CDCC小儿智能发育检查表.docx

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CDCC小儿智能发育检查表

小儿智能发育检查表

智力量表记录

项目号

年龄

定位

情景

项目名称

记分

备注

P

F

其他

1

0.1

A

对拨浪鼓声有反应

2

0.7

B

红环：

跟至中线

3

1.0

B

红环：

跟过中线

4

1.3

B

红环：

跟过180度

5

2.0

C

能认出熟悉的人

6

2.1

C

对测试者微笑或说话有反应

7

2.2

A

用眼睛寻找声源

铃声—拨浪鼓

8

2.3

D

发出不同的音

9

2.4

B

垂直方向眼协调

10

2.4

C

对人脸消失做出反应

11

2.5

E

T注意到方积木

12

2.6

B

玩弄红环

13

3.1

B

伸手够摇晃的环

14

3.1

T目光追随摇晃的环

15

3.2

B

头追随摇晃的环

16

3.2

F

T头追随移动的小勺

17

3.8

B

拿到悬环（记下偏手性）

18

3.9

A

将头移向拨浪鼓声

19

4.1

E

伸手够积木

20

4.4

E

伸手够物时手眼协调

21

4.4

G

注意到小丸

22

4.4

H

接近镜像

23

4.6

E

拿起积木（记下偏手性）

—左、右、无

24

5.0

E

坚持够东西

25

5.1

C

喜欢和他闹着玩

26

5.2

F

小勺落地能转过头去看

27

5.4

E

够第二块积木

28

5.4

H

对镜像微笑

29

5.7

E

熟练地直截了当地拿起积木

30

5.7

B

拉绳取到环

31

5.8

I

注意实验者地乱涂乱画

32

6.0

F

寻找落下的小勺

33

6.2

H

对镜像右游戏反应

34

6.3

E

把递给他的三块中的两块积木拿在手中

35

6.5

A

玩弄小铃，对细节感兴趣

36

7.0

D

*发出四个不同的音节

37

7.1

B

有目的的拉绳以取环

38

7.6

E

试图拿到第三块积木

39

7.8

A

有意识的摇铃

40

7.9

J

叫名字有反应

智力量表记录

项目号

年龄

定位

情景

项目名称

记分

备注

P

F

其他

41

8.1

E

把盖在玩具上的东西拿开

42

8.9

K

把手指放在钉板洞中

43

9.0

L

翻开倒扣的杯子去取积木

44

9.1

J

对口头要求做出反应

45

9.3

M

寻找盒内的东西

46

9.4

L

按指示把积木放在杯中

47

9.7

L

模仿用勺在杯中搅

48

10.0

N

看书上的花

49

10.4

I

试图模仿乱涂画

50

10.5

E

打开包着积木的软纸

51

10.8

J

连续发出不同的音并伴有声调

52

11.2

L

学拿笔

53

11.8

L

放三块以上积木到杯中

54

12.0

J

*说，有意义

55

12.0

M

打开兰盒盖

56

12.0

N

会翻书页

57

12.4

R

用线使环晃

58

12.5

J

*模仿说词（记下所用的词）

59

12.9

M

放小珠到盒内（8颗中的6颗）

60

13.0

K

能把小木桩多次插入孔内

61

13.4

G

从瓶中倒出小丸

62

13.6

C

兰板：

放入一块圆板

63

13.8

E

用两块积木搭搭（记下用了几块积木）

64

14.0

I

自发的乱涂画

65

14.2

D

说出两个词（记是什么词）

66

14.3

L

放九块积木到杯中

67

14.6

M

盖上兰盒盖

68

15.3

J

给人看自己鞋，其它衣服或玩具

69

16.4

K

在70秒内插完钉子（记下时间）

70

16.7

E

搭三层塔

71

16.8

P

粉红板：

放入圆板

72

17.0

O

兰板：

放入两块圆板

73

17.0

用棍够取玩具

74

17.6

K

在42秒中内插完钉子

75

17.8

Q

说出一样东西的名称

记球（）表（）铅笔（）杯子（）梳子（）

76

17.8

I

模仿用蜡笔划道道

77

17.8

R

能按指示做事（记下会做的部分）

娃娃坐在椅子上（）娃娃要喝水（）用手绢给娃娃擦鼻子（）

78

18.8

D

用词让人知道塔他的要求

79

19.1

R

指出娃娃身体的各部分（记下认识的部分）

头发（）耳朵（）手脚（）眼（）鼻子（）嘴（）

智力量表记录

项目号

年龄

定位

情景

项目名称

记分

备注

P

F

其他

80

19.3

O

兰板：

放入两块圆板和两块方板

81

19.3

S

说出一张画的名称

说出名字（S）指对（F）鸡（）鞋（）房子（）钟（）杯子（）花（）五星（）椅子（）书（）

82

19.7

找到两样东西（记下次数）

实验次数1，2，3

球——————

小兔子————

83

19.9

S

指出三张画

84

20

K

在30秒内插完钉子

85

20.5

I

画出竖道

86

20.6

D

说出两个词的句子

87

21.2

P

粉红板：

全放入

88

21.4

Q

说出两个东西的名称

89

21.6

S

指出五张画

90

22.1

S

指出三张画的名称

91

22.4

O

兰板：

放入六块板

92

23

E

搭六层塔

93

23.4

T

区分两个东西：

杯、盘、盒

杯（）盘（）盒（）全部（）

94

23.8

U

说出表：

第四张

95

24

Q

说出三样东西的名称

96

24.4

I

模仿画横道

97

24.7

S

指出七张图画

98

25

S

说出五张画

99

25.2

U

说出表：

第二张图

100

25.4

P

粉红板：

倒置也会摆

101

25.6

T

区分三个东西：

杯、盘、盒

102

26.1

E

用积木排成火车

103

26.3

O

兰板：

在150秒内完成

104

26.6

K

在22秒钟内插完钉子

105

27

J

会说简单句子

106

27

J

能说出自己的名字

107

27.9

I

会折纸

108

28.2

V

懂两个方位词：

上、下

109

30

I

模仿画圆圈

110

30

O

兰板：

在90秒钟内完成

111

30

O

兰板：

在60秒钟内完成

112

30

E

搭八层塔

113

30

E

有一和许多的概念

114

30

V

懂三个方位词

115

33

E

会搭桥

116

33

能区分：

红、黄、蓝色

117

33

E

能跟读数字

智力量表记录

项目号

年龄

定位

情景

项目名称

记分

备注

P

F

其他

118

33

I

能画十字

119

36

E

能点数到3

120

36

P

能区分：

圆、三角形、方形

121

36

比较长短

运动量表记录

项目号

年龄

定位

情景

项目名称

记分

备注

P

F

其他

1

0.8

A

头竖直、垂直的

2

1

B

俯卧举头

3

1.4

B

俯卧举头45°

4

2.3

C

扶着坐

5

2.5

A

坐：

头稳定

6

3.3

B

俯卧举头90°

7

3.7

D

+积木：

满把抓

8

3.8

C

略有支撑坐

9

4

A

头转动自如

10

4.4

E

*从仰卧转为侧卧

11

4.9

D

+积木：

部分拇指相对

12

5.3

C

能独坐片刻

13

5.4

F

*单手伸出去够东西

14

5.6

G

+试图拿到小丸

15

6

C

独坐30秒或更长

16

6.4

E

*从仰卧转为俯卧

17

6.8

G

+搂小丸

18

7

G

独坐、协调好

19

7.4

H

早期跨步动作

20

7.4

D

+积木：

拇食指相对

21

7.4

G

+小丸：

部分手指抓握（笨拙的钳夹）

22

8.1

H

扶栏站立

23

8.8

H

扶栏跨步

24

8.9

G

+小丸：

拇食指精细捏取

25

9.6

H

扶栏行

26

9.6

H

坐下

27

9.7

F

+拍手游戏

28

10

H

依靠家具站起来

29

10

B

爬行

①用小腹部②用双手和双脚③用双手和双膝其他

30

10

F

对击两积木

31

11

H

独站

32

11.7

H

独行

运动量表记录

项目号

年龄

定位

情景

项目名称

记分

备注

P

F

其他

33

12.6

I

站起来Ⅰ

34

13.3

扔球

35

14.6

J

能退着走

36

15.9

K

在帮助下能独脚站

37

16

H

走得好

38

18

L

跑步部熟练，显得僵硬

39

21.9

I

站起来Ⅱ

40

21.9

M

扶栏上楼

41

21.9

K

独脚站1秒

42

24

M

扶栏下楼

43

24.4

N

双脚跳

44

24.9

J

沿直线行走：

大致方向

45

25.1

M

独自上楼：

两脚一踏

46

25.7

J

用脚尖走几步

47

27

L

跑步熟练

48

27.8

J

倒退着走3米

49

27.8

M

独自下楼：

两脚一踏

50

29.1

O

跳远10—36

51

30

J

用脚尖走3米

52

30

J

沿直线行走3米

53

30

N

交替脚上楼

54

30

O

跳远36—60

55

33

I

站起来Ⅲ

56

33

N

跳高过5

57

33

M

交替脚下楼

58

33

O

跳远60—68

59

36

K

独脚站5秒

60

36

N

跳高过10

61

36

J

足跟对足尖向前进

计分方法：

P（通过），F（失败），若其他记：

O（未测）、R（拒绝）、（母亲报告）