刘锋治疗免疫性血小板减少症经验撷英.docx
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刘锋治疗免疫性血小板减少症经验撷英
刘锋治疗免疫性血小板减少症经验撷英
关键词:
名医经验;刘锋;免疫性血小板减少症;中医疗法
中图分类号:
R259.546.1文献标识码:
A文章编号:
1005-5304(2016)05-0111-03
免疫性血小板减少症(immunethrombocytopenia,ITP)是一种获得性自身免疫性出血性疾病,约占出血性疾病的1/3[1]。
根据年龄的不同将其分为儿童ITP和成人ITP。
儿童ITP常于感染或免疫接种数日或数周内起病,80%在诊断后12个月内血小板计数(PLT)可恢复正常[2]。
成人ITP常起病隐匿,且自发完全及持久性缓解者<10%[3]。
糖皮质激素及静脉丙种球蛋白输注仍为一线治疗[1-2],但较多的不良反应和高昂的费用限制其临床使用。
近年来,中医药因疗效稳定,不良反应少,耐受性好,吸引了大批ITP患者,尤其对长期治疗无效的慢性ITP有明显优势,进而积累了丰富的临床经验。
中国中医科学院血液病学科带头人刘锋教授从事血液病临床工作30余年,有丰富的ITP中西医治疗经验。
笔者有幸侍诊,对刘师治疗ITP经验有初步的认识,现总结如下。
1病因病机
目前ITP发病机制尚不明确,可能与多种原因引起的机体免疫紊乱有关,其中病毒感染最受关注。
现已发现10余种病毒如疱疹类病毒、人类微小病毒B19、EB病毒与ITP的发病有关。
另外,免疫因素导致人体自身免疫耐受机制被打破,体液免疫和细胞免疫紊乱,产生抗自身血小板抗体或激活细胞毒NK淋巴细胞,导致血小板破坏增加和/或生成障碍。
幽门螺杆菌感染、脾脏的破坏等因素亦可导致血小板破坏增多。
本病不仅可出现肌衄、鼻衄、齿衄、舌衄、吐血、呕血、便血、尿血、崩漏等中医整个血证门类表现,还囊括了脑出血引起的“中风”等特殊临床表现。
刘师将其归为“血证”“发斑”“斑毒”“肌衄”“葡萄疫”“虚劳”等范畴。
外感内伤均可致脉络失约或迫血妄行而形成血证,病位多在肺、脾,久则及肾。
病机可
归纳为热毒熏蒸和气不摄血两大类。
瘀血作为病理产物亦可加重出血。
ITP患者多有迁延,常久服激素治疗,故激素所致的药物损伤致使病机复杂。
1.1外感内伤均可致病,病位在肺、脾,久则及肾
刘师认为,ITP发病原因可归为外感内伤。
外感多为热毒之邪内袭机体,毒邪依附热邪,熏蒸之力倍增,踞于脉中,灼伤脉络或迫血妄行而致出血耗血,多急性起病,邪气由外而入,肺气失固,故病位在肺。
小儿常形气未充,肺气常虚,卫外无权,易感外邪,故外感致病多见于儿童。
内伤者多为脾脏功能失调,脾气亏虚,气不摄血,血溢脉外而出血,病程较缓,多见于成人,病位在脾。
疾病日久,脾阳不振,脾虚及肾而致肾阳亏虚,亦可因久服药物而使肾脏损伤,病情迁延难愈。
故其病位在肺、脾,久则及肾。
1.2热毒熏蒸,气不摄血
ITP病机可归结分为热毒熏蒸和气不摄血两类,前者致病多为实证,后者多为虚证。
邪热内盛熏蒸,或灼伤脉络,或迫血妄行而出血,又因毒邪极易损伤形体,易入难去,正气损耗而转虚,故疾病发展过程中,病机多有转化;气不摄血者,正气亏虚,血溢脉外而出血,起病隐匿,自觉乏力明显,但出血症状不明显,发病时少有前驱感染病史[3],常难治愈,日久瘀血内阻,蓄结体内,可加重出血而转为实证。
最后,瘀血作为ITP的病理产物,贯穿疾病始终,如不及时清除,则可诱生变证,或反复出血,缠绵难愈。
1.3药物所伤的复杂病机
糖皮质激素作为ITP的一线治疗,其疗效虽显著,但毒副作用常使病机更加复杂。
刘师根据患者糖皮质激素使用的不同阶段分为3期,各期药物所伤均有不同。
一期为糖皮质激素冲击治疗期,此期患者因火热邪气熏蒸及血液外泄,阴液已有不足,加之大量激素为大热之品,故阴液耗伤明显,可见多食易饥、两颧潮红、怕热、手足心汗出及盗汗等阴虚症状;二期为激素维持期和激素依赖期,此期患者需长期服用小剂量激素维持,阴虚日久伤气,可见乏力、食少、盗汗自汗及反复外感等气阴两虚症状;三期为激素停用期,此期患者因长期服用激素,体内糖皮质激素正常分泌受抑,加之长期阴血耗伤,阴损及阳,可见怕冷、乏力、纳呆、腰膝酸软等脾肾阳虚之候。
2辨证论治
本病辨证在于分清虚实,辨清气血阴阳虚损。
应根据出血颜色及量的多少、病程长短、起病缓急、出血部位、年龄、预后及全身情况等进行综合分析,才能做到辨证准确。
实证者,病程短,出血量大,血色鲜红,来势猛,上部出血多见,控制后不易复发,无气血阴阳虚损见症,小儿常见;虚证者,病程长,出血量少,血色淡红或黯红,来势缓,下部出血多见,易复发,有气血阴阳虚损见症,常见于成人。
刘师根据病机不同,治疗多以清热解毒、活血凉血、益气健脾摄血为主,辅以补肾活血,同时注重分期论治。
2.1血热妄行
证见起病急骤,病程较短,出血量大而猛,紫癜颜色鲜红而密集,舌红,苔黄或黄腻,脉数有力,可伴畏寒、发热、咽痛等外感症状。
此型多见于急性ITP、慢性ITP急性发作期、激素治疗初期,以发病急、病程短、兼见或近期有外感风热之证为本证诊断要点。
本病为实热证,治宜清热解毒、凉血活血。
组方以清热解毒药为君药,常选用金银花、连翘、贯众、白花蛇舌草等清疏卫表、凉血透热,水牛角、地黄、牡丹皮、玄参凉营,紫草、茜草化斑止血。
2.2气不摄血
证见病程较长,起病徐缓或病情反复,久病不愈,出血症状较轻,紫癜色淡红而稀疏,时隐时现,经期后延,齿衄多见,出血量少,色浅而渗出不止,伴头晕、气短乏力、易外感,外感后PLT下降明显,面色无华、自汗、心悸,活动后诸症加重,舌淡,苔白,脉细弱。
本证常见于慢性ITP患者,部分激素维持期及激素依赖期患者亦可见于此型。
以发病缓、病程长、紫癜色淡红而稀疏、反复发作、劳累后加重,伴见各种气虚见症为本证诊断要点,病性属虚。
治以健脾益气固表、摄血止血为主。
方予四君子汤合玉屏风散加减,对激素治疗的患者,酌予二至丸顾护阴液。
2.3阴虚火旺
证见病程较长,病情反复,发作时病势较急,紫癜呈黯红色或绛红色,下肢多见,经期提前、量多、色黯红,可见鼻、齿衄、便血、尿血,伴手足心热、盗汗、口干口苦、耳鸣、头晕目眩、腰酸腿软、急躁、多梦、便干等,舌红,少苔或无苔,脉细数或弦细数。
本证常见于慢性ITP及久服糖皮质激素治疗的患者,以发作时病势较急,紫癜呈黯红色,病情反复,伴有各种阴虚火旺见症为本证诊断要点。
治以滋阴降火止血为主,方药宜六味地黄汤,阴虚较重者可合二至丸。
药物常用木香、当归、益母草、赤白芍、川芎等调血补血,亦可酌加紫河车等血肉有情之品以滋养阴血。
2.4脾肾阳虚
证见病程较长,起病徐缓,多由气血亏虚证演化而来,临床表现在气血两虚型基础上紫癜日久色淡,出血不明显,但PLT低于正常,伴见面色无华,身倦乏力,畏寒肢冷,喜热饮,腹胀,不思饮食,腰膝酸软,双下肢水肿,小便清长,便溏,严重者见五更泄泻,夜尿增多,女子经血多,舌淡或淡胖、边有齿痕,脉沉迟。
久病及停用激素的患者常见此型。
气血两虚证基础上伴见阳虚诸证为本证诊断要点。
病位在脾肾,病性属虚,治疗以补肾健脾、温补肾阳为主,常用药物以太子参、锁阳、淫羊藿、制附子及菟丝子等温补肾阳为主,酌伍仙鹤草补虚强壮之品兼以收敛止血。
3典型病例
患儿,男,5岁,2011年6月,患儿双下肢皮服出现大片瘀斑,在当地医院查PLT5×109/L,余正常,骨髓涂片正常,确诊为ITP,予激素及丙种球蛋白规范治疗后,PLT升至正常,但激素减量后PLT复降,数值波动较大。
再予足量激素治疗无效。
现间断以丙种球蛋白冲击治疗,未服激素。
为求进一步诊治,2013年5月就诊于刘师。
刻诊:
双下肢密集出血点,上颚紫黯,盗汗,眠差,善叹息,大便干,易外感,舌红,苔白,脉细滑。
查血常规示:
PLT10×109/L,余正常。
西医诊断:
慢性ITP。
中医诊断:
血证,辨证为气不摄血。
治予健脾益气、活血养血。
处方:
炙黄芪15g,白术10g,防风6g,当归12g,木香15g,益母草15g,赤芍、白芍各12g,川芎6g,紫河车10g,仙鹤草15g,锁阳10g,黑顺片(先煎)5g,紫草10g。
每日1剂,水煎服。
服用6个月后,患儿无明显出血症状,期间未再使用丙种球蛋白,就诊时有咽痛、流黄涕等外感症状,纳眠可,盗汗,舌尖红,脉细滑。
复查PLT24×109/L。
外感新增,故宣解为要,守方去紫草,加连翘10g。
继服6个月后,无出血症状,眠差,舌红,苔白,脉细滑。
查血常规示:
PLT59×109/L,血红蛋白125g/L,白细胞8.27×109/L。
处方:
木香10g,当归10g,赤芍、白芍各10g,川芎10g,益母草15g,仙鹤草20g,卷柏20g,紫河车10g,鸡血藤20g,萆?
Z12g,锁阳12g,淫羊藿10g,黑顺片(先煎)6g。
继服6个月后,患儿易外感,手心脚心热,舌尖红,脉细滑。
复查血常规正常。
守方去萆?
Z,加黄芪15g、白术12g、防风10g、猪苓15g,继服2个月巩固疗效。
随访半年,PLT维持正常范围,停药后PLT未降。
按:
本案患儿病情日久,气血阴阳皆有损伤,且瘀血内阻,出血未止,虚实夹杂,久病难愈。
刘师审症求因,治以补脾益肾、益气活血为主,方用玉屏风散补脾实胃、益气固表,佐以四物养血活血,加紫河车、锁阳增强益气养血之功,黑顺片为纯阳之品,能补坎中真阴,但壮火食气,故以小剂量温补肾阳;有皮肤出血,故予少量紫草凉血止血。
二诊时,患儿PLT有所提高,无出血,故去紫草,虽有外感风热,但盗汗阴虚之候未解,仅予少量连翘疏散风热、清热解毒。
三诊时,患儿病情稳定,邪气已去,正气未复,故以养血调血、益气补肾为主。
四诊时,患儿血小板正常,但仍气虚易外感,病情易复,故再予玉屏风散益气固表,以巩固疗效。
4讨论
4.1疾病易迁延,病机易转化
刘师认为,ITP外感之人素体本虚,复感六淫邪气,尤以热毒之邪为著,其性攻窜流走,窜扰肌肤、血络而致出血,加之易蕴结壅滞,阻滞脉络,则可加重出血。
初为实证,但热毒邪气侵袭本不易愈,其性耗伤阴液,出血又可加重阴伤,且血去气伤,阴损及阳,阳损及阴,病情缠绵难愈,可见虚实夹杂,病机错综复杂,故日久以虚损证候居多。
内伤起病者,本以虚证为主,日久不愈,则瘀血内生,由虚转实。
血失日久,阴血亏损,虚火内生。
疾病后期,患者阴阳气血皆有损耗,加之瘀血留积体内,阻碍气血生长,致虚虚实实,症状易反复。
故临证应灵活多变,对其病机进行综合判断,提高临诊辨证能力,制定不同的治疗方法。
4.2急性以清解凉血为要,慢性以温阳补虚为主,活血祛瘀贯穿始终
ITP极易转为慢性,常为动态过程,治疗应根据不同病机施以相应治法。
刘师认为,急性期治疗通常以清热解毒为主,此期患者血小板大量减少,且以免疫破坏为主,故治疗应以抑制免疫为主。
现代药理研究表明,清热解毒类中药微量元素的生化作用主要分为3种,免疫调节因素为其中之一[4]。
表明清热解毒药可抑制过激的免疫系统。
刘师常选用连翘、贯众、蒲公英、金银花、龙葵、白花蛇舌草等,此期出血症状较重者,多予茜草、紫草等凉血止血药。
酌以少量温阳补肾之品,既扶正补虚,亦可防药性寒凉而遏血。
仙鹤草常为必用药,可兼顾治血补虚。
《血证论》云:
“凡用血药,不可单行单止,又不可纯用寒凉药,必加辛温升药,如加凉药用酒煮、酒炒之类,乃寒因热用之法也。
”待急性出血症状缓解,治应以温补滋养为主。
慢性久病者,阴阳俱虚,治宜温肾助阳为主,可重用附子及紫河车粉。
《血证论》指出:
“血系阴汁,刚燥之剂,乃其所忌,然亦有阳不摄阴者,亦当用姜附也。
”而附子亦可上助心阳,中温脾阳、下补肾阳,紫河车味甘咸、性温,能补肾益精、益血养气,配淫羊藿、巴戟天、锁阳、补骨脂、菟丝子增强补虚功效。
疾病各期均可佐以少量四物汤。
《血证论》云:
“或行之,或清之,或止之,皆当视其证新久缓急而施治之,俱以四物为君主之药也。
”因本病患者多有激素治疗的病史,故选药组方时亦当顾及药物所致的阴阳损伤。
参考文献:
[1]中华医学会血液分会血栓与止血组.成人原发免疫性血小板减少症诊断与治疗中国专家共识(2012年版)[J].中华血液学杂志,2012,33(11):
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[2]中华医学会儿科学分会血液学组,《中华儿科杂志》编辑委员会.儿童原发性免疫性血小板减少症诊疗建议[J].中华儿科杂志,2013,51(5):
382-384.
[3]张之南,郝玉书,赵永强,等.血液病学[M].2版.北京:
人民卫生出版社,2012:
1273-1278.
[4]王晓林.清热解毒类中草药的微量元素分析[J].中国实用医药,2010,5(19):
146-148.
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