

术前访视单

2

手术知情情况

4

总分

4.根据科室实际情况逐步实行与改进术前访视记录单制度初定如下：

患者性别年龄科别床号住院号

术前诊断：

拟行手术：

拟行麻醉方式：

拟行手术日期：

年月日

简要病史：

与麻醉相关辅助检查结果：

□无特殊、□有特殊：

与麻醉相关的基础疾病或特殊情况：

□无特殊、□有特殊：

麻醉前病情评估：

1.一般情况：

□优□中□差□危急；

2.饱胃情况：

□无□有：

3.ASA分级：

□Ⅰ□Ⅱ□Ⅲ□Ⅳ□V□E

4.药物过敏史：

□无□有：

5.麻醉手术史：

□无□有：

6.神志：

□清醒□嗜睡□模糊□昏迷；

7.困难气道估计：

气管插管□无□有□可能困难：

8.①张口度＜3cm；②Mallampa分级Ⅲ以上；③寰枕关节伸展度Ⅲ以上；

9.④颏甲间距＜6cm；⑤颈部后仰度＜80°；⑥喉结过高；⑦颈短粗等；

10.脊柱异常情况：

□无□有：

11.心功能评估：

□Ⅰ□Ⅱ□Ⅲ□Ⅳ级；

10.肺功能评估：

□正常□基本正常或□轻度□中度□重度损害；

11.其他：

麻醉风险评估：

□一般风险；□高度风险；□极高度风险

麻醉前10分钟再评估：

与术前评估是否一致：

□是□否：

麻醉需注意问题：

5.由科主任组织科室质控员进行定期访视质量的抽查及每月进行质量数据分析，对整体扣分较多的成员实施批评教育。

6.抽查方式采取监督成员，抽查成员每月随机抽取20份病历通过询问麻醉医师对手术患者了解情况的方式+查看病历记录完善情况进行评分

C阶段

七、效果对比：

麻醉科质控小组在麻醉术前访视PDCA持续改进工作中，采取了计划检查〉晨会教育落实〉再检查>分析总结的方式，科室术前访视质量有了逐步的提高，每月抽取20份病历患者做为质控标本，具体每月的质控总数据如下：

7月份数据统计

项目

编号

内容

合计总扣分

不合格发生率

项目

编号

内容

合计总扣分

不合格发生率

基本情况

1

姓名

体查检查

19

一般项目

10

15%

2

性别

20

全身情况

3

年龄

21

头部情况

2

5%

4

科别

22

胸部情况

5

床号

23

腹部情况

6

15%

病

历

6

主诉

24

四肢情况

2

5%

7

诊断

25

神经阻滞麻情况

8

手术名称

26

全麻相关情况

23

25%

9

手术部位

27

椎管内麻相关情况

20

20%

10

麻醉相关检查结果

23

35%

科沟通

28

手术体位

2

5%

患

者

访

视

11

劳动能力

6

10%

29

手术需时间

8

20%

12

既往史

30

50%

30

术中可能出血

6

30%

13

手术史

29

50%

知情权

31

告知情况

3

5%

14

过敏史

32

麻醉方式选择告知

15

用药史

39

65%

33

术后镇痛告知

20

20%

16

麻醉相关情况史

10

10%

记录

34

知情同意书

3

5%

17

月经史

29

45%

35

术前访视单

18

手术知情情况

6

10%

8月份数据统计

项目

编号

内容

不合格发生次数

不合格率%

项目

编号

内容

不合格发生次数

不合格率%

基本情况

1

姓名

体查检查

19

一般项目

2

性别

20

全身情况

3

年龄

21

头部情况

1

5%

4

科别

22

胸部情况

5

床号

23

腹部情况

2

10%

病

历

6

主诉

24

四肢情况

1

5%

7

诊断

1

5%

25

神经阻滞麻情况

16

55%

8

手术名称

26

全麻相关情况

14

55%

9

手术部位

27

椎管内麻相关情况

11

35%

10

麻醉相关检查结果

9

35%

科沟通

28

手术体位

患

者

访

视

11

劳动能力

3

5%

29

手术需时间

2

10%

12

既往史

30

术中可能出血

1

5%

13

手术史

12

15%

知情权

31

告知情况

2

5%

14

过敏史

4

10%

32

麻醉方式选择告知

8

30%

15

用药史

12

15%

33

术后镇痛告知

7

35%

16

麻醉相关情况史

5

15%

记录

34

知情同意书

17

月经史

1

5%

35

术前访视单

4

10%

18

手术知情情况

3

10%

9月份数据统计

项目

编号

内容

合计总扣分

不合格率%

项目

编号

内容

合计总扣分

不合格率%

基本情况

1

姓名

体查检查

19

一般项目

2

性别

20

全身情况

3

年龄

21

头部情况

4

科别

22

胸部情况

5

床号

3

15%

23

腹部情况

病

历

6

主诉

0

0

24

四肢情况

7

诊断

0

0

25

神经阻滞麻情况

8

手术名称

0

0

26

全麻相关情况

9

手术部位

0

0

27

椎管内麻相关情况

10

麻醉相关检查结果

14

30%

科沟通

28

手术体位

患

者

访

视

11

劳动能力

12

20%

29

手术需时间

12

既往史

3

5%

30

术中可能出血

13

手术史

知情权

31

告知情况

14

过敏史

32

麻醉方式选择告知

2

5%

15

用药史

33

55%

33

术后镇痛告知

15

30%

16

麻醉相关情况史

1%

记录

34

知情同意书

17

月经史

35

术前访视单

8

20%

18

手术知情情况

2

5%

10月份数据统计

项目

编号

内容

合计总扣分

不合格率%

项目

编号

内容

合计总扣分

不合格率%

基本情况

1

姓名

体查检查

19

一般项目

2

性别

20

全身情况

3

年龄

21

头部情况

4

科别

22

胸部情况

5

床号

2

10%

23

腹部情况

病

历

6

主诉

24

四肢情况

7

诊断

25

神经阻滞麻情况

8

手术名称

26

全麻相关情况

3

5%

9

手术部位

27

椎管内麻相关情况

10

麻醉相关检查结果

9

20%

科沟通

28

手术体位

患

者

访

视

11

劳动能力

9

15%

29

手术需时间

4

10%

12

既往史

30

术中可能出血

10

25%

13

手术史

6

10

知情权

31

告知情况

14

过敏史

32

麻醉方式选择告知

15

用药史

12

20%

33

术后镇痛告知

4

10%

16

麻醉相关情况史

记录

34

知情同意书

17

月经史

6

10%

35

术前访视单

4

10%

18

手术知情情况

4

10%

11月份数据统计

项目

编号

内容

合计总扣分

不合格率%

项目

编号

内容

合计总扣分

不合格率%

基本情况

1

姓名

体查检查

19

一般项目

2

性别

20

全身情况

3

年龄

21

头部情况

4

科别

22

胸部情况

5

床号

1

5%

23

腹部情况

病

历

6

主诉

1

5%

24

四肢情况

2

5%

7

诊断

25

神经阻滞麻情况

8

手术名称

26

全麻相关情况

9

手术部位

27

椎管内麻相关情况

10

麻醉相关检查结果

科沟通

28

手术体位

4

10%

患

者

访

视

11

劳动能力

2%

29

手术需时间

2

10%

12

既往史

2

5%

30

术中可能出血

2

5%

13

手术史

知情权

31

告知情况

14

过敏史

32

麻醉方式选择告知

3

5%

15

用药史

33

术后镇痛告知

16

麻醉相关情况史

记录

34

知情同意书

17

月经史

1

5%

35

术前访视单

2

5%

18

手术知情情况

图表3麻醉科6～10月份科室质控扣分情况（按各项目）

图表4麻醉科6～10月份科室质控扣分百分比情况（按各项目）

图表5麻醉科6～10月份科室质控扣分百分比情况（按月）

图表6麻醉科6～10月份科室质控每月平均分

A阶段

八、巩固措施

为了巩固科室术前访视的效果，科主任将不定期抽查，并对个别人员进行重点教育。

九、遗留问题及下一步计划

每月的住院部手术量约180台，抽取的其中20分病历检查也不能真正反映科室质控客观现状，但由于人员有限，创二甲期间还有其他质控等工作要完成，不能进行大样本的数据统计分析，这是本次质控工作的不足。

下一步在二甲工作完成后，将进行大样本的病历抽查质控，科室也按照质控工作要求逐项完善各项规章制度的落实质控。

麻醉科质控小组

2013年11月20日

修改日期：

2013年11月22日