死因推断量表.docx
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死因推断量表.docx
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死因推断量表
附件1:
死因推断量表-A表
死因推断量表
(供5岁以上人群使用)
县(区)
乡镇(街道)
行政村(居委会)
被调查者姓名
问卷编码
证言
卫生部统计信息中心和中国疾病预防控制中心在全国组织开展“中国死因报告质量调查项目”,根据项目的设计方案,需要在当地家庭中开展入户现场调查,您是被随机抽取的一户家庭,我们将了解您家里去世者的死亡原因及相关信息。
大约会占用您二十分钟的时间。
您的回答对我们非常重要,该调查结果对于改善全国的死因报告质量,指导制定国家公共卫生政策,提高中国人群的健康水平,有很重要的实际意义。
我们分析只使用调查的总体结果,任何有关您的个人信息都是保密的。
如果您同意参加调查,请如实回答有关问题。
您对本次调查有任何问题的话,可以同本市(县)卫生局或疾病预防控制中心的医生联系(电话:
)。
您同意参加本项调查吗?
如同意请签字:
第一部分调查对象的基本情况
1.01被调查者的姓名_____________
1.02被调查者的电话____________
1.03被调查者和死者关系
01-父亲02-母亲03-配偶04-兄弟姐妹05-子女
06-其他亲戚07-非亲属关系08-卫生工作人员09-不清楚
1.04在死前一段时期和死者生活在一起吗?
01-是 02-否
第二部分访问对象对死亡情况的描述(严格按照被调查者的陈述填写)
2.01请您详细描述导致死者死亡的疾病或事件
第三部分疾病相关症状和情况调查
“对不起,我想问您几个您认为与死者死亡有关的疾病症状的问题。
请耐心回答。
”
他/她这次患病以来有以下这些症状吗(请逐项一一询问)?
3.01她/他发热(发烧)吗?
01-是02-否09-不知道
A.如果是,有多长时间?
_______年
_______月
_______天
B.她/他发热(烧)属于以下哪种情况?
01-持续性02-时好时坏09-不知道
C.他/她有无午后发热(烧)的现象?
01-是02-否09-不知道
3.02她/他轻微活动时感到气紧(气短)吗?
01-是02-否09-不知道
A.如果是,有多长时间?
_______年
_______月
_______天
3.03她/他是否平躺时感到气紧,以至于无法睡觉?
01-是02-否09-不知道
A.如果是,有多长时间?
_______年
_______月
_______天
3.04她/他是否感到心慌(心悸、心紧)?
01-是02-否09-不知道
A.如果是,有多长时间?
_______年
_______月
_______天
3.05她/他有无喘鸣(呼气困难、喘息)?
01-是02-否09-不知道
A.如果有,有多长时间?
_______年
_______月
_______天
B.他/她这种症状属于以下哪种情况?
01-持续性02-时好时坏09-不知道
3.06她/他有无咳嗽?
01-是02-否09-不知道
A.如果有,有多长时间?
_______年
_______月
_______天
B.剧烈程度?
01-轻度02-中度03-重度09-不知道
C.她/他咳嗽是属于以下哪种情况?
01-干咳02-有白色泡沫样痰03-有脓性痰
04-痰中带血05-咯血06-其他________09-不知道
3.07她/他有胸痛吗?
01-是02-否09-不知道
A.如果有,有多长时间?
_______年
_______月
_______天
B.他/她这种症状属于以下哪种情况?
01-持续性02-时好时坏09-不知道
C.疼痛是在胸骨附近吗?
01-是02-否09-不知道
D.胸痛是突然发作还是逐渐发生?
01-突然02-逐渐09-不知道
3.08她/他腹泻(拉肚子、泻肚)吗?
01-是02-否09-不知道
A.如果有,有多长时间?
_______年
_______月
_______天
B.他/她这种症状属于以下哪种情况?
01-持续性02-时好时坏09-不知道
C.一天几次?
次数_______
3.09她/他生病时大便属于以下哪种?
01-黄色软便02-稀水便03-脓血便
04-柏油样便05-其他______09-不知道
如果选02,03,04,05则回答:
A.有多长时间?
_______年
_______月
_______天
B.他/她这种症状属于以下哪种情况?
01-持续性02-时好时坏09-不知道
3.10她/他大便带血(鲜血)吗?
01-是02-否09-不知道
A.如果是,有多长时间?
_______年
_______月
_______天
B.他/她这种症状属于以下哪种情况?
01-持续性02-时好时坏09-不知道
3.11她/他食欲差吗?
01-是02-否09-不知道
A.如果是,有多长时间?
_______年
_______月
_______天
B.他/她这种症状属于以下哪种情况?
01-持续性02-时好时坏09-不知道
3.12她/他是否说过吞咽时胸骨后烧灼感或疼痛?
01-是02-否09-不知道
A.如果是,有多长时间?
_______年
_______月
_______天
B.他/她这种症状属于以下哪种情况?
01-持续性02-时好时坏09-不知道
3.13她/他有无吞咽困难(进食时难以下咽)?
01-有02-无09-不知道
A.如果有,有多长时间?
_______年
_______月
_______天
B.他/她这种症状属于以下哪种情况?
01-持续性02-时好时坏09-不知道
3.14她/他头痛吗?
01-是02-否09-不知道
A.如果是,有多长时间?
_______年
_______月
_______天
B.他/她这种症状属于以下哪种情况?
01-持续性02-时好时坏09-不知道
C.她/他头痛是属于以下哪种情况?
01-钝痛或隐痛02-剧痛03-胀痛09-不知道
D.疼痛部位?
01-全头痛02-前头痛03-后头痛04-左半或右半头疼09-不知道
3.15她/他尿血(小便中带血)吗?
01-是02-否09-不知道
A.如果是,有多长时间?
_______年
_______月
_______天
B.他/她这种症状属于以下哪种情况?
01-持续性02-时好时坏09-不知道
C.尿血时伴有疼痛吗?
01-有02-没有09-不知道
3.16她/他排尿(小便)时痛吗?
01-是02-否09-不知道
A.如果是,有多长时间?
_______年
_______月
_______天
B.他/她这种症状属于以下哪种情况?
01-持续性02-时好时坏09-不知道
3.17她/他有少尿、无尿的症状吗?
01-有02-无09-不知道
A.如果有,有多长时间?
_______年
_______月
_______天
B.他/她这种症状属于以下哪种情况?
01-持续性02-时好时坏09-不知道
3.18她/他是否每天排尿(小便)次数过多?
01-是02-否09-不知道
A.如果是,有多长时间?
_______年
_______月
_______天
B.他/她这种症状属于以下哪种情况?
01-持续性02-时好时坏09-不知道
3.19他/她是否经常感到口渴,每天要喝很多水?
01-是02-否09-不知道
A.如果是,有多长时间?
_______年
_______月
_______天
3.20她/他的脚有无针刺样的疼痛?
01-是02-否09-不知道
A.如果是,有多长时间?
_______年
_______月
_______天
B.他/她这种症状属于以下哪种情况?
01-持续性02-时好时坏09-不知道
3.21她/他有腹(肚子)痛吗?
01-是02-否09-不知道
A.如果是,有多长时间?
_______年
_______月
_______天
B.他/她这种症状属于以下哪种情况?
01-持续性02-时好时坏09-不知道
C.她/他腹痛的部位是哪里?
01-上腹部
若选择01,请继续回答(01.1-左上腹01.2-右上腹01.3-不知道)
02-下腹部
若选择02,请继续回答(02.1-左下腹02.2-右下腹02.3-不知道)
03-脐周09-不知道
3.22她/他腹部(肚子)胀大了吗?
01-是02-否09-不知道
A.如果是,有多长时间?
_______年
_______月
_______天
B.她/他腹部胀大是属于哪种情况?
01-突然开始02-逐渐加重09-不知道
3.23她/他呕吐吗?
01-是02-否09-不知道
A.如果是,有多长时间?
_______年
_______月
_______天
B.如果是,呕吐物是否有腐败臭味,并能看到隔夜食物吗?
01-是02-否09-不知道
C.如果是,呕吐是否为喷射性?
01-是02-否09-不知道
3.24她/他呕(吐)血吗?
01-是02-否09-不知道
A.如果是,有多长时间?
_______年
_______月
_______天
3.25她/他腹部有包块吗?
01-是02-否09-不知道
A.如果是,有多长时间?
_______年
_______月
_______天
3.26她/他精神异常(性格行为改变、精神不正常)吗?
01-是02-否09-不知道
A.如果是,有多长时间?
_______年
_______月
_______天
3.27她/他有无意识丧失(昏迷)?
01-是02-否09-不知道
A.如果是,有多长时间?
_______年
_______月
_______天
B.意识丧失(昏迷)是怎样发生的?
01-突然发生的02-逐渐发生09-不知道
3.28她/他有无偏瘫,也就是身体一侧瘫痪(不能动)?
01-是02-否09-不知道
A.如果是,有多长时间?
_______年
_______月
_______天
3.29她/他有双下肢瘫痪(不能动)吗?
01-是02-否09-不知道
A.如果是,有多长时间?
_______年
_______月
_______天
3.30她/他有全身僵直吗?
01-是02-否09-不知道
A.如果是,有多长时间?
_______年
_______月
_______天
3.31她/他颈部(脖子)强直吗?
01-是02-否09-不知道
A.如果是,有多长时间?
_______年
_______月
_______天
3.32她/他有抽搐(四肢痉挛,肌肉抽动,抽风,抽筋但不是因为缺钙、寒冷引起的抽筋)的现象吗?
01-是02-否09-不知道
A.如果是,有多长时间?
_______年
_______月
_______天
B.在严重时,一天有几次这样的抽搐?
________次
3.33她/他有智力下降(变傻)的现象吗?
01-是02-否09-不知道
A.如果是,有多长时间?
_______年
_______月
_______天
B.是下面哪一种?
01-记忆力下降(记不住近期的事、人等)02-计算能力下降(不会算账)
03-认知能力下降(不认路、不认人)04-其他
09-不知道
---13岁以上女性死者---
3.34她乳房有无红肿、溃疡?
01-是02-否09-不知道
A.如果是,有多长时间?
_______年
_______月
_______天
3.35她乳房有无肿块?
01-是02-否09-不知道
A.如果是,有多长时间?
_______年
_______月
_______天
3.36除月经期间,其他时候有无阴道出血?
01-是02-否09-不知道
A.如果是,有多长时间?
_______年
_______月
_______天
B.是如下哪一种出血?
01-两次月经间期淋漓不尽02-停经多年后阴道出血03-同房后阴道出血09-不知道
C.是否持续到去世前还在出血?
01-是02-否09-不知道
3.37她是否有异常的阴道分泌物(白带过多,带黄色,有血,或者有异味)?
01-是02-否09-不知道
A.如果是,有多长时间?
_______年
_______月
_______天
3.38她是否自己感到或做妇科检查时发现阴道内有肿物?
01-是02-否03-其他09-不知道
---年龄13至49岁的女性死者---
3.39她死前1年内是否怀孕了?
01-是02-否09-不知道
如果是,怀孕几个月?
_______月
3.40她死前1年内是否分娩(生过孩子)?
01-是02-否(转至3.50题)09-不知道(转至3.50题)
如果是,距她死前多少天?
______天
3.41在产前阵痛开始时,出血多吗?
01-是02-否09-不知道
3.42生产时出血多吗?
(娩出小孩前)
01-是02-否09-不知道
3.43娩出胎儿时有困难吗?
01-是02-否09-不知道
3.44娩出胎盘时有困难吗?
01-是02-否09-不知道
3.45她分娩时是否持续的时间过长(产程延长,从有规律的疼痛开始到娩出小孩超过12小时)?
01-是02-否09-不知道
3.46是剖腹产吗?
01-是02-否09-不知道
3.47分娩时,使用了产钳或吸胎器吗?
01-是02-否09-不知道
3.48娩出小孩后,出血过多吗?
01-是02-否09-不知道
3.49孩子的健康状况如何?
01-存活02-生下就死亡03-出生后7天内死亡
04-出生后7天后死亡05-双胞胎,其中一个死亡
3.50她死前1年内有无流产?
01-是02-否09-不知道
3.51如果有,是在死亡前的多少月/天?
______月_____天
-----其它症状(所有死者)-----
3.52她/他踝部肿胀吗?
01-是02-否09-不知道
A.如果是,有多长时间?
_______年
_______月
_______天
3.53她/他有关节肿胀吗?
01-是02-否09-不知道
A.如果是,有多长时间?
_______年
_______月
_______天
3.54她/他瘦了吗?
01-是02-否09-不知道
A.如果是,有多长时间?
_______年
_______月
_______天
B.她/他消瘦属于以下哪种情况?
01-迅速消瘦02-缓慢消瘦09-不知道
3.55她/他看起来苍白吗?
01-是02-否09-不知道
A.如果是,有多长时间?
_______年
_______月
_______天
3.56她/他嘴唇发紫吗?
01-是02-否09-不知道
3.57她/他的皮肤有异常吗?
01-是02-否09-不知道
A.如果是,有多长时间?
_______年
_______月
_______天
B.请描述她/他皮肤的情况。
01-斑丘疹02-疱疹03-脓疱04-皮下出血点或瘀斑05-皮下结节06-皮肤肿块07-皮肤溃疡08其他______09-不知道
3.58她/他颜面部浮肿吗?
01-是02-否09-不知道
A.如果是,有多长时间?
_______年
_______月
_______天
3.59她/他双下肢浮肿吗?
01-是02-否09-不知道
A.如果是,有多长时间?
_______年
_______月
_______天
3.60他/她全身都浮肿吗?
01-是02-否09-不知道
A.如果是,有多长时间?
_______年
_______月
_______天
3.61他/她的眼巩膜(白眼球)发黄(黄疸)吗?
01-是02-否09-不知道
A.如果是,有多长时间?
_______年
_______月
_______天
3.62他/她身体的其它部位有肿块吗?
01-是02-否09-不知道
A.如果是,有多长时间?
_______年
_______月
_______天
B.如果是,肿块的部位是
3.63他/她有无淋巴结肿大?
01-是02-否09-不知道
A.如果是,有多长时间?
_______年
_______月
_______天
B.如果是,是什么部位的淋巴结肿大
C.大小估计是多大?
(按以下描述记录)
(黄豆大、花生米大、蚕豆大、小枣大、杏大、鸡蛋大)
D.肿大的淋巴结疼痛吗?
01-是02-否09-不知道
E.肿大的淋巴结生长迅速吗?
01-是02-否09-不知道
3.64他/她是否有鼻塞、鼻衄(鼻涕带血)?
01-是02-否09-不知道
A.如果是,回答有多长时间?
_______年
_______月
_______天
3.65他/她是否有声音嘶哑?
01-是02-否09-不知道
A.如果是,回答有多长时间?
_______年
_______月
_______天
3.66她/他死前发生过伤害(事故)吗?
01-是02-否(转至5.01)09-不知道(转至5.01)
3.67如果是,是什么伤害(事故)?
01-车祸02-自杀03-动物或昆虫咬伤
04-被他人故意打伤05-意外中毒(包括农药中毒、酒精中毒等)
06-其他_________09-不知道
3.68伤害(事故)的结果是什么?
01-受伤02-生病03-死亡04-无伤害
09-不知道
A.如果回答01,02,03,有多长时间?
_______年
_______月
_______天
第四部分死者患病期间所享有的医疗卫生服务
4.01他/她生前为这次患病看过医生吗?
01-是02-否(转至4.05题)09-不知道(转至4.05题)
4.02如果选择是,您家里是否还保存有病历、化验单等相关资料?
01-是02-否09-不知道
如果选择是,请收集所有的相关资料,如果不能收集到原件,则要复印相关资料,并夹在调查表中。
4.03如果看过医生,到哪级医院看病?
01-村医生:
02-乡镇卫生院:
科室:
03-县医院:
科室:
04-地区或大城市医院:
科室:
09-不知道
4.04医生告诉你死者的死亡原因了吗?
01-是02-否09-不知道
如果是,他/她说了什么?
4.05他/她因为这次患病服用过什么药物,你能回忆几种吗?
第五部分烟草和酒精使用情况
5.01死者生前总计是否吸够100支以上的卷烟或者2两烟叶?
01-是02-否(转至5.05题)09-不知道(转至5.05题)
5.02死者在死前一个月内还吸烟吗?
01-是(转至5.04题)02-否09-不知道(转至5.04题)
5.03假若不吸,距离死前有多少时间?
01-<1个月02-1月03-6月04-1年05-5年09-不清楚
5.04当他吸烟时平均每天吸多少支烟/两烟叶?
5.05他生前饮酒吗?
01-是02-否09-不知道
5.06他死前一个月饮酒吗?
01-是02-否09-不知道
5.07一杯酒是指半瓶啤酒或2两钱红酒或果酒或8钱白酒,假若他饮酒,每次饮多少杯?
5.08一般来说,他的饮酒属于下列哪种情况?
01-每天02-差不多每天03-每周4-5次04-每周2-3次
05-每周1次06-每月2-3次07-每月1次08-每年4-5次
09-不清楚
专家诊断表
(根据死因推断量表进行诊断)
1.该病例能否给出诊断?
01能02不能
如果不能请给出理由:
如果能,请填写下表:
诊断
诊断依据(请填写所依据的调查表中的问题号)
证据是否
充分*
*:
01很充分02充分03不充分
致死的主要疾病诊断是(请填写具体的病名,勿填症状体征):
发病至死亡大概时间间隔
I.(a)直接导致死亡的疾病或情况:
(b)引起(a)的疾病或情况:
(c)引起(b)的疾病或情况:
II.其他疾病诊断(促进死亡,但与导致死亡无关的其他重要情况)
专家签字:
日期:
以下内容由项目组组织的ICD编码专家填写
根本死亡原因:
ICD-10编码:
统计分类号:
专家签字:
日期:
附件2:
死因推断量表-B表
死因推断量表
(供29天-5岁儿童使用)
县(区)
乡镇(街道)
行政村(居委会)
被调查者姓名
问卷编码
证言
卫生部统计信息中心和中国疾病预防控制中心在全国组织开展“中国死因报告质量调查项目”,根据项目的设计方案,需要在当地家庭中开展入户现场调查,您是被随机抽取的一户家庭,我们将了解您家里去世者的死亡原因及相关信息。
大约会占用您二十分钟的时间。
您的回答对我们非常重要,该调查结果对于改善全国的死因报告质量,指导制定国家公共卫生政策,提高中国人群的健康水平,有很重要的实际意义。
我们分析只使用调查的总体结果,任何有关您的个人信息都是保密的。
如果您同意参加调查,请如实回答有关问题。
您对本次调查有任何问题的话,可以同本市(县)卫生局或疾病预防控制中心的医生联系(电话:
)。
您同意参加本项调查吗?
如同意请签字:
第一部分:
死者出生情况
(请根据出生医生证明书的信息填写)
1.01出生地点:
01-医院02-非医院09-不详
1.02出生日期:
_________年_________月________日
1.03妊娠周数:
_________
1.04出生体重:
________公斤(保留小数点2位)
1.05是否畸形:
01-是02-否
1.06胎次:
- 配套讲稿:
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