中医内科学教案.docx

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中医内科学教案

《中医内科学》教案

疟疾

概念

感受疟邪

正邪交争

寒战壮热、头痛、汗出、休作有时

多发夏秋季

历代认识

殷商甲骨文“疟”字记载

《素问》对病因病机、症状、针灸治法

《神农本草经》常山治虐

《金匮要略》蜀漆治疟、补充“疟母”

白虎加桂枝汤治温疟、鳖甲煎丸治疟母

《肘后备急方》“瘴疟”最先青蒿治疟

历代认识

《诸病源侯论》“间日疟”“劳疟”

《千金要方》马鞭草治疟

《三因极－病证方论》“疫疟”特点

《脉因证治》传染概念

《证治准绳》易感性、免疫力及南北地域的差异。

《景岳全书》感受疟邪

现代医学范围－疟疾

证候特征

症状：

寒战壮热、头痛、汗出、休作有时

典型发作过程，通常持续5～8小时左右

发作特点：

周期性及间歇性，多数间歇一日后，再次类似发作

季节：

多发于夏秋季

分类

因正气的盛衰、寒热的偏胜、感邪的轻重、病程的久暂

正疟－通常情况下疟疾

温疟－素阳盛，临床以阳热偏盛为主，表现寒少热多者。

寒疟－素阳虚，临床以阳虚寒盛为主，表现寒多热少者。

瘴疟－南方地区，由瘴毒疟邪引起，致阴阳极度偏盛，寒热偏颇，心神蒙蔽、神昏谵语者。

劳疟－疟病日久，疟邪久留，使气血耗伤，正气不足，每遇劳累即发病。

疟母－疟病日久，气机郁滞，血脉瘀滞，津凝成痰，气滞血瘀痰凝结于胁下。

病因病机

先寒后热、寒热相当－正疟

阳热偏盛、寒少热多－温疟

阳虚寒盛、寒多热少－寒疟

寒热偏颇、神昏谵语－瘴疟

传染流行、病及一方－疫疟

诊断要点

典型症状：

寒战、发热、出汗周期性发作，间歇期症状消失，形如常人。

居住或近期到过疟疾流行地区，在夏秋季节发病。

实验室检查：

血涂片找疟原虫

鉴别诊断

其他寒热往来表现的疾病

发作定时否

有无季节性、地区性特点

有无其它各病证的症状存在

辨证论治

辨证要点

辨瘴疟与一般疟疾

辨寒热

辨正气

瘴疟与一般疟疾鉴别

疟疾与其他病证的鉴别

治疗原则－祛邪截疟

和解表里

清热保津

温阳达邪

清心开窍

化浊开窍

补益气血

临床分型

正疟－寒战壮热、休作有时、头痛面赤、口渴引饮、遍身汗出、热退身凉，舌红苔薄白或黄腻，脉弦。

温疟－寒少热多、汗出不畅、头痛、骨节酸痛、口渴引饮、尿赤便秘、舌红苔黄，脉弦数。

寒疟－寒多热少、口不渴、胸脘痞闷、神疲体倦、舌苔白腻，脉弦。

热瘴－寒微热甚、或壮热不寒、头痛、肢体烦疼、面红目赤、胸闷呕吐、烦渴饮冷、大便秘结、小便热赤，甚至神昏谵语。

舌红绛，苔黄腻或垢黑，脉洪数或弦数。

冷瘴－寒甚热微，或但寒不热，或呕吐腹泻，甚则神昏不语、苔白厚腻，脉弦。

劳疟－倦怠乏力、短气懒言、食少、面色萎黄、形体消瘦、遇劳则复发疟疾、寒热时作、舌质淡、脉细无力。

疟母－久疟不愈，胁下结块，触之有形，按之压痛、或胁肋胀痛、舌紫暗、有瘀斑，脉细涩

分型证治

治法方药

正疟－祛邪截疟、和解表里－柴胡截疟饮

温疟－清热解表、和解祛邪－白虎加桂枝汤

寒疟－和解表里、温阳达邪－柴胡桂枝干姜汤

热瘴－解毒除瘴、清热保津－青蒿素合清瘴汤

冷瘴－解毒除瘴、芳化湿浊－青蒿素合不换金正气散

劳疟－益气养血、扶正祛邪－何人饮

疟母－软坚散结、祛瘀化痰－鳖甲煎丸

转归预后

一般疟疾预后良好

劳疟易反复发作，病情缠绵。

疟母治疗时间较长

瘴疟预后差，易死亡。

预防调摄

防止感受疟邪，尤其夏秋季节。

消灭蚊虫，避免叮咬。

疟疾发作后注意擦干汗液。

营养饮食，避免过劳。

病例讨论

刘某某、男、63岁、干部。

主诉：

发作性发热2年多，两年来，每隔3～7天左右即发高烧一次，每次发烧约持续3～4天，渐渐自行缓解退烧，在发烧期间曾使用过多种药物，均不能改变其发烧规律，偶尔也有发烧几小时而自退或隔约20天发烧一次，但较少，总以每隔一周左右即发作一次为最多。

发热之前先发冷，有时呕吐。

曾用多种抗菌素、退热剂及中药治疗，未能制止发作。

多种化验检查、超声波、胃镜、胆囊造影等检查，均未能确诊。

现有发热，感右胁及胆囊区堵满不适，恶心、口苦、口渴，纳差、鼻塞、咳嗽、可出较多的黄白粘痰，腰酸乏力，精神不振。

望闻切诊：

瘦弱、重病容、面色不华、舌苔薄而微黄；语声低微、呼吸有时气短、时有咳嗽、咳声清亮；左手脉沉细，右手脉弦细。

辨证论治

疟疾

病机：

表里不和、营卫失调、病久内热

病位：

邪在少阳半表半里

治法：

和解少阳，清热达邪

柴胡25黄芩12党参15炙甘草3生石膏30（先煎）、赤白芍各12桂枝6

生姜3大枣4个陈皮9茯苓12牛膝9

方义

主药－柴胡和解少阳半表半里之邪热。

辅药－黄芩－清泻少阳火热

生石膏－清泄气分泄热

佐药－桂枝解肌大表、调和营卫而助邪外出。

扶正－党参、炙甘草、大枣甘缓和中，补益正气

使药－赤白芍、陈皮、茯苓、生姜、牛膝

肺病证

概念

1.外感或内伤等因素影响下,造成肺脏功能失调和病理变化的一类病证.

2.多以气机升降失常为主

3.常见病证：

咳嗽、哮病、喘证、肺胀、肺痈、肺痨、肺癌

4.常见证候

常见证侯

1.肺气亏虚－肺气不足＋卫气不固＋一般气虚证补益肺气

2.阴津亏耗－阴虚内热＋耗灼肺津＋一般阴虚证清肺润燥或滋阴润肺

3.寒邪犯肺－寒邪束肺、肺气失宣＋风寒表证

a）宣肺散寒或温化痰饮

4.邪热乘肺－邪热犯肺，肺失清肃＋风热表证

a）疏风清热或清肺化痰

5.痰浊阻肺－兼痰湿和饮邪伏肺证

a）燥湿化痰或泻肺逐饮

肺与其他脏腑的关系

肝、脾、肾

肺虚及脾：

纳呆便塘、胸闷少气、咳嗽痰多、倦怠肢软乏力、甚则面浮肢肿、苔白、脉濡弱。

肺肾阴虚：

咳嗽夜剧、痰少、或痰中带血、咽干口燥、腰膝酸软，动则气促，骨蒸潮热、盗汗颧红、遗精、或月经不调、舌红少苔、脉细数。

肝火犯肺：

胸胁作痛、头晕目赤、烦热口苦、咳嗽阵作，甚则咯血，舌红苔薄黄、脉弦数。

治疗要点

1.肺主气,实证宜辛苦,虚证宜酸收.

2.肺为娇脏,清虚而处高处,选方多宜轻清.

3.直接治肺法－宣、肃、清、泻、敛、温、润、补

4.间接治肺法－肝、脾、肾、大肠

调摄护理

1.注意气候变化

2.注意饮食习惯

3.戒烟酒

4.哮病避免刺激性气体、灰尘花粉，忌海鲜。

5.咯血避免精神紧张。

6.加强锻炼、增强体质。

咳嗽

概念

1.病因－六淫外邪侵袭肺系

a）脏腑功能失调，内伤于肺

2.病机－肺气不清，失于宣肃

3.咳嗽咯痰为主要表现

4.有声无痰为咳、有痰无声为嗽

历代认识

1.《内经》对成因、症状、证侯分类、病理转归及治疗有较系统的论述。

2.隋代《诸病源候论》十咳

3.明代张景岳分外感、内伤咳嗽

病因病机

1.外感六淫之邪，侵袭肺系，肺失宣降，因而发生咳嗽。

2.内伤肺脏虚弱，或他脏有病累及于肺，引起咳嗽。

•脾虚生痰，上渍于肺，壅塞肺气，影响气机出入，若嗜酒及食辛辣燥热之品，亦易生火化痰迫肺为咳。

•肝火犯肺，灼伤肺阴，肺失肃降。

•肾气虚衰，肾阴下亏不能上滋肺金或虚火上炎灼伤肺阴

•肾阳不振，气化不利，以致水液停积，上逆于肺

•肺脏本虚，阴伤气耗，肺失肃降，肺气上逆。

病位在肺，与肝脾肾有关

病机多表现为虚实、寒热的转化

证候特征

主症：

咳嗽咯痰（时间、节律、性质、声音、加重因素、伴随症状、痰量、痰的色质味）

各类证候表现（外感、内伤）

•风寒

•风热

•风燥

•痰热

•痰湿

•肝气犯肺

•肺阴亏耗

诊断要点

1.症状：

咳嗽为主

2.分清外感、内伤

3.体征：

听诊可闻及两肺野呼吸音增粗，或伴有干湿性罗音。

4.检查：

急性期周围白细胞总数和中性粒细胞增高。

5.X线胸片正常或肺纹理增粗。

外感与内伤咳嗽鉴别

咳嗽证与其他病证鉴别

1.哮病

2.喘证

3.肺胀

4.肺痨

5.肺癌

辨证论治

辨证要点

1.辨外感、内伤

2.辨虚实

3.辨标本缓急

辨证论治

外感咳嗽

•风寒袭肺－咽痒、咳声重，气急、咯痰稀薄色白，常伴鼻塞、流清涕、头痛、肢体酸楚、恶寒发热、无汗等，舌苔薄白，脉浮或浮紧。

•风热犯肺－咳声剧烈频繁，气促或咳声发哑，咽痛，咯痰粘稠，咳时汗出，常伴鼻流黄涕、口渴、头痛、肢楚、恶风、身热等，舌苔薄黄，脉浮数或浮滑。

•风燥伤肺－喉痒干咳，连声作呛，咽痛、咽干，唇鼻干燥，无痰或少痰粘连成丝，难咯，口干，初期伴有鼻塞、头痛、微汗、身热等，舌红干而少津，苔薄黄，脉浮数或小数。

内伤咳嗽

痰湿蕴肺－咳嗽反复发作，咳声重浊，胸闷气憋、尤以晨起咳甚，痰多，痰粘腻或稠厚成块，色白或带灰色，痰出憋减咳缓，常伴体倦、脘痞、食少、便溏，舌苔白腻，脉浮滑。

•痰热郁肺－咳嗽声息粗促、或喉中有痰声、痰多粘稠、难咯，或有热腥味，胸胁胀痛，咳时引铜，面赤、身热、口干欲饮、舌红苔黄腻，脉弦数。

•肝火犯肺－上气咳逆阵作，咳时，面赤，咽干，口苦，常感痰滞咽喉而咳之不出，胸胁胀痛，咳时引痛，症状可随情志而波动，舌红苔薄黄少津，脉弦数。

•肺阴亏耗－干咳，咳声短促，或痰中带血丝，低热，午后颧红，盗汗口干、舌质红少苔，脉细数。

治疗原则

1.分清外感、内伤

2.分清虚实、主次

3.注意整体治疗（治肝、脾、肾）

4.外感忌敛涩留邪，当因势利导

5.内伤防宣散伤正，重调护正气

6.不能单存见咳止咳

分型证治

治法方药

1.风寒袭肺－疏风散寒、宣肺止咳－三拗汤合止嗽散加减

2.风热犯肺－疏风清热、肃肺止咳－桑菊饮加减

3.风燥伤肺－疏风清肺、润燥止咳－桑杏汤加减

4.痰湿蕴肺－燥湿化痰，理气止咳－二陈汤合三子养亲汤加减

5.痰热郁肺－清热肃肺、豁痰止咳－清金化痰汤加减

6.肝火犯肺－清肝泻肺、化痰止咳－黛蛤散合黄芩泻白散加减

7.肺阴亏耗－滋阴润肺、化痰止咳－沙参麦冬汤

转归预后

1.与身体素质、正气强弱、病位深浅、病情轻重、诊治是否得当有关。

2.外感迁延、误治、反复易转为内伤。

3.病久咳喘并作，最终导致心肺脾肾诸脏皆虚。

4.痰浊、水饮、气滞、痰血互结而成肺胀。

预防与调摄

1.提高机体卫外功能

2.及时诊治感冒

3.必要时服用玉屏风散

病例分析

韩某某、3日前并发高热，下午体温仍高于38度，咳嗽咳痰不易出，胸胁震痛，口渴喜饮，小便黄，食欲不振，寐差，舌苔微黄，脉浮数。

病机、病位、病性、治法、方药

风热咳嗽

疏表清热宣肺

鲜芦根18炙白前5炒香豉10鲜茅根18炙前胡5炒山栀6桑白皮5苦杏仁6炒芥穗5冬桑叶6苦桔梗5酒条芩10冬瓜子18炙甘草3

病例分析

陈某某，女72岁，反复胸闷痛、心悸、气促5年，再发伴咳嗽咯痰4天，4天前因受凉后出现上症，咳声重浊，咯痰量多，白色泡沫样，易咯出，自汗、气促，动则加剧，夜间无法平卧，坐起后有所缓解，胸闷痛，纳差，腹胀，肢肿，尿少。

查体：

血压165／90mmHg，面色白，颈静脉充盈，双肺底闻及少量细湿性罗音，心界向左下扩大，心率92次／分，律齐，无杂音。

腹部（－），双下肢轻度凹陷性浮肿。

舌暗红边有瘀斑，苔黄而浊腻，脉弦数。

心电图示左室肥厚，心肌缺血。

病机、病位、表里、病性、治法、方药

哮病

概念

1.病因：

宿痰伏肺、遇诱因或感邪引触

2.病机：

痰阻气道、肺失宣降、气道挛急

3.症状：

发作性的痰鸣气喘

（发作时喉中痰鸣有声、呼吸急促困难、甚则喘息不得卧为主。

）

历代认识

1.《内经》“喘鸣”、“齁齃”

2.《金匮要略》“上气”典型症状、治法方药、归属于“伏饮”

3.《诸病源候论》“呷嗽”

4.元代朱丹溪首次命名“哮喘”病机专主于痰

5.明代虞摶明确区别哮与喘

现代医学范围

1.支气管哮喘

2.喘支性支气管炎

3.其他急性肺部过敏性疾患引起的哮喘

病因病机

1.外邪侵袭

2.饮食不当

3.体虚病后

病理因素以“痰”为主

诱因常为：

气候突变、饮食不节、情志失调、劳累过度

证候特征

1.发作时典型症状

2.发作性，以傍晚、夜间或清晨最常见。

3.先兆症状

4.发作可持续数分钟、几小时、或更长。

5.哮病缓解期多表现为肺、脾、肾虚的症状。

诊断要点

1.典型症状：

发作时喉中哮鸣有声，呼吸困难，甚至张口抬肩，不能平卧，或口唇紫绀。

2.发作特点：

呈反复发作性，常因气候突变、饮食不当，情志失调，劳累等因素诱发。

发作前多有鼻痒、喷嚏、咳嗽胸闷等先兆。

3.病史：

过敏史或家族史。

4.体征：

两肺可闻及哮鸣音或伴有湿罗音。

5.检查：

血嗜酸性粒细胞可增高，痰涂片可见嗜酸细胞。

胸部X线检查一般无特殊改变，久病可见肺气肿。

辨证要点

1.辨发作期、缓解期

2.辨虚实

3.辨标本缓急、分清主次

4.辨寒热

5.辨哮病重症

哮病重症

凡急暴起病，持续不解，甚至出现喘脱、喘闭之危候，应高度重视。

哮病发作、哮鸣喘憋、张口抬肩、难以平卧、并见大汗淋漓、四肢不温者，需防阳脱。

并见汗出粘手、颜面潮红、口渴舌红、需防阴竭。

痰多难咯、气短无力、声低息微者，需防痰浊蒙窍而厥。

胸闷窒，面青紫，息微欲停而昏厥，更为危候。

哮病与喘证鉴别

1.哮指声响言，为喉中有痰鸣音，是一种反复发作的疾病。

2.喘证指气息言，为呼吸气促困难，是多种急慢性疾病的一个症状。

3.一般哮必兼喘，喘未必兼哮。

哮病发作的病理特点

1.发作时的病理环节：

痰阻气闭，以邪实为主，故以呼吸困难，自觉呼出为快。

2.据病因、体质的不同，有寒哮、热哮之分，亦有痰热内郁、风寒外束者、即寒包火证。

3.寒痰内郁化热，亦可由寒哮转为热哮。

治疗原则

急则治标、缓则治标

“未发时扶正为主”、“已发时攻邪为主”

证型

发作期

寒哮－温肺散寒、化痰平喘－射干麻黄汤

热哮－清热宣肺、化痰定喘－定喘汤

缓解期

肺虚－补肺固表－玉屏风散

脾虚－健脾化痰－六君子汤

肾虚－补肾摄纳－金匮肾气丸或七味都气丸

转归预后

1.反复发作，迁延难愈。

2.持续状态或大发作时应紧急抢救。

3.祛除宿痰，预防发作。

4.保持情绪、避免接触刺激性气体及易过敏物质。

5.避免诱发哮喘的药物。

6.饮食清淡、戒烟酒。

7.锻炼身体、预防感冒。

病例分析

喘息经常发作已三年，秋冬较重。

发作时咳喘、新悸、咯痰不利，呼吸有痰鸣音，胸部胀满而闷，不能平卧，影响睡眠。

仅一年来病情加剧，经医院诊断为支气管哮喘。

舌苔稍腻，六脉均滑。

痰湿壅阻

降气、定喘、止嗽、化痰

炙苏子6莱菔子6枇杷叶6炙紫菀6白芥子3半夏10炙麻黄射干5炙甘草3细辛五味子5云茯苓10炙前胡5炙白前5陈皮5葶苈子6（大红枣5枚去核同布包）

喘证

概念

1.病因：

感受外邪、情志失调、痰浊内蕴、或久病气虚

2.病机：

肺气上逆、失于宣降或肾失摄纳

3.主症：

呼吸困难，甚则张口抬肩、鼻翼煽动、不能平卧等，严重可致喘脱。

历代认识

1.《内经》症状特征、病位在肺、病因有外感、内伤，病机有虚实之分，可涉及他脏。

2.《金匮要略》“上气”

3.《丹溪心法》病因为六淫、七情、饮食、体质虚弱

4.《景岳全书》喘证的辨证纲领“虚实”

5.《临证指南医案》“在肺为实，在肾为虚”

6.《类政治裁》“喘有外感者治肺、由内伤者治肾”

现代医学范畴

1.肺部感染

2.肺炎

3.肺气肿

4.心源性哮喘

5.肺结核

6.矽肺

7.癔病

证候特征

1.共有症状：

呼吸困难、甚至张口抬肩、鼻翼煽动、不能平卧等。

有轻重之分。

2.急发者、缓发者

3.喘脱：

喘促持续不已、可见肢冷汗出、体温、血压骤降、心悸、面青唇紫等。

病因病机

1.外邪犯肺

2.痰浊内蕴

3.情志失调

4.久病劳欲

发病主要在肺、肾，亦与肝、脾有关

实喘在肺，虚喘当责之于肺与肾。

病久可及于心。

诊断要点

1.主要症状

2.病史：

多有慢性咳嗽、哮病、肺痨、心悸等病史，每遇外感及劳累诱发。

3.体征：

两肺可闻及干、湿性罗音或哮鸣音。

4.检查：

血白细胞总数及中性粒细胞，或X线胸片、心电图有助诊断。

鉴别诊断

1.气短

少气、呼吸微弱而喘促，或短气不足以息，似喘而无声，尚可平卧。

2.哮病

辨证论治

辨证要点

1.辨病位（脏腑）

2.辨寒热虚实

治疗原则

1.实喘治肺，宜祛邪利气。

应区别寒热痰气的不同。

i.温宣、清肃、祛痰、降气

2.虚喘治肺肾，以肾为主。

治以培补摄纳。

3.虚实夹杂、下虚上实者当分清主次，权衡标本。

4.积极治疗原发病。

分型证治

1.肝气犯肺－发时突然呼吸短促、息粗气憋、胸闷胸痛、心悸，每遇情志刺激而诱发，平素常多忧思抑郁，苔薄、脉弦。

2.风寒闭肺－喘息、呼吸气促、胸部胀闷、咳嗽、痰多稀薄色白、兼见头痛、鼻塞、无汗、恶寒、口不渴、舌苔薄白而滑、脉浮紧。

3.痰浊阻肺－喘而胸满闷窒、咳痰多粘腻色白、咯吐不利、兼有呕恶纳呆、口粘不渴、苔厚腻色白、脉滑。

4.水凌心肺－喘咳气逆、难以平卧、咳痰稀白、心悸、面目肢体浮肿、尿量少、怯寒肢冷、面唇青紫、舌胖黯、苔白滑、脉沉细。

5.痰热遏肺－喘咳气涌、胸部胀痛、痰多粘稠色黄、伴胸中烦热、身热、面红、尿赤、便秘、苔黄、脉滑数。

6.肾气虚－喘促日久、气息短促、呼多吸少、动则喘甚、气不得续、小便常因咳甚而失禁、或尿后余沥、面青肢冷、舌淡苔薄、脉微细。

7.肺气虚－喘促短气、气怯声低、喉有鼾声、咳声低弱、痰吐稀薄、自汗畏风、极易感冒，舌淡红、脉弱。

8.喘脱－喘促剧烈、张口抬肩、鼻翼煽动、不能平卧，动则加剧，心悸、烦躁不安、面青唇紫、大汗淋漓、脉浮大无根。

分型证治

实喘

•风寒闭肺－散寒宣肺－麻黄汤

•痰热遏肺－清泄痰热－桑白皮汤

•痰浊阻肺－化痰降逆－二陈汤合三子养亲汤

•水凌心肺－温阳利水、泻涌平喘－真武汤合葶苈大枣泻肺汤

•肝气犯肺－开郁降气－五磨子饮

虚喘

•肺气虚－补肺益气－补肺汤和玉屏风散

•肾气虚－补肾纳气－金匮肾气丸合参蛤散

•喘脱－扶阳固脱、镇摄肾气－参附汤合黑锡散

转归预后

1.寒热转化、虚实错杂。

2.虚喘致心肾阳衰、肺气欲绝的喘脱证。

3.反复发作过程中，常见“上实下虚证”

预防调摄

1.调畅情志

2.清淡饮食

3.戒烟酒

4.加强锻炼

5.预防感冒

病例分析

张某某，男，63岁，喘息已8年，今年发作稍频繁，稍动即喘，呼长吸短，不能自制，喘甚则不得卧，自汗，食减，身倦，消瘦，肢端发凉。

经诊断为慢性支气管炎、肺气肿，舌由薄苔，脉虚细。

虚喘

肾不纳气

强心益肺纳肾气

人参（另炖）3克陈皮5黑锡丹（大枣5枚去核同布包）麦冬10杏仁6茯苓10茯神10五味子5炙甘草3北沙参10

陈某某，女,72岁，反复气促10年，再发伴咳嗽咯痰1周，咯痰呈白色泡沫样，气促，动则加剧，夜间无法平卧，腰酸、尿量减少、全身浮肿。

舌苔白厚、脉沉滑。

肺肾两虚

虚实夹杂

纳肾气、利水道、化痰降逆

炙白前6车前草10旋复花5（代赭石10克同布包）炙紫菀6旱莲草10北细辛1赤茯苓12冬葵子12五味子2赤小豆12冬瓜子12大腹皮6大腹子6炒远志10葶苈子（大红枣5枚去核同包）5白杏仁6

炙草梢3

第一节心悸

一、概念

虚—气血阴阳亏虚心失所养心悸

实—痰饮瘀血阻滞心脉不畅

心悸，是指患者自觉心中急剧跳动，惊慌不安，不能自主，包括惊悸和怔仲。

惊悸——因惊而悸者谓之惊悸，时作时止，不发时如常人，病情较轻。

怔忡——无所触动而悸者谓之怔仲，发作无时，稍劳尤甚，全身情况较差，病情较重。

二、历史渊源

1．《内经》病因、脉象

2．《素问.三部九候论》脉律不齐

3．《伤寒论》、《金匮要略》病证名、脉象、病因、治则

4．《济生方》病名、病因病机

5．《丹溪心法》心悸当“责之于虚与痰”

6．《素问.平人气象论》心悸时严重脉律失常与预后的关系

7．《医学正传》惊悸、怔忡区别

8．《景岳全书》怔忡—阴虚劳损、治疗、护理

三、现代医学范围

心律失常、心功不全、神经官能症

四、病因病机（见指导67页）

五、症候特征

六、诊断要点

1，主症心慌不安，心跳剧烈，不能自主，初期呈阵发性，可因惊恐、恼怒思虑而诱发

后期可持续不止。

2．兼症可伴胸闷，心烦，少寐多汗，头晕，气短，乏力等。

中老年人可伴有心胸疼痛

甚至喘促，肢冷汗出，或见晕厥。

3，脉象可见数、疾、促、结、代、迟等脉象变化。

4．其他心电图、动态心电图、希氏束电图、食道心房调搏等可见早搏、逸搏、室性及室上性心动过速、心房颤动、扑动、传导阻滞等变化有助于明确诊断。

六、辩证论治

1．辨证要点

（1）分清虚实：

虚：

气、血、阴、阳亏虚，损及脏腑，单一较轻，多脏较重。

实：

痰饮、瘀血、火邪，一邪为轻，多邪合并较重。

虚实夹杂时应辨孰轻孰重。

（2）辨惊悸、怔忡（见指导69页表3—2）

（3）辨脉象变化：

辨清脉率过速、过缓及脉律不整型心悸，辨明阳盛、阴盛脉象及重病

久病的危逆脉象。

（4）结合辨病辨证。

2．分型证治

（1）心虚胆怯：

心悸不宁，善惊易恐，坐卧不安，少寐多梦而易惊醒，恶闻声响。

苔薄白，

脉细小数或细弦。

治宜镇惊定志，养心安神。

安神定志丸加味。

（2）心脾两虚：

心悸气短，头晕目眩，面色无华，神疲乏力，纳呆食少，腹胀便溏，少寐多梦，健忘，舌淡红，脉细弱。

治宜补血养心，益气安神。

归脾汤加味。

（3）阴虚火旺：

心悸易惊，心烦失眠，烦热盗汗，思虑劳心尤甚。

舌红少津，苔少或无，脉细数。

治宜滋阴清火，养心安神。

方以黄连阿胶汤加味。

（4）心阳不振：

心悸不安，动则更甚，形寒肢冷，面色苍白。

舌淡苔白，脉虚弱，或沉细无力。

治宜温补心阳，安神定惊。

选方桂枝甘草龙骨牡砺汤加味。

（5）水饮凌心：

心悸，胸闷痞满，淘不欲饮，小便短少或下肢浮肿。

形寒肢冷，舌淡苔滑，

脉弦滑或沉细而滑。

治宜振奋心阳，化气行水。

宜苓桂术甘汤加味。

（6）心血瘀阻：

心悸，胸闷不适，心痛时作，痛如针刺，唇甲青紫。

舌质紫暗或有瘀斑，脉涩或结或代。

治宜活血化瘀，理气通络。

桃仁红花煎加减。

（7）痰火扰心：

心悸时发时止，受惊易作，胸闷烦躁，恶梦纷纭，口干苦，舌红苔黄腻，脉弦滑。

治宜清熟化痰，宁心安神。

方选黄连温胆汤。

（见指导表3—1心悸辨证论治简表）

七、难点

（一）心悸心气不足与心阳不振之异同点

共同点：

同属心虚证，病因大致相同，多由老年脏器虚衰，或因久病不复，或因过汗，过下损伤气血而成。

共同症状：

心悸，