医疗机构注册申请表docx.docx
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医疗机构注册申请表docx
附表5
医疗机构申请执业登记注册书
设置单位(人)(章)
组建负责人(章)
登记号□□□□□□□□□□□□□□□□□□
(医疗机构代码)
申请日期年月日
批准文号字()第号
中华人民共和国卫生部制
医疗
机构简况
医疗机构名称
开业日期
年
月
登记号(医疗机构代码)□□□□□□□□□□□□□□□□□□
所有制形式
⑴全民⑵集体⑶私人⑷中外合资⑸其它
(
)
隶属关系
⑴中央属⑵省、自治区、直辖市属⑶直辖市区、省辖市、地区(盟)
属⑷省辖市区、地辖市属
⑸县(旗)属⑹街道办事处属⑺乡(镇)属
⑻村属⑼其它
(
)
主管单位名称
服务对象
⑴社会⑵内部⑶境外人员⑷社会+境外人员
(
)
医疗机构地址
电话
传真
邮政编码
□□□□□□
姓名
性别□男□女
姓名
性别□男□女
法出生年月
专业
主
出生年月
专业
定职务
职称
要
职务
职称
代
负
表最高学历
责
最高学历
人
人
占地
建筑
建筑面积中
面积
面积
业务用房面积
资金总计
万元固定资金
万元流动资金
万元
服务方式
□门诊□急诊□住院□家庭病床□出诊□其他
床位数
牙科诊椅数
备注
医疗机构诊疗科目申报表
请在□前划“√”
代码
诊疗科目
备注
代码
诊疗科目
备注
□01.
预防保健科
□
计划生育专业
□
优生学专业
□02.
全科医疗科
□
生殖健康与不孕症专业
□
其他
□03.
内科
□
呼吸内科专业
□06.
妇女保健
□
消化内科专业
□
青春期保健专业
□
神经内科专业
□
围产期保健专业
□
心血管内科专业
□
更年期保健专业
□03.05
血液内科专业
□
妇女心理卫生专业
□
肾病学专业
□
妇女营养专业
□
内分泌专业
□
其他
□
免疫学专业
□
变态反应专业
□07.
儿科
□
老年病专业
□
新生儿专业
□
其他
□
小儿传染病专业
□
小儿消化专业
□04.
外科
□
小儿呼吸专业
□
普通外科专业
□
小儿心脏病专业
□
神经外科专业
□
小儿肾病专业
□
骨科专业
□
小儿血液病专业
□
泌尿外科专业
□
小儿神经病学专业
□
胸外科专业
□
小儿内分泌专业
□
心脏大血管外科专业
□
小儿遗传病专业
□
烧伤科专业
□
小儿免疫专业
□
整形外科专业
□
其他
□
其他
□08.
小儿外科
□
小儿普通外科专业
□05.
妇产科
□0802
小儿骨科专业
□
妇科专业
□
小儿泌尿外科专业
□
产科专业
□
小儿胸心外科专业
医疗机构诊疗科目申报表
请在□前划“√”
代码
诊疗科目
备注
代码
诊疗科目
备注
□
小儿神经外科专业
□14.
医疗美容科
□
其他
□15.
精神科
□09.
儿童保健
□
精神病专业
□
儿童生长发育专业
□
精神卫生专业
□
儿童营养专业
□
药物依赖专业
□
儿童心理卫生专业
□
精神康复专业
□
儿童五官保健专业
□
社区防治专业
□
儿童康复专业
□
临床心理专业
□
其他
□
司法精神专业
□
其他
□10.
眼科
□16.
传染科
□11.
耳鼻咽喉科
□
肠道传染病专业
□
耳科专业
□
呼吸道传染病专业
□
鼻科专业
□
肝炎专业
□
咽喉科专业
□
虫媒传染病专业
□
其他
□
动物源性传染病专业
□
蠕虫病专业
□12.
口腔科
□
其他
□
口腔内科专业
□
口腔颌面外科专业
□17.
结核病科
□
正畸专业
□
口腔修复专业
□18.
地方病科
□
口腔预防保健专业
□
其他
□19.
肿瘤科
□13.
皮肤科
□20.
急诊医学科
□
皮肤病专业
□
性传播疾病专业
□21.
康复医学科
□
其他
□22.
运动医学科
医疗机构诊疗科目申报表
请在□前划“√”
代码
诊疗科目
备注
代码
诊疗科目
备注
□23.
职业病科
□
介入放射学专业
□
职业中毒专业
□
放射治疗专业
□
尘肺专业
□
其他
□
放射病专业
□
物理因素损伤专业
□50.
中医科
□
职业健康监护专业
□
内科专业
□
其他
□
外科专业
□
妇产科专业
□24.
临终关怀科
□
儿科专业
□
皮肤科专业
□25.
特种医学与军事医学科
□
眼科专业
□
耳鼻咽喉科专业
□26.
麻醉科
□
口腔科专业
□
肿瘤科专业
□30.
医学检验科
□
骨伤科专业
□
临床体液,血液专业
□
肛肠科专业
□
临床微生物学专业
□
老年病科专业
□
临床生化检验专业
□
针灸科专业
□
临床免疫、血清学专业
□
推拿科专业
□
其他
□
康复医学专业
□
急诊科专业
□31.
病理科
□
预防保健科专业
□
其他
□32.
医学影像科
□
X
线诊断科专业
□51.
民族医学科
□
CT
诊断专业
□
维吾尔医学
□
磁共振成像诊断专业
□
藏医学
□
核医学专业
□
蒙医学
□
超声诊断专业
□
彝医学
□
心电诊断专业
□
傣医学
□
脑电及脑血流图诊断专业
□
其他
□
神经肌肉电图专业
□52.
中西医结合科
职工
总数:
中医
医生
西医
医生
中药
人员
西药
人员
检验
人员
护理
人员
放射
技术
口腔
技术
其他
卫技
人员
研究
人员
教学
人员
人
员
情
况
(一)
其中卫生技术
其他技术
行政后勤
主任中医师
人员数:
人员数:
住院中医师
人员数:
副主任中医师
主治中医师
中医士
主任西医师
副主任西医师
主治西医师
住院西医师
西医士
主任中药师
副主任中药师
主管中药师
中药剂师
中药剂士
主任西药师
副主任西药师
主管西药师
西药剂师
西药剂士
主任检验师
副主任检验师
主管检验师
检验师
检验士
主任护师
副主任护师
主管护师
护
师
护
士
护理员
主任技师
副主任技师
主管技师
技
师
技
士
主任技师
副主任技师
主管技师
技
师
技
士
中西医
其他技师
其中:
助产士
其他技士
其中:
结合医师
营养师
营养士
其它中医
其他初级
其中:
一技之长
卫技人员
中医学徒
研究员
副研究员
助理研究员
实习研究员
教
授
副教授
讲
师
助
教
人员情况
(二)
主任中医师副主任中医师主治中医师中医师中医士
主任西医师副主任西医师主治西医师西医师西医士
管
主任中药师副主任中药师主管中药师中药师中药士
理主任西药师副主任西药师主管西药师西药师西药士
人主任护师副主任护师主管护师护师护士
员
主任技师
副主任技师
主管技师
技师
技士
其他技术人员其中:
高级中级初级
无职称人员
工程
高级工程师
工程师
助理工程师
技术员
技术
人员
财会
高级会计师
会计师
助理会计师
会计员
人员
其他
高级职称:
中级职称:
人员
工
人:
康复治疗人员:
乡村医生:
村卫生员:
仪
器
设
备情
况
名称
数量
名称
数量
1、伽马刀
10、γ-
照相机
大
2、核磁共振成像仪(MRI)
11、体外循环机
型
3、全身CT
12、腹腔镜(手术用)
4、头部CT
13、碎石机
仪
5、钴-60治疗仪
14、彩色多普勒成像仪
器
6、加速器
15、自动生化分析仪(
10
万元以上)
设
7、500mAX光机
16、血液透析机
备
8、800mAX光机
17、环氧乙烷消毒设备
9、1000mA以上X光机
普
通
设
备
注:
普通设备栏如不够,请自行另附页。
上一年度业务工作概况
门诊诊疗
人次
急诊诊疗
人次
入院出院平均开放人次人次病床数
实际占用
总床日数
实际开放
总床日数
服
务
出院者占用
床位周转
出院者平
床位使用
家庭病床
率(%)
出诊人次
量
总床日数
次
数
均住院日
(张)
收入
国家拨款
业务
专项
集
捐
贷
款
其
它
来源
经常性拨款
专款
收入
补助
资
款
(万元)
门诊
药品费
检查费
手术费
挂号费
诊疗费
其
他
收入分类
(万元)
住院
药品费
检查费
手术费
床位费
诊疗费
其
他
收入分类
(万元)
人
员
开
支
消耗
大型
药品
设备
维
其
支出
品
仪器
基本工资
补助工资
离退休人员经费
购置
购置
修
它
购置
折旧
(万元)
平均每一门诊诊疗人次医疗费(元)
平均每一出院者住院医疗费(元)
出院者平均每天住院医疗费(元)
□门诊病人管理
□住院病人管理
□病案首页管理
□医疗统计
计算机
□病房医嘱管理
□药品管理
□营养膳食管理
□科研项目管理
应用
□后勤管理
□财务管理
□人事管理
□其它
提交文件、证件和上级主管部门意见
申请执业
登记提交
的文件、
证件
上级主管
部门签署
意见
年月日(章)
审查、主管领导意见、局长核批
审查
人员
意见
签字:
年月日
主管领
导意见
签字:
年月日
局长
审批
签字:
年月日
核准登记事项
执业许可证登记号:
□□□□□□□□□□□□□□□□□□
(医疗机构代码)
医疗机构类别:
名称:
地址:
邮编:
□□□□□□
法定代表人(主要负责人):
所有制形式:
注册资金(资本):
职工人数:
服务对象:
服务方式:
占地面积:
2
建筑面积:
2
m
m
诊疗科目:
床位数:
其他项目:
牙椅数:
核准药品种类:
核发《医疗机构执业许可证》及归档、公告情况
批准文号核准日期
领证人签字:
领证日期:
发证人签字:
发证日期:
登记文件、
证件、资料
归档情况
档案管理人员签字:
年月日
医疗机构
登记公告
刊登情况
记录记录人签字:
年月日
备
注
- 配套讲稿:
如PPT文件的首页显示word图标,表示该PPT已包含配套word讲稿。双击word图标可打开word文档。
- 特殊限制:
部分文档作品中含有的国旗、国徽等图片,仅作为作品整体效果示例展示,禁止商用。设计者仅对作品中独创性部分享有著作权。
- 关 键 词:
- 医疗机构 注册 申请表 docx