病历书写质控管理持续改进记录3534.docx
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病历书写质控管理持续改进记录3534.docx
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病历书写质控管理持续改进记录3534
病历书写质控管理制度及记录
检查日期
2015.2.15
检查人员
胡中央
检查内容
被检科室
内一科
病历书写质量存在问题(包括患者姓名、住院号、存在问题、相关责任人等)
患者郭泽华,男,住院号:
202502,住院医师:
王智峰,存在问题:
药物过敏史一栏空白,扣0.5分.发病后诊治情况记录不清楚,扣1分.
患者马建芳,女,住院号:
202982,住院医师:
司贤臣,缺出院前一天病程记录,扣1分,缺出院前上级医师同意记录,扣1分.
改进措施
及时补充完善
效果评价
甲级
质控员签字
王智峰司贤臣
科主任签字
张玉芳
病历书写质控管理制度及记录
检查日期
2015.2.15
检查人员
胡中央
检查内容
被检科室
妇产科
病历书写质量存在问题(包括患者姓名、住院号、存在问题、相关责任人等)
患者任丽丽,女,住院号:
202488,住院医师:
徐晓莉,存在问题:
药物过敏史一栏空白,扣0.5分.
患者杨丽敏,女住院号:
202768,住院医师:
刘春芳,药物过敏史一栏空白,扣0.5分.
改进措施
及时补充完善
效果评价
甲级
质控员签字
李莲芳
科主任签字
郝淑莲
病历书写质控管理制度及记录
检查日期
2015.2.15
检查人员
胡中央
检查内容
被检科室
骨科
病历书写质量存在问题(包括患者姓名、住院号、存在问题、相关责任人等)
患者乔红霞,女,住院号:
202245,住院医师:
赵忠强,存在问题:
住院超过48小时缺血尿常规化验,扣1分,病理诊断未填写,扣1分.
患者王忠仁,男,住院号:
202429住院医师:
焦军浩,药物过敏史一栏空白,扣0.5分.
改进措施
及时补充完善
效果评价
甲级
质控员签字
赵忠强
科主任签字
赵忠强
病历书写质控管理制度及记录
检查日期
2015.2.15
检查人员
胡中央
检查内容
被检科室
儿科
病历书写质量存在问题(包括患者姓名、住院号、存在问题、相关责任人等)
患者李巧之子,男,住院号:
202512,住院医师:
崔丽敏,存在问题:
缺出院前上级医师同意出院,扣1分,住院超过48小时缺血尿常规化验结果扣1分,
患者付龙睿,男,住院号:
202961,住院医师:
杨东艳,缺出院前一天记录,扣1分,缺出院前上级医师同意出院记录,扣1分,住院超过48小时缺血尿常规化验结果扣1分.
改进措施
及时补充完善
效果评价
合格
质控员签字
郭彦敏
科主任签字
郭彦敏
病历书写质控管理制度及记录
检查日期
2015.2.15
检查人员
胡中央
检查内容
被检科室
外科
病历书写质量存在问题(包括患者姓名、住院号、存在问题、相关责任人等)
患者常向民,男,住院号:
202539,住院医师:
陈付伟,存在问题:
主诉有缺陷,扣0.5分,现病史主要症状描述不清,扣0.5分。
患者申根山,男,住院号:
202522,住院医师:
屈宇鹏,报告单、检验单粘贴不规范,不整齐或却标记,扣1分.
改进措施
及时补充完善
效果评价
合格
质控员签字
陈付伟
科主任签字
雷素斌
病历书写质控管理制度及记录
检查日期
2015.3.15
检查人员
胡中央
检查内容
被检科室
内一科
病历书写质量存在问题(包括患者姓名、住院号、存在问题、相关责任人等)
患者王桃红,女,住院号:
205069,住院医师:
司贤臣,存在问题:
症状描述不全,扣1分.现病史发病诱因不详,扣1分.
患者李大箱,女,住院号:
204683,住院医师:
张玉芳,缺出院前一天病程记录,扣1分.
改进措施
及时补充完善
效果评价
甲级
质控员签字
张玉芳
科主任签字
张玉芳
病历书写质控管理制度及记录
检查日期
2015.3.15
检查人员
胡中央
检查内容
被检科室
妇产科
病历书写质量存在问题(包括患者姓名、住院号、存在问题、相关责任人等)
患者程会娟,女,住院号:
204926,住院医师:
范春晓,存在问题:
药物过敏史一栏空白,扣0.5分.
患者凌亚娟,女,住院号:
204659,住院医师:
王会梅,药物过敏史一栏空白,扣0.5分.
改进措施
及时补充完善
效果评价
甲级
质控员签字
李莲芳
科主任签字
郝淑莲
病历书写质控管理制度及记录
检查日期
2015.3.15
检查人员
胡中央
检查内容
被检科室
骨科
病历书写质量存在问题(包括患者姓名、住院号、存在问题、相关责任人等)
患者贺四升,男,住院号:
204450,住院医师:
吴晓冲,存在问题:
缺出院前上级医师同意出院记录扣1分.
患者陈国营,男,住院号:
204672住院医师:
焦军浩,缺出院前一天病程记录,扣1分.
改进措施
及时补充完善
效果评价
甲级
质控员签字
赵忠强
科主任签字
赵忠强
病历书写质控管理制度及记录
检查日期
2015.3.15
检查人员
胡中央
检查内容
被检科室
儿科
病历书写质量存在问题(包括患者姓名、住院号、存在问题、相关责任人等)
患者刘涵宇,男,住院号:
204554,住院医师:
崔丽敏,存在问题:
缺出院前上级医师同意出院,扣1分,缺出院前一天病程记录,扣1分。
患者张芷宣,女,住院号:
205012,住院医师:
杨东艳,缺出院前一天记录,扣1分,缺出院前上级医师同意出院记录,扣1分,住院超过48小时缺血尿常规化验结果扣1分.
改进措施
及时补充完善
效果评价
合格
质控员签字
郭彦敏
科主任签字
郭彦敏
病历书写质控管理制度及记录
检查日期
2015.3.15
检查人员
胡中央
检查内容
被检科室
外科
病历书写质量存在问题(包括患者姓名、住院号、存在问题、相关责任人等)
患者李自芳,女,住院号:
204980,住院医师:
:
韩绍楠,存在问题:
住院超过48小时缺血尿常规化验结果,扣1分。
患者董太和,男,住院号:
204909,住院医师:
陈付伟,药物过敏史栏空白,扣0.5分.
改进措施
及时补充完善
效果评价
合格
质控员签字
陈付伟
科主任签字
雷素斌
病历书写质控管理制度及记录
检查日期
2015.4.15
检查人员
胡中央
检查内容
被检科室
内一科
病历书写质量存在问题(包括患者姓名、住院号、存在问题、相关责任人等)
患者李凤先,女,住院号:
210204,住院医师:
张跃刚,存在问题:
缺出院前上级医师同意出院记录1分.
患者李粉,女,住院号:
2010213,住院医师:
司贤臣,发病后诊治情况描述不清,扣1分.
改进措施
及时补充完善
效果评价
甲级
质控员签字
张玉芳
科主任签字
张玉芳
病历书写质控管理制度及记录
检查日期
2015.4.15
检查人员
胡中央
检查内容
被检科室
妇产科
病历书写质量存在问题(包括患者姓名、住院号、存在问题、相关责任人等)
患者金梦,女,住院号:
210190,住院医师:
范春晓,存在问题:
协议书签字不完整,扣0.5分.
患者曹巧丽,女,住院号:
210783,住院医师:
王会梅,药物过敏史一栏空白,扣0.5分.
改进措施
及时补充完善
效果评价
甲级
质控员签字
李莲芳
科主任签字
郝淑莲
病历书写质控管理制度及记录
检查日期
2015.4.15
检查人员
胡中央
检查内容
被检科室
骨科
病历书写质量存在问题(包括患者姓名、住院号、存在问题、相关责任人等)
患者梁炎晓,男,住院号:
208407,住院医师:
杨朝宏,存在问题:
缺出院前上级医师同意出院记录扣1分.
患者王国宾,男,住院号:
210679,住院医师:
焦军浩,缺出院前一天病程记录,扣1分.
改进措施
及时补充完善
效果评价
甲级
质控员签字
刘毅意
科主任签字
刘毅意
病历书写质控管理制度及记录
检查日期
2015.4.15
检查人员
胡中央
检查内容
被检科室
儿科
病历书写质量存在问题(包括患者姓名、住院号、存在问题、相关责任人等)
患者杨宛青,男,住院号:
210216,住院医师:
崔丽敏,存在问题:
缺出院前上级医师同意出院,扣1分,缺出院前一天病程记录,扣1分。
患者牛想娜之子,男,住院号:
210647,住院医师:
崔丽敏,缺出院前上级医师同意出院记录,扣1分.
改进措施
及时补充完善
效果评价
合格
质控员签字
郭彦敏
科主任签字
郭彦敏
病历书写质控管理制度及记录
检查日期
2015.4.15
检查人员
胡中央
检查内容
被检科室
外科
病历书写质量存在问题(包括患者姓名、住院号、存在问题、相关责任人等)
患者崔英杰,男,住院号:
210467,住院医师:
韩绍楠,存在问题:
缺出院前一天病程记录,扣1分。
患者翟先芬,女,住院号:
210407,住院医师:
郭英钦,缺出院前一天病程记录,扣1分.
改进措施
及时补充完善
效果评价
合格
质控员签字
郭英钦
科主任签字
雷素斌
病历书写质控管理制度及记录
检查日期
2015.6.15
检查人员
胡中央
检查内容
被检科室
内科
病历书写质量存在问题(包括患者姓名、住院号、存在问题、相关责任人等)
患者李松伟,男,住院号:
212267,住院医师:
王少锋,存在问题:
缺出院前上级医师同意出院记录1分.
患者李娥,女,住院号:
212209,住院医师:
李书娟,缺出院前一天病程记录,扣1分.
改进措施
及时补充完善
效果评价
甲级
质控员签字
张建伟
科主任签字
张建伟
病历书写质控管理制度及记录
检查日期
2015.6.15
检查人员
胡中央
检查内容
被检科室
妇产科
病历书写质量存在问题(包括患者姓名、住院号、存在问题、相关责任人等)
患者郑涛红,女,住院号:
212112,住院医师:
:
赵淑娜,存在问题:
协议书签字不完整,扣0.5分.
患者高健,女,住院号:
211991,住院医师:
刘春芳,药物过敏史一栏空白,扣0.5分.
改进措施
及时补充完善
效果评价
甲级
质控员签字
李莲芳
科主任签字
郝淑莲
病历书写质控管理制度及记录
检查日期
2015.6.15
检查人员
胡中央
检查内容
被检科室
骨科
病历书写质量存在问题(包括患者姓名、住院号、存在问题、相关责任人等)
患者韩双仁,男,住院号:
212331,住院医师:
杨朝宏,存在问题:
缺出院前上级医师同意出院记录扣1分.
患者董彦龙,男,住院号:
212299,住院医师:
焦军浩,缺出院前一天病程记录,扣1分.
改进措施
及时补充完善
效果评价
甲级
质控员签字
刘毅意
科主任签字
刘毅意
病历书写质控管理制度及记录
检查日期
2015.6.15
检查人员
胡中央
检查内容
被检科室
儿科
病历书写质量存在问题(包括患者姓名、住院号、存在问题、相关责任人等)
患者闫学可,男,住院号:
212205,住院医师:
崔丽敏,存在问题:
缺出院前上级医师同意出院,扣1分,缺出院前一天病程记录,扣1分,
患者景亚琼之女,女,住院号:
212173,住院医师:
王明华,缺出院前上级医师同意出院记录,扣1分.
改进措施
及时补充完善
效果评价
合格
质控员签字
郭彦敏
科主任签字
郭彦敏
病历书写质控管理制度及记录
检查日期
2015.6.15
检查人员
胡中央
检查内容
被检科室
外科
病历书写质量存在问题(包括患者姓名、住院号、存在问题、相关责任人等)
患者翟先芬,女,住院号:
212162,住院医师:
:
郭英钦,存在问题:
缺出院前一天病程记录,扣1分。
患者景秀芬,女,住院号:
211621,住院医师:
韩绍楠,缺出院前一天病程记录,扣1分.
改进措施
及时补充完善
效果评价
合格
质控员签字
郭英钦
科主任签字
雷素斌
病历书写质控管理制度及记录
检查日期
2015.7.15
检查人员
胡中央
检查内容
被检科室
内一科
病历书写质量存在问题(包括患者姓名、住院号、存在问题、相关责任人等)
患者孙新发,男,住院号:
213840,住院医师:
:
张玉芳,存在问题:
现病史描述症状不清扣1分.
患者张爱云,女,住院号:
214643,住院医师:
梁霞,发病后诊治情况描述不清,扣1分.
改进措施
及时补充完善
效果评价
甲级
质控员签字
张玉芳
科主任签字
张玉芳
病历书写质控管理制度及记录
检查日期
2015.7.15
检查人员
胡中央
检查内容
被检科室
妇产科
病历书写质量存在问题(包括患者姓名、住院号、存在问题、相关责任人等)
患者刘姗姗,女,住院号:
213950,住院医师:
梁耐鹏,存在问题:
缺术后前三天病程记录,扣1分.
患者陈元元,女,住院号:
213855,住院医师:
冯玉华,缺医生沟通记录,扣1分.
改进措施
及时补充完善
效果评价
甲级
质控员签字
梁耐鹏
科主任签字
张小娥
病历书写质控管理制度及记录
检查日期
2015.7.15
检查人员
胡中央
检查内容
被检科室
骨科
病历书写质量存在问题(包括患者姓名、住院号、存在问题、相关责任人等)
患者毕有森,男,住院号:
213807,住院医师:
董中阳,存在问题:
缺出院前一天病程记录,扣1分.
患者高秀英,女,住院号:
213922,住院医师:
董中阳,缺出院前一天病程记录,扣1分.
改进措施
及时补充完善
效果评价
甲级
质控员签字
刘毅意
科主任签字
刘毅意
病历书写质控管理制度及记录
检查日期
2015.7.15
检查人员
胡中央
检查内容
被检科室
儿科
病历书写质量存在问题(包括患者姓名、住院号、存在问题、相关责任人等)
患者张云霞之女,女,住院号:
213919,住院医师:
李新,存在问题:
缺出院前上级医师同意出院,扣1分,缺出院前一天病程记录,扣1分。
患者赵艺涵,男,住院号:
214048,住院医师:
崔丽敏,缺出院前上级医师同意出院记录,扣1分.
改进措施
及时补充完善
效果评价
合格
质控员签字
郭彦敏
科主任签字
郭彦敏
病历书写质控管理制度及记录
检查日期
2015.7.15
检查人员
胡中央
检查内容
被检科室
外科
病历书写质量存在问题(包括患者姓名、住院号、存在问题、相关责任人等)
患者杨海棠,女,住院号:
213948,住院医师:
韩绍楠,存在问题:
缺出院前一天病程记录,扣1分。
患者王希瑞,女,住院号:
213778,住院医师:
韩绍楠,缺出院前一天病程记录,扣1分.
改进措施
及时补充完善
效果评价
合格
质控员签字
郭英钦
科主任签字
雷素斌
病历书写质控管理制度及记录
检查日期
2015.8.15
检查人员
胡中央
检查内容
被检科室
内一科
病历书写质量存在问题(包括患者姓名、住院号、存在问题、相关责任人等)
患者刘如意,女,住院号:
215466,住院医师:
梁霞,存在问题:
症状描述不全,扣1分.
患者申凡,女,住院号:
216100,住院医师:
王智锋,缺前一天病程记录,扣1分.
改进措施
及时补充完善
效果评价
甲级
质控员签字
张玉芳
科主任签字
张玉芳
病历书写质控管理制度及记录
检查日期
2015.8.15
检查人员
胡中央
检查内容
被检科室
妇产科
病历书写质量存在问题(包括患者姓名、住院号、存在问题、相关责任人等)
患者胡军霞,女,住院号:
216102,住院医师:
范春晓,存在问题:
协议书签字不完整,扣0.5分.
患者梁会娜,女,住院号:
215920,住院医师:
李连芳,药物过敏史一栏空白,扣0.5分.
改进措施
及时补充完善
效果评价
甲级
质控员签字
李莲芳
科主任签字
郝淑莲
病历书写质控管理制度及记录
检查日期
2015.8.15
检查人员
胡中央
检查内容
被检科室
骨科
病历书写质量存在问题(包括患者姓名、住院号、存在问题、相关责任人等)
患者王跃宗,男,住院号:
216199,住院医师:
杨朝宏,存在问题:
缺出院前上级医师同意出院记录扣1分.
患者付克民,男,住院号:
215631,住院医师:
焦军浩,缺出院前一天病程记录,扣1分.
改进措施
及时补充完善
效果评价
甲级
质控员签字
刘毅意
科主任签字
刘毅意
病历书写质控管理制度及记录
检查日期
2015.8.15
检查人员
胡中央
检查内容
被检科室
儿科
病历书写质量存在问题(包括患者姓名、住院号、存在问题、相关责任人等)
患者王晶佳,女,住院号:
215870,住院医师:
崔丽敏,存在问题:
住院超过48小时缺血尿常规化验记录,扣1分。
患者赵春娜之女,女,住院号:
216029,住院医师:
王明华,缺出院前上级医师同意出院记录,扣1分.
改进措施
及时补充完善
效果评价
合格
质控员签字
郭彦敏
科主任签字
郭彦敏
病历书写质控管理制度及记录
检查日期
2015.8.15
检查人员
胡中央
检查内容
被检科室
外科
病历书写质量存在问题(包括患者姓名、住院号、存在问题、相关责任人等)
患者李晓俊,男,住院号:
216028,住院医师:
陈付伟,存在问题:
缺出院前一天病程记录,扣1分。
患者贾春凤,女,住院号:
215656,住院医师:
郭英钦,药物过敏史栏空白,扣0.5分.
改进措施
及时补充完善
效果评价
合格
质控员签字
郭英钦
科主任签字
雷素斌
病历书写质控管理制度及记录
检查日期
2015.9.15
检查人员
胡中央
检查内容
被检科室
内一科
病历书写质量存在问题(包括患者姓名、住院号、存在问题、相关责任人等)
患者张红卫,女,住院号:
2107200,住院医师:
赵世阳,存在问题:
缺出院前一天病程记录扣1分,发病后诊治情况记述不清楚扣1分。
患者任秀英,女,住院号:
217327,住院医师:
张跃刚,现病史发病诱因描述不清楚扣1分,症状描述不全扣1分.
改进措施
及时补充完善
效果评价
甲级
质控员签字
张玉芳
科主任签字
张玉芳
病历书写质控管理制度及记录
检查日期
2015.9.15
检查人员
胡中央
检查内容
被检科室
妇产科
病历书写质量存在问题(包括患者姓名、住院号、存在问题、相关责任人等)
患者李翠萍,女,住院号:
217657,住院医师:
梁耐鹏,存在问题:
知情同意书类书写内容有缺陷扣1分.首次病程记录某一部分书写有缺陷喽1分。
患者王慧贤,女,住院号:
217336,住院医师:
李永昌,医患沟通记录有缺陷扣1分.
改进措施
及时补充完善
效果评价
甲级
质控员签字
梁耐鹏
科主任签字
张小娥
、
病历书写质控管理制度及记录
检查日期
2015.9.15
检查人员
胡中央
检查内容
被检科室
骨科
病历书写质量存在问题(包括患者姓名、住院号、存在问题、相关责任人等)
患者杨文孩,女,住院号:
217793,住院医师:
梁志军,存在问题:
家族史中与主要诊断相关内容有重要缺陷扣1分.药物过敏史栏空白或填写错误扣0.5分。
患者王丰琴,女,住院号:
217918,住院医师:
焦军浩,住院超过48小时缺血尿常规化验结果扣1分.
改进措施
及时补充完善
效果评价
甲级
质控员签字
焦军浩
科主任签字
赵忠强
病历书写质控管理制度及记录
检查日期
2015.9.15
检查人员
胡中央
检查内容
被检科室
儿科
病历书写质量存在问题(包括患者姓名、住院号、存在问题、相关责任人等)
患者李艾娟,女,住院号:
217824,住院医师:
王明华,存在问题:
缺出院前上级医师同意出院扣1分,缺出院前一天病程记录扣1分,
患者薛炎艳之子,男,住院号:
217639,住院医师:
李新,缺出院前上级医师同意出院记录扣1分,住院超过48小时缺血尿常规化验结果扣1分。
改进措施
及时补充完善
效果评价
合格
质控员签字
王明华
科主任签字
郭彦敏
病历书写质控管理制度及记录
检查日期
2015.9.15
检查人员
胡中央
检查内容
被检科室
外科
病历书写质量存在问题(包括患者姓名、住院号、存在问题、相关责任人等)
患者李学光,男,住院号:
217628,住院医师:
韩绍楠,存在问题:
缺出院前一天病程记录,扣1分。
患者郭国军,男,住院号:
217142,住院医师:
陈付伟,缺出院前一天病程记录扣1分.
改进措施
及时补充完善
效果评价
合格
质控员签字
陈付伟
科主任签字
雷素斌
病历书写质控管理制度及记录
检查日期
2015.10.15
检查人员
胡中央
检查内容
被检科室
内科
病历书写质量存在问题(包括患者姓名、住院号、存在问题、相关责任人等)
患者刘占营,男,住院号:
219413,住院医师:
李书娟,存在问题:
现病史主要症状发展变化过程描述不清扣0.5分,药物过敏史一栏空白,扣0.5分.发病后诊治情况记录不清楚,扣1分.
患者陈老五,男,住院号:
219254,住院医师:
刘晓红,住院超过48小时缺血尿常规化验结果扣1分。
改进措施
及时补充完善
效果评价
甲级
质控员签字
刘晓红
科主任签字
刘晓红
病历书写质控管理制度及记录
检查日期
2015.10.15
检查人员
胡中央
检查内容
被检科室
妇产科
病历书写质量存在问题(包括患者姓名、住院号、存在问题、相关责任人等)
患者梁俊丽,女,住院号:
219410,住院医师:
王会梅,存在问题:
有创检查手术同意书有缺陷扣1分.
患者刘静静,女,住院号:
219291,住院医师:
李永昌,医患沟通记录有缺陷扣1分,缺出院前一天病程记录扣1分.
改进措施
及时补充完善
效果评价
甲级
质控员签字
王会梅
科主任签字
郝淑莲
病历书写质控管理制度及记录
检查日期
2015.1
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