吞咽功能障碍评估指引(新表).doc
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吞咽功能障碍评估指引(新表).doc
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吞咽功能障碍评估指引
对于每一个疑似吞咽障碍的病人,根据吞咽功能障碍评估流程进行评估,通过饮水/吞糊测试初步筛选存在吞咽困难的病人,应遵循‘吞咽功能障碍患者饮食护理指引’,护士应密切观察病人进食情况,及早发现吞咽困难的症状,做好警示提示,避免误吸,做好安全进食/喂食宣教,根据病人存在的问题进行吞咽训练指导,预防吸入性肺炎的发生。
同时做好护理记录及交班。
1、吞咽功能的评估必须根据医嘱执行。
2、新入院疑似吞咽障碍的病人,先进行饮水测试,如果测试失败,再进行吞糊测试。
吞糊测试成功:
需指导病人/家属暂时进食米糊及进食技巧。
饮水测试失败者:
指导避免直接饮水。
24h后再进行饮水测试,如果饮水测试仍失败,则需指导病人饮水时加适量米粉或暂进食稠状液体。
饮水/吞糊测试均失败:
指导病人/家属暂不能经口进食;并把测试结果报告医生,根据医嘱留置鼻饲管;做好记录和交接班。
(1)停留鼻饲管的病人拔管前:
先进行吞糊测试,测试成功后再进行饮水测试,并观察病人进食过程是否出现吞咽障碍的症状,一旦出现,立即停止测试(必要时负压吸痰),立即报告医生及时处理。
3、对于以下病人应转介言语治疗师进行吞咽评估的功能促进:
(1)意识不清/昏迷的病人
(2)气管切开的病人
(3)吞咽神经功能障碍的病人
(4)痰多需频繁吸痰的病人
吞咽功能障碍评估流程
疑似吞咽障碍病人
评估病情
医生开医嘱
意识不清醒
意识清醒
鼻饲流质
正餐
碎餐
软饭
米糊/糊饭
第一次通过
第一次不通过病人
责任护士执行饮水测试
24h后第二次不通过
病人
安全进食指导及吞咽训练
24h后第二次通过
吞糊测试通过
吞糊测试失败失败障碍病人
禁经口进食,留鼻饲管
与家属沟通
吞咽功能训练
(意识清醒)
注解
医嘱:
饮水测试
吞糊测试
吞咽训练
吞咽功能障碍评估:
饮水测试表
科室床号姓名性别年龄登记号
★饮水测试评估:
有以下任何一种“是”的情形,均不能进行饮水测试
病人的病状
是
否
病人不合作(需报告医生)
意识不清(下次再评估)
病人有吸入性肺炎的症状、痰多、呼吸困难
有气管切开的病人
★步骤:
1、评估病人意识(清醒□合作□不合作□),与家属沟通。
2、医生开医嘱。
3、向病人解释测试的目的,配合方法,取得合作。
4、器具准备:
一杯50ml的温开水,一个5ml的汤匙。
5、病人取坐位,卧床患者抬高床头30°,取半坐卧位。
6、指导病人配合,饮水时不要讲话,喝水时间无限制。
7、前20ml水由护士用汤匙喂,每次5ml。
8、剩余30ml温水如往常一样饮用,注意观察患者饮水经过,并记录所用时间,记录饮水情况,详见洼田饮水试验结果及判断表
9、观察测试过程中是否出现吞咽困难/误吸症状:
呛咳、咳
嗽、声音浑浊、清喉咙、吞咽延迟、鼻返流及呼吸不适等。
★饮水测试过程评估:
测试过程中如有任何一种“是”的情形,即提示有吞咽困难或误吸,应立即停止测试。
吞咽困难的症状
是
否
有过多的口水流出/溢出
喝水有呛咳/咳嗽
吞咽后出现声音浑浊
吞咽后出现清喉咙
出现鼻返流
病人抱怨吞咽困难、乏力/吞咽延迟
评价及记录标准:
洼田饮水试验结果及判断
分级
判断
Ⅰ.可1次喝完,无噎呛
Ⅱ.分2次以上喝完,无噎呛
Ⅲ.能一次喝完,但有噎呛
Ⅳ.分2次以上喝完,且有噎呛
Ⅴ.常常呛住,难以全部喝完
情况Ⅰ,若5s内喝完,为正常
情况Ⅱ,超过5s喝完,为可疑有吞咽障碍
情况Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ,则确定有吞咽障碍
成功:
洼田饮水试验Ⅰ级并上述答案全部是“否”,代表通过饮水测试。
意义:
可经口进食、进水。
失败:
洼田饮水试验Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ,上述答案存在任何一项“是”,代表不通过饮水测试。
宜执行“吞糊测试”。
结果记录(请在‘成功’或‘失败’的相应空格内打√)
测试日期
成功
失败
签名
吞咽功能障碍评估:
吞糊测试表
科室床号姓名性别年龄登记号
★饮水测试评估:
有以下任何一种“是”的情形,均不能进行吞糊测试
病人的病状
是
否
病人不合作(需报告医生)
意识不清(下次再评估)
病人有吸入性肺炎的症状、痰多、呼吸困难
有气管切开的病人
★步骤:
1、评估病人意识(清醒□合作□不合作□),与家属沟通。
2、医生开医嘱。
3、向病人解释测试的目的,配合方法,取得合作。
4、器具准备:
一杯90ml的温开水,一个5ml的汤匙、婴儿米粉、血氧饱和度仪。
5、病人取端座位,抬高床头45-60°。
6、加4凝固粉于90ml水中,调成糊状。
7、每次用5ml汤匙喂病人,在喂的过程中观察病人是否出现吞咽困难。
8、观察测试过程中是否出现吞咽困难/误吸症状:
呛咳、咳
嗽、声音浑浊、清喉咙、吞咽延迟、鼻返流及呼吸不适等。
9、在测试过程中及测试后2分钟监测病人的血氧饱和度。
★吞糊测试过程评估:
测试过程中如有任何一种“是”的情形,即提示有吞咽困难或误吸,应立即停止测试
吞咽困难的症状
是
否
SP02降低≥4%
有过多的口水流出/溢出
吞咽后出现呛咳/咳嗽
吞咽后出现声音浑浊
吞咽后出现清喉咙
病人主诉吞咽困难、乏力/吞咽延迟
出现鼻返流
食物残留口腔
进食后呼吸不适
评价及记录标准:
成功:
上述答案全部是“否”,代表通过吞糊测试;意义:
可进食糊餐。
失败:
上述答案存在任何一项“是”,代表不通过吞糊测试。
禁止经口进食,报告医生,遵医嘱留置鼻饲管。
结果记录:
(请在‘可进食糊餐’或‘禁经口进食’的相应空格内打√)
测试日期
成功(可进食糊餐)
失败(禁经口进食)
签名
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