纳入定点医疗后对医疗基金的影响.docx
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纳入定点后对医保基金预测性分析报告
一、定点医疗和医保基金的定义
定点医疗的定义:
定点医疗机构(定点医院)是指经统筹地区劳动保障行政部门审查,并与医疗保险经办机构签订协议,并经社会保险经办机构确定的,为城镇职工基本医疗保险参保人员提供医疗服务,并承担相应责任的医疗机构。
定点医疗机构自人力资源和社会保障局批准之日起,将悬挂人力资源和社会保障局颁发的定点医疗机构标牌。
医疗保险基金的定义:
是指国家为保障职工的基本医疗,由医疗保险经办机构按国家有关规定,向单位和个人筹集用于职工基本医疗保险的专项基金。
基本医疗保险基金包括社会统筹基金和个人帐户两部分,由用人单位和职工个人按一一定比例共同缴纳。
二、定点医疗的管理制度及优点
1、管理制度
1)、医保经办机构对定点医疗机构实行协议管理。
协议内容包括服务范围、服务内容、服务质量、费用结算、审核与控制的办法以及双方的权利、义务、责任等,协议有效期为1年。
任何一方违反协议,对方均有权解除协议,但须提前3个月通知对方和有关参保人员,并报市劳动保障局备案。
2)、定点医疗机构应在本单位显著位置悬挂《定点医疗机构》标牌,并妥善保管,不得转让或损坏。
医保经办机构在与定点医疗机构解除或终止协议后,应及时收回定点标牌。
3)、参保人员在定点医疗机构就诊时,定点医疗机构应在医保经办机构统一印发的病历本上详细记载检查、治疗、用药等情况,凡提出处方外配要求的,定点医疗机构应提供外配处方,并加盖定点医疗机构有效印章。
2、定点医疗的优点:
好处是去医保定点医院治疗的时候可以直接从卡上扣款包括住院的时候产生的可以报销的费用医院可以直接报销掉。
非定点医院的话您可能有部分需要自己垫付然后拿到医保中心报销。
我国医保主要分为以下四类:
1、农村户口的叫做农村合作医疗保险;2、城镇户口的叫做社区医疗保险;3、公司缴费的叫做职工医疗保险;4、保险公司购买的叫做商业医疗保险。
其中第1、2类报销比例差异不大,主要是按照医院等级进行报销。
一般三甲医院大概报销必须在30%-50%之间,第3类会适当高点。
第4类大多数都是不分医院等级的,具体按合同约定进行报销。
但是大多数都在60%以上,意外住院一般都是100%全部报销.
三、目前医保改革对相关行业的影响
1、对社会办医的利好
新定点医保办法明确了定点申请时间、受理时间、办结时间、重新申请时间等时间节点。
医疗机构、零售正式运营3个月后即可申请定点,医保经办机构的评估完成时限不得超过3个月。
这样社会办医就有了明确的预期,不至于苦苦等待无期限,严重影响机构的运营。
可申请机构的主体范围扩大,适应了医疗机构业态的发展。
随着医保支付端的开放,血透中心、急救中心、护理院、康复医院、安宁疗护中心、养老机构内设的医疗机构等机构会迎来一次发展的机会。
2、定点医疗对医保定点医院的影响
1).报销额度不同
在定点医院报销的额度会相对多一点。
到定点医院看病,能享受一定比例的报销:
在“小点",药费报销比例可达80%;而在“大点"医院看病,如果是先经过“小点"就诊再转诊的就报销55%,未经转诊直接去“大点"看病的报销45%。
通俗点说,其实医保不定点是不能用于报销的,买药也一样,要在可以使用医保的药店才可以购买,因为医保卡只能在指定的医疗机构报销。
医保卡定点医院,可以按比例报销。
不定点医院,不可以按比例报销,全部自费。
2).结账方式不同
在定点医院住院可以在结账时直接冲销费用,只要补交冲销以后的金额就可以了。
非定点的话,要住院得先申请,否则有可能不予以报销。
住院的费用自己先垫付,然后再去社保报销。
一般来说,定点医院是规定好的,不能申请更改。
3).医疗机构不同
定点医疗机构是指通过与医疗保险经办机构通过平等沟通、协商谈判、达成一致后,签订服务协议,为参保人员提供医疗服务的医疗机构。
包括公立医疗机构和具有一定资质的民营医疗机构。
参保人员在定点的医疗机构发生医疗费用按照医疗保险的相关政策规定是可以报销的,而在非医保定点医疗机构发生的医疗费用(急诊除外),医保政策规定是不报销的。
4).对互联网医院的利好
互联网医院纳定点的相关规定与国家医保局2020年H月发布的《关于积极推进“互联网+"医疗服务医保支付工作的指导意见》精神保持一致,明确规定:
“互联网医院可依托其实体医疗机构申请签订补充协议,其提供的医疗服务所产升的符合医保支付范围的相关费用,由医保统筹地区经办机构与其所依托的实体医疗机构按规定进行结算。
新冠疫情期间,为方便慢病患者复诊取药、减少医院人流量,一些地方医保部门探索由互联网医院开具处方,流转到慢特病患者居住地附近的定点零售药店,此次新规使患者在零售药店取药的应急做法得到了官方认可,这为互联网医院这一医疗服务新业态的发展带来了新的发展机遇。
3,对零售药店的利好
零售药店正式运营3个月后即可申请定点,医保经办机构的评估完成时限不得超过3个月,这为民营零售药店的发展带来了前所未有的发展机遇。
对于定点零售药店纳入门诊统筹基准结算方面,新规规定参保患者到定点零售药店购药,凭借医疗机构开具的有效外配处?
即可按规定享受统筹基?
报销。
持外配处方购药,患者只需承担个人支付部分,医保结算部分由统筹基准支付。
地方在医保谈判落地时,也把定点零售药店作为参保患者购药和享受待遇的有效渠道。
定点药店是社会赋予的荣誉,根据国家规定,凡是被确定为医保定点药店,都是被社会医疗保险等部门认可的,医保定点对药店的影响也体现在这里,如此一来,消费者也会更加信赖这家定点药店,也可以理解为,能够成为定点药店的,一定是药店中的佼佼者。
除了上述影响以外,医保定点对药店的影响还包括市场竞争力,比如增强了定点药店和定点医院门诊药房之间的竞争,患者对医院药房的信赖,是很难在这种情况下扭转的,不仅如此,还将面临外埠医药零售连锁药店和其他零售商业经营乙类有关非处方药的竞争。
4、医保信息化服务亦存机遇
新定点医疗管理办法规定,申报医保定点的医疗机构、零售药店,必须具备符合医保协议管理要求的信息系统技术和接口标准,实现与医保信息系统有效对接,为参保人员提供直接联网结算,建立医保药品等基础数据库,按规定使用国家统一医保编码等。
随着此次新办法2月1日的落地执行,申报纳入医保定点的医疗机构和零售药店数量可能激增,政府部门审核速度也进一步加快,对于医保信息化的服务需求将在短期内大大增加。
四、近年来参加医保人数对比及基金收支情况
1、国内医疗保险基金收支情况(数据来源:
国家医保局、中商产业研究院)
2015年参加职工基本医疗保险28893万人。
2019年参加职工基本医疗保险32925万人,比上年增加1244万人,增长3.9%。
2020年上半年参加职工基本医疗保险32925万人,同比增长3.3%。
基金收支规模扩大。
2019年,职工医保基金(含生育保险)收入15845亿元,比上年增长10.7%;基金(含生育保险)支出12663亿元,比上年增长10.4%o2020年上半年职工医保基金(含生育保险)收入6486.79亿元,基金(含生育保险)支出5772.73
亿元。
2、2020年全国医疗保险数据(资料来源:
国家医疗保障局、智研咨
询)1)、参保人数
随着基本生活的改善,人们对医疗保障的需求日益迫切,对医疗保障建设的关注程度日益上升。
2020年,全国基本医保参保人数13.6亿人,参保率稳定在95%以上,中国建立了世界最大的全民医疗保障网。
2015-2020年中国医保参保人数
2020年1-11月中国医保参保人数为13.57亿人,其中职工基本医疗保险3.41万人,占总参保人数的25.15%;城乡居民基本医疗保险10.16亿人,占总参保人数的74.85%O
2019-2020年中国医保参保人数分布(亿人)
2)、收支情况
2020年中国基本医疗基金收入为2.4万亿元,支出为2.1万亿元。
2019年底,中国突发新冠疫情时,国家医保局即第一时间提出“两个确保"。
确保患者不因费用问题影响就医、确保收治医院不因支付政策影响救治,推动实现“早发现、早报告、早隔离、早治疗"。
目前已累计结算患者费用28.4亿元,医保支付16.3亿元。
2015-2020年中国基本医保基金收入及支出
下面例举几个城市的2020年医保基金收支情况:
3、喀什地区2020年医疗保障运行情况分析如下:
(资料来源:
喀什行政公署网)
1)、总体情况
2020年,喀什地区医疗保险参保人数448.65万人(其中:
城镇职工基本医疗保险参保39.32万人,城乡居民基本医疗保险参保409.33万人),同比增长0.6%,完成了自治区医保局“到2020年底基本医疗保险参保人数与2019年相比不降低,参保率稳定在95%以上”的目标任务。
2020年,各项医疗保险基金收入60.56亿元,支出54.8亿元,累计结余83.27亿元。
完成阶段性减征缓缴城镇职工医疗保险任务,累计减征3.53亿元、缓缴227.67万元,支持了企业复工复产和稳定就业,有力对冲了疫情对经济社会发展的影响。
积极推进医疗保险基金的增值保值工作,2020年基本医疗保险利息收入0.69亿元。
2)、运行情况
(1)城镇职工基本医疗保险
2020年喀什地区城镇职工基本医疗保险参保39.32万人,基金收入19.69亿元,其中:
统筹基金收入10.48亿元,个人账户基金收入9.21亿元;支出15.59亿元,其中:
统筹基金支出8.86亿元,个人账户基金支出6.73亿元;累计结余44.67亿元,其中:
统筹基金结余31.61亿元,个人账户基金结余13.06亿元。
城镇职工基本医疗保险运行良好。
(2)城镇职工大额医疗补助
2020年喀什地区城镇职工大额医疗补助参保39.32万人,基金收入9750.59万元,支出4356.6万元,累计结余2.2亿元。
城镇职工大额医疗补助运行良好。
(3)公务员医疗补助
2020年喀什地区公务员医疗补助参保6.4万人,基金收入10883.54万元,支出7414.13万元,累计结余3.68亿元。
公务员医疗补助运行良好。
(4)城乡居民基本医疗保险
2020年喀什地区城乡居民基本医疗保险参保409.33万人,基金收入38.8亿元,支出35.15亿元,累计结余32.72亿元。
城乡居民基本医疗保险运行良好。
2020年喀什地区医疗保障工作,按照“广覆盖、保基本、多层次、可持续"的原则,实现了参保人数稳定增长,参保覆盖面不断扩大,在确保各项待遇按时足额支付的情况下,保证了基金的平稳运行。
4、2020年,东营市2020年部分社会保险基金运行分析如下。
1)、全市部分社会保险基金总体运行情况
受新冠肺炎疫情影响,东营市各项社会保险基金收入变动较大,为确保人民群众社保待遇不受疫情影响,各项社会保险待遇正常发放。
2020年,全市社会保险基金中的企业职工基本养老保险、机关养老保险、居民养老保险2020年收入分别为341852万元、147350万元、100989万元;支出分别为153529万元、157356万元、81692万元;结余分别为1062898万元、64843万元、401944万元。
2)、部分社会保险基金收支具体情况
(1)企业养老保险
2020年东营市企业职工基本养老保险基金总收入341852万元,其中,征缴收入221359万元,委托投资收益78732万元,利息收入34106万元,转移收入6507万元,2020年东营市企业职工基本养老保险基金总支出153529万元,其中,基本养老金支出141203万元,丧葬抚恤支出7959万元,转移支出4129万元。
(2)机关养老保险
2020年东营市机关事业基本养老保险总收入为147350万元,其中,征缴收入126838万元,利息收入2827万元,2020年新增转移收入1699万元。
总支出157356万元,其中,基本养老金支出156771万元,全市机关事业基本养老保险累计结余64843万元。
(3)居民养老保险
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