儿童营养性疾病管理技术规范1.docx
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儿童营养性疾病管理技术规范1.docx
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儿童营养性疾病管理技术规范1
附件4
儿童营养性疾病管理技术规范
一、目的
通过健康教育、喂养指导和药物治疗等干预措施,对患有营养性疾病的儿童进行管理,及时矫正其营养偏离,促进儿童身心健康成长。
二、管理对象
辖区内0〜6岁(7岁以下)健康检查筛查出的患营养性疾病的儿童。
三、管理内容
(一)蛋白质-能量营养不良
1.评估及分类
蛋白质-能量营养不良分别以体重/年龄、身长(身高)/年龄和体重/身长(身高)为评估指标,采用标准差法进行评估和分类,测量值低于中位数减2个标准差为低体重、生长迟缓和消瘦。
蛋白质-能量营养不良评估及分类
指标测量值标准差法评价
重度低体重 身长(身高)/年龄 M-3SCHM-2SD 中度生长迟缓重度生长迟缓 体重/身长(身高) M-3SCHM-2SD 中度消瘦重度消瘦 2.查找病因 (1)早产、低出生体重儿或小于胎龄儿。 (2)喂养不当,如乳类摄入量不足、未适时或适当地进行食物转换、偏食和挑食等。 (3)反复呼吸道感染和腹泻,消化道畸形,内分泌、遗传代谢性疾病及影响生长发育的其他慢性疾病。 3.干预 (1)喂养指导进行喂养咨询和膳食调查分析,根据病因、评估分类和膳食分析结果,指导家长为儿童提供满足其恢复正常生长需要的膳食,使能量摄入逐渐达到推荐摄入量(RNI)的85% 以上,蛋白质和矿物质、维生素摄入达到RNI的80%以上。 (2)管理 1)随访: 每月进行营养监测、生长发育评估和指导,直至恢 复正常生长 2)转诊: 重度营养不良儿童,中度营养不良儿童连续2次治疗体重增长不良、或营养改善3〜6个月后但身长或身高仍增长不良者,需及时转上级妇幼保健机构或专科门诊进行会诊或治疗。 转诊后,应定期了解儿童转归情况,出院后及时纳入专案管理, 按上级妇幼保健机构或专科门诊的治疗意见协助恢复期治疗,直至恢复正常生长。 3)结案: 一般情况好,体重/年龄或身长(身高)/年龄或体重/身长(身高)》M-2SD即可结案。 4.预防 (1)指导早产/低出生体重儿采用特殊喂养方法,定期评估,积极治疗可矫治的严重先天畸形。 (2)及时分析病史,询问儿童生长发育不良的原因,针对原因进行个体化指导;对存在喂养或进食行为问题的儿童,指导家长合理喂养和行为矫治,使儿童体格生长恢复正常速度。 (3)对于反复患消化道、呼吸道感染及影响生长发育的慢性 疾病儿童应及时治疗 (二)营养性缺铁性贫血 1.评估及分度 (1)评估指标 1)血红蛋白(Hb)降低: 6月龄〜6岁110g/L。 由于海拔高度对Hb值的影响,海拔每升高1000米,Hb上升约4%。 2)外周血红细胞呈小细胞低色素性改变: 平均红细胞容积 (MCV)V80fl,平均红细胞血红蛋白含量(MCH)<27pg,平均红细胞血红蛋白浓度(MCHC)<310g/L。 3)有条件的机构可进行铁代谢等进一步检查,以明确诊断。 (2)贫血程度判断: Hb值90〜109g/L为轻度,60〜89g/L 为中度,60g/L为重度。 2.查找病因 (1)早产、双胎或多胎、胎儿失血和妊娠期母亲贫血,导致先天铁储备不足。 (2)未及时添加富含铁的食物,导致铁摄入量不足 (3)不合理的饮食搭配和胃肠疾病,影响铁的吸收 (4)生长发育过快,对铁的需要量增大。 (5)长期慢性失血,导致铁丢失过多。 3.干预 (1)铁剂治疗 1)剂量: 贫血儿童可通过口服补充铁剂进行治疗。 按元素铁 计算补铁剂量,即每日补充元素铁1〜2mg/kg,餐间服用,分2〜3次口服,每日总剂量不超过30mg。 可同时口服维生素C以促进铁吸收。 常用铁剂及其含铁量,即每1mg元素铁相当于: 硫 酸亚铁5mg、葡萄糖酸亚铁8mg、乳酸亚铁5mg、柠檬酸铁铵5mg或富马酸亚铁3mg。 口服铁剂可能出现恶心、呕吐、胃疼、便秘、大便颜色变黑、腹泻等副作用。 当出现上述情况时,可改用间歇性补铁的方法[补充元素铁1〜2mg/(kg•次,每周I〜2次或每日1次],待副作用减轻后,再逐步加至常用量。 餐间服用铁剂,可缓解胃肠道副作用。 2)疗程: 应在Hb值正常后继续补充铁剂2个月,恢复机体 铁储存水平。 3)疗效标准: 补充铁剂2周后Hb值开始上升,4周后Hb值应上升10〜20g/L及以上。 (2)其他治疗 1)一般治疗: 合理喂养,给予含铁丰富的食物;也可补充叶酸、维生素B12(VitB12)等微量营养素;预防感染性疾病。 2)病因治疗: 根据可能的病因和基础疾病采取相应的措施。 (3)管理 1)随访: 轻中度贫血儿童补充铁剂后2〜4周复查Hb,并了解服用铁剂的依从性,观察疗效。 2)转诊: 重度贫血儿童,轻中度贫血儿童经铁剂正规治疗1个月后无改善或进行性加重者,应及时转上级妇幼保健机构或专 科门诊会诊或转诊治疗。 2)结案: 治疗满疗程后Hb值达正常即可结案。 4.预防 (1)饮食调整及铁剂补充 1)孕妇: 应加强营养,摄入富含铁的食物。 从妊娠第 月开始,按元素铁60mg/d口服补铁,必要时可延续至产后;同时补充小剂量叶酸(400g/d)及其他维生素和矿物质。 分娩时延迟脐带结扎2〜3分钟,可增加婴儿铁储备。 2)婴儿: 早产/低出生体重儿应从4周龄开始补铁,剂量为 每日2mg/kg元素铁,直至1周岁。 纯母乳喂养或以母乳喂养为主的足月儿从4月龄开始补铁,剂量为每日1mg/kg元素铁;人 工喂养婴儿应采用铁强化配方奶。 3)幼儿: 注意食物的均衡和营养,多提供富含铁食物,鼓励进食蔬菜和水果,促进肠道铁吸收,纠正儿童厌食和偏食等不良习惯。 (2)寄生虫感染防治: 在寄生虫感染的高发地区,应在防治贫血同时进行驱虫治疗。 (三)维生素D缺乏性佝偻病 1.评估与分期 (1)早期: 多见于6月龄内,特别是3月龄内的婴儿。 可有 多汗、易激惹、夜惊等非特异性神经精神症状,此期常无骨骼病变。 血钙、血磷正常或稍低,碱性磷酸酶(AKP)正常或稍高,血25-(OH)D降低。 骨X线片无异常或长骨干骺端临时钙化带模糊。 (2)活动期 1)骨骼体征: 小于6月龄婴儿可有颅骨软化;大于6月龄婴儿可见方颅、手(足)镯、肋骨串珠、肋软骨沟、鸡胸、0型腿、 X形腿等。 2)血生化: 血钙正常低值或降低,血磷明显下降,血AKP 增高,血25-(OH)D显著降低。 3)骨X线片: 长骨干骺端临时钙化带消失,干骺端增宽,呈 毛刷状或杯口状,骨骺软骨盘加宽〉2mm。 (3)恢复期 1)症状体征: 早期或活动期患儿可经日光照射或治疗后逐渐减轻或消失。 2)血生化: 血钙、血磷、AKP、25-(OH)D逐渐恢复正常。 3)骨X线片: 长骨干骺端临时钙化带重现、增宽、密度增加, 骨骺软骨盘v2mm。 (4)后遗症期: 严重佝偻病治愈后遗留不同程度的骨骼畸形。 2.查找病因 (1)围生期储存不足: 孕妇和乳母维生素D(VitD)不足、早产、双胎或多胎。 (2)日光照射不足: 室外活动少、高层建筑物阻挡、大气污染(如烟雾、尘埃)、冬季、高纬度(黄河以北)地区。 (3)生长过快: 生长发育速度过快的婴幼儿,VitD相对不足。 (4)疾病: 反复呼吸道感染、慢性消化道疾病、肝肾疾病。 3.干预 (1)VitD治疗: 活动期佝偻病儿童建议口服VitD治疗,剂 量为800IU/d(20曲/d)连服3〜4个月或2000〜4000IU/d (50〜100曲/d)连服1个月,之后改为400IU/d(10旳/d)口服困难或腹泻等影响吸收时,可采用大剂量突击疗法,一次性肌注VitD15〜30万IU(3.75〜7.5mg)。 若治疗后上述指征改 善,1〜3个月后口服VitD400IU/d(10曲/d)维持。 大剂量 治疗中应监测血生化指标,避免高钙血症、高钙尿症。 (2)其他治疗 1)户外活动: 在日光充足、温度适宜时每天活动1〜2小时, 充分暴露皮肤。 2)钙剂补充: 乳类是婴幼儿钙营养的优质来源,乳量充足的足月儿可不额外补充钙剂。 膳食中钙摄入不足者,可适当补充钙剂。 3)加强营养: 应注意多种营养素的补充。 (3)管理 1)随访: 活动期佝偻病每月复查1次,恢复期佝偻病2个月 复查1次,至痊愈。 2)转诊: 若活动期佝偻病经VitD治疗1个月后症状、体征、实验室检查无改善,应考虑其他非VitD缺乏性佝偻病(如肾性骨营养障碍、肾小管性酸中毒、低血磷抗VitD性佝偻病、范可尼综合征)、内分泌、骨代谢性疾病(如甲状腺功能减低、软骨发育不 全、黏多糖病)等,应转上级妇幼保健机构或专科门诊明确诊断 3)结案: 活动期佝偻病症状消失1〜3个月,体征减轻或恢 复正常后观察2〜3个月无变化者,即可结案。 4.预防 (1)母亲: 孕妇应经常户外活动,进食富含钙、磷的食物。 妊娠后期为冬春季的妇女宜适当补充VitD400〜1000IU/d(10〜 25pg/d),以预防先天性佝偻病的发生。 使用VitAD制剂应避免 VitA中毒,VitA摄入量v1万IU/d。 (2)婴幼儿 1)户外活动: 婴幼儿适当进行户外活动接受日光照射,每日 1〜2h,尽量暴露身体部位。 2)VitD补充: 婴儿(尤其是纯母乳喂养儿)生后数天开始补 充VitD400IU/d(10旳/d)。 3)高危人群补充: 早产儿、双胎儿生后即应补充VitD800IU/d (20曲/d),3个月后改为400IU/d(10曲/d)。 有条件可监测 血生化指标,根据结果适当调整剂量 (四)超重/肥胖 1.评估与分度 (1)超重: 体重/身长(身高)》M+1SD,或体质指数/年龄(BMI/年龄)》M+1SD。 (2)肥胖: 体重/身长(身高)》M+2SD,或BMI/年龄》 M+2SD。 2.查找原因 (1)过度喂养和进食,膳食结构不合理。 (2)运动量不足及行为偏差。 (3)内分泌、遗传代谢性疾病。 3.干预措施 (1)婴儿期 1)孕期合理营养,保持孕期体重正常增长,避免新生儿出生时体重过重或低出生体重。 2)提倡6个月以内纯母乳喂养,在及时、合理添加食物的基 础上继续母乳喂养至2岁 3)控制超重/肥胖婴儿的体重增长速度,无需采取减重措施。 4)监测体重、身长的增长和发育状况,强调合理膳食,避免过度喂养。 5)避免低出生体重儿过度追赶生长。 (2)幼儿期 1)每月测量一次体重,每3个月测量一次身长,监测体格生长情况,避免过度喂养和过度进食,适当控制体重增长速度,不能使用饥饿、药物等影响儿童健康的减重措施。 2)采用行为疗法改变不良的饮食行为,培养健康的饮食习惯 3)养成良好的运动习惯和生活方式,多进行户外活动,尽量 不看电视或电子媒体。 (3)学龄前期 1)开展有关儿童超重/肥胖预防的健康教育活动,包括均衡膳食,避免过度进食,培养健康的饮食习惯和生活方式,尽量少看电视或电子媒体。 2)每季度进行一次体格发育评价,对超重/肥胖儿童进行饮 食状况和生活方式分析,纠正不良饮食和生活习惯。 4.医学评价 (1)危险因素: 对筛查为肥胖的儿童,在排除病理性肥胖之后,需进行危险因素评估。 下列任何一项指标呈阳性者为高危肥胖儿童。 1)家族史: 过度进食、肥胖、糖尿病、冠心病、高脂血症、咼血压等。 2)饮食史: 过度喂养或过度进食史。 3)出生史: 低出生体重或巨大儿。 4)BMI快速增加: BMI在过去1年中增加》2.0。 (2)合并症: 根据儿童肥胖严重程度、病史和体征,酌情选择进行相关检查,以确定是否存在高血压、脂肪肝、高胆固醇血症、胰岛素抵抗、糖耐量异常等合并症。 5.管理 (1)对筛查出的所有肥胖儿童采用体重/身长(身高)曲线 图或BMI曲线图进行生长监测 (2)对有危险因素的肥胖儿童在常规健康检查的基础上,每月监测体重,酌情进行相关辅助检查。 (3)根据肥胖儿童年龄段进行相应的干预。 (4)对怀疑有病理性因素、存在合并症或经过干预肥胖程度持续增加的肥胖儿童,转诊至上级妇幼保健机构或专科门诊进一步诊治。 四、工作要求 (一)管理方法 1.登记管理 对低体重、生长迟缓、消瘦、肥胖、营养性缺铁性贫血及维生素D缺乏性佝偻病儿童进行登记管理(表1),及时干预,记录转归。 2.专案管理 对中重度营养不良儿童,中重度营养性缺铁性贫血儿童,活动期佝偻病儿童应建专案(表2-4)进行管理。 3.会诊与转诊 应及时将疑难病例转上级妇幼保健机构或专科门诊进行会 诊,并进行追踪随访,记录转归。 (二)专案管理人员资质 专案管理人员需具有临床执业医师资质,并接受过营养基础知识和营养性疾病培训。 五、考核指标 (一)蛋白质-能量营养不良 儿童中重度营养不良专案管理率=(辖区内中重度营养不良儿 童专案管理人数/辖区内中重度营养不良儿童人数)X100% (二)营养性缺铁性贫血 1.轻度贫血儿童登记管理率=(辖区内轻度贫血儿童登记管理人数/辖区内轻度贫血儿童人数)X100% 2.中重度贫血儿童专案管理率=(辖区内中重度贫血儿童专案管理人数/辖区内中重度贫血儿童人数)X100% (三)维生素D缺乏性佝偻病 活动期佝偻病儿童专案管理率=(辖区内活动期佝偻病儿童专 100% 0〜6岁肥胖儿童登记 100% 案管理人数/辖区内活动期佝偻病儿童人数); (四)肥胖 0〜6岁肥胖儿童登记管理率=(辖区内 管理人数/辖区内0〜6岁肥胖儿童人数)X 表1儿童营养性疾病管理登记表 编号 姓名 性别 出生日期 年龄 家庭住址 联系电话 评估 分度 开始管理日期(年/月/日) 结案日期(年/月/日) 转归# #转归: 痊愈好转转院失访 表2蛋白质-能量营养不良儿童专案管理记录 儿童姓名: 性别: 出生日期: 年月—日开始管理日期: 年—月日 出生史: 早产口低出生体重口多胎口 6个月内喂养史: 纯母乳口部分母乳口配方奶口开始食物转换年龄: 月 既往患病情况: 检杳日期 年龄 体格检杳 评估 存在问题 指导 检杳者 身高(cm) 体重(kg) 表3营养性缺铁性贫血儿童专案管理记录 儿童姓名: 性别: —出生日期: 年月—日开始管理日期: 年月日 母孕期贫血情况: 孕周—周Hbg/dl铁剂治疗: 无口有口(药物: 剂量: 疗程: 周) 母乳喂养情况: 纯母乳口部分母乳口配方奶口儿童开始添加含铁食物年龄: 月 儿童既往患病情况: 检杳日期 年龄 Hb(g/L) 存在问题 治疗(药物、剂量) 指导 检杳者 结案日期: 年月日转归: 痊愈口好转口转院口失访口 儿童姓名: 性别: 出生日期: 年月—日开始管理日期: 年—月—日 母孕期和哺乳期: 未补充VitD□日照不足口下肢痉挛口 儿童服用VitD: 无口有□(开始服用VitD年龄: 月天品名: 齐I」量: IU/d) 儿童既往患病情况: 体征: 方颅口肋骨串珠口肋软骨沟口鸡胸口手(足)镯口X型腿口0型腿口 血液检查: 血钙: 血磷: 血AKP: 血25-(OH)D: X线检查: 检杳日期 年龄 户外活动时间 (小时/日) 存在问题 VitD治疗 (品名、剂量) 指导 检杳者
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