社会医疗保险稽核方案.docx
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社会医疗保险稽核方案.docx
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社会医疗保险稽核方案
2022年社会医疗保险稽核方案
为充分发挥医保基金的社会效益,维护以参保人为重点的各方权益,保证基本医疗保险基金安全,确保各项医疗保险政策准确执行,必须加强包括社会医疗保险基金支出真实性、合理性在内的医保稽核工作,制订确实可行医保稽核方案。
一、稽核的必要性
随着经济社会的快速发展,社会保障制度的日益健全,国家对基本医疗保险领域的投入逐年增加,社会保障水平不断提高。
与此同时,医保基金不合理支出,甚至骗保现象屡见报端,骗保手段不断翻新,性质愈加恶劣,问题越发严重。
近期,___、安徽等地的骗保案更是“闻名”全国,引起社会各界的高度___,医保监管的责任屡屡被提及。
医疗机构为了增加收入以补贴取消药品加成减少的利润,过度检验、检查等现象比较普遍,同时降低入院标准,小病大治,且入院后动辄做一些不必要的高、新、精项目检查的现象屡见不鲜。
小病大治,高精尖医疗技术滥用,参保患者盲目“点菜”,甚至医患合谋骗取医保基金时有发生。
面对定点不断变换的违规方式,医疗审核的难度越来越大,对监管人员的专业技术水平提出了挑战。
医保核查是监管的主要手段,日益加重的基金“跑、冒、滴、漏”现象呼唤强有力的监管,加强稽核便是保证基金合理支出与基金安全的迫切需要。
二、医保稽核的原则
(一)依法合理
依据相关法律、法复、规章及其他规范性文件,遵循工作规程。
(二)客观公正
以事实为,公平公对待稽核对象,正确履行职责。
(三)廉洁高效
遵守稽核纪律,优化工作流程,提高工作量与效率。
三、稽核___建设
目前,稽核工作主要由社会保险经办机构承担,但随着社会的发展,稽核工作的需要,越来越多的地方正在引进第三方—商业保险公司参与医保稽核工作,甚至有的地方直接通过政府购买服务由具有资质的保险公司第三方来承担包括稽核在内的社保医疗保险业务。
不管是社保保险经办机构还是第三方承担稽核工作,都必须加强稽核队伍建设,为稽核工作提供必要的条件。
稽核人员必须具体一定文化基础与一定的专业知识,以满足稽核工作稽核工作的需要。
理想的稽核队伍:
具有大学专科以上学历;具备医学、财会、法律、计算机、统计分析等相关专业知识;掌据社会保险相关法律、法规和政策,熟悉医疗保险业务;取得开展社会保险核工作的相关证件。
稽核人员必须为稽核对象、___人保守___、保护个人隐私。
稽核___要建立健全稽核工作制度,对稽核人员进行相关政策、管理制度及业务知识培训。
要为稽核人员配备电脑、摄像摄影及录音等必须设施,以满足稽核工作的需要。
四、稽核内容、措施、方式
(一)基本疗保险待遇稽核主要包括以下几个方面:
1.两定机构在就医(购药)管理、支付范围、支付标准、费用结算情况。
2.两定机构履行服务协议的情况。
3.参保人享受待遇的资格与条件,以及遵守医疗保险就医、购药、医疗费用报销等规定情况。
4.相关单位或个人涉嫌医疗保险欺诈的情况。
就目前实际情况而言,应重点检查医疗机构违反《社区门诊诊疗指南》降低入院门槛乱收治问题;违反医疗“三合理”规范及临床路径,不合理用药、不合理治疗、不合理检查;冒用他人帐户进行诊疗结算行为;违反价格政策超标准收费问题;虚增药品、治疗、检查数量多收费行为;变通诊疗项目套取基金行为;违反住院管理制度,住院病人完成治疗即回家不在院行为;采取各种惠民措施扰乱医保个人与基金出资比例行为;挂床住院行为等。
(二)基本医疗保险待遇稽核主要包括三种类型:
1.日常辞核。
按照核计划定期对核对象进行稽核。
2.专项稽核。
针对一定时期内存在的普遍或突出问题进行稽核。
3.___核。
根据投诉___,对有关稽核对象进行稽核。
稽核工作中,应做到事前、事中、事后全过程稽核。
(三)稽核方式
可采用以___式获取稽核信息或证据据:
1.实地稽核。
到定点医疗机构,定点零售药店或其他相关场所进行稽核。
2.书面稽核。
根据稽核对象提供的相关书面材料进行稽核。
3.网络稽核。
利用社会医疗保险管理系统产生的诊疗结算数据进行稽核。
4.约谈稽核。
利用与稽核对象进行当面了解、核实情况进行稽核。
5.第三方稽核。
对异地就医人员产生的医疗费用真实性可以通过购买第三方服务的形式,委托第三方对就医材料及医疗费用的真实性进行稽核。
五、稽核的实施
(一)制订工作流程
制订科学、规范的流程,以保证稽核工作顺利实施,保证稽核的公平、公正。
(二)确定稽核对象及内容
依据年度稽核计划、网络监测、投诉___、部门移交等渠道获取的信息,确定核对对象及稽核内容。
(三)制订稽核工作方案
根据稽核对象及内容,明确稽核要点、稽核依据、稽核方式,人员组成及分工、时间安排等。
(四)稽核工作通知
可视工作需要,提前通知或不通知。
(五)稽核实施
1.采用实地方式对定点医疗机构、定点零售药店或参保人实施稽核时,应通过查阅和调取材料、巡查现场询问相关人员等方法进行查取证,作为形成稽核结论的依据。
2.采用书面方式对定点医疗机构、定点零售药店实施核时,应要求稽核对象提供所需书面材料进行调查取证,作为形成稽核结论的依据。
必要时,可结合采用实地方式实施稽核。
3.采用网络方式对定点医疗机构、定点零售药店进行稽核时,可向稽核对象发送网络监测结果,通过稽核对象核实与反馈进行调查取证,作为形成稽核结论的依据。
必要时,可结合采用实地稽核方式、约淡稽核方式进行稽核。
4.采用网络方式对参保人实施确核时,可结合用约谈方式对参保人进行调查取证,作为形成稽核结论的依据。
必要时,可结合果用实地稽核方式进行稽核。
5.采用约谈方式对定点医疗机构,定点零售药店或参保人实施核时,应说明约淡的目的、被约谈人的权利和义务,就有关事实况进行调查取证。
(六)调查取证
1.在查阅核资料时,对有关发现子以记录和说明,填写《社会保险稽核工作记录表》
2.在收集证据时,对需要带走或留存待查的核资料《包括病历、处方、单据、账簿、医疗保险凭证等),应进行登记并出具材料清单,详细写明材料名称、页数(份数)等内容经稽对象核对后签字或章确认。
3.对需要作为活留存的资料,应进行复制或照相,注明来源和时间,并由稽核对象签字或益章确认。
拒不签字或益章的,由核人员注明情况。
对需留作证据的现场情况,应进行照相、录音或录像。
4.在调查询问时,应制作社会保险稽核询问笔录,经被询问人确认无误后在询问笔录上签字,拒不签字的,由稽核人员注明情况。
5.实施实地稽核或约淡时,稽核人员不应少于___人,并应向稽核对象出示有效核证件。
(七)结果告知与异议处理1.稽核完成后,根据汇总分析所取得的信息、证据和资料等形成稽核论,并向稽核对象发出《社会保险稽核情况告知书》,说明稽核内容与稽核结论,由稽核对象签收,稽核对外拒不签收的,采取留置送达。
2.稽核机构应对稽核对象提出有异议的书面意见,进一步核实或___合议,并根据核实情况或合议结论,形成对异议的认定结果。
稽核机构___合议时,可邀相关专家,经讨论后形成异议处理结论,并填写社会保险稽核合议记录。
2.相关主管部门可独立确认约异议问题,稽核机构可直接征询其意见,形成异议处理结论,并予以记录留存。
(八)结果处理与应用
稽核者应对稽核结果进行复核并形成处理意见发给给稽核对象;稽核对象对处理决定有异议的,按有关行政复议,政诉讼的规定执行;对___投诉的,还应将核与处理结果告知___投源。
稽核机构应督促定点医疗机构、定点零售药店根据核结果进行整改,并定期开展稽核工作分析并掌握动态(范本),指导稽核工作的有效开展;同时将核情况报告给社会保险行政部门,作为完善政策的参考。
稽核结果应纳入定点医疗机构、定点零售药店、参保人的成信管理。
(九)稽核材料整理归档。
六、完善稽核工作的配套政策、措施
(一)深化医保结算办法和支付方式改革
在总额控制按病种分值付费的基础上,综合考量各定点医院的医疗服务水平、信息化管理程度以及医保基金运行情况等因素,积极探索按病种付费等更为先进的医保结算办法,提高医保服务质量,节约管理成本,能从源头上减少医院各种违规行为,以便于医保稽核工作事半功倍。
(二)加快医保信息化建设,提高监管成效
在实现医院费用清单等数据与医保系统实时同步,准确及时的信息来分析筛查,消除医院医生因信息优势而产生违规行为的道德风险。
同时健全医保智能监控建设,提提高监管效率,为稽核提供技术支撑。
(三)加强两定机构协议管理,规范医疗行为医保服务协议是医保部门对定点医疗机构监管的重要依据和抓手。
要细化协议管理内容,明确医保病人就医时医院在各个环节的要求和责任;要突出管理的重点,对分解住院、挂床等违规行为要有明确的界限规定和处罚措施。
(四)加强稽核人才队伍建设
医保稽核是一项技术性、政策性极强的工作。
针对稽核人员,要加强医疗、医保法律法规及政策培训,不断提升稽核人员的履职能力。
要优化稽核队伍专业结构,满足稽核工作的需要。
医保经办机构对定点医院既要监管又要服务,要创新管理理念,正确树立“监管即服务”的观念,增强服务意识,完善服务内容,在管理中体现服务,在服务中加强管理,不断提高医保稽核工作的管理和服务水平。
医疗保险稽核总结材料
我县医疗保险运行以来,医保模式不断增加,参保单位逐渐增多,医保基金收支平衡,个人账户、统筹基金均有不同程度的积累,广大参保人员的医疗待遇得到保障,医保制度逐步得到社会认同,大家对医保的满意度不断攀升。
现按照市处要求,对全县医疗保险稽核工作总结如下:
一、基本情况
1、主要模式。
我县基本医疗保险险种共有二种模式,一是基本医疗保险结合大病医疗救助基金,二是住院医疗保险结合大病医疗救助基金。
2、参保人数。
截止___年___月,全县医疗保险参保单位达___家,参保人数达___人,其中基本医疗统账结合___人,单建统筹___人。
3、收支情况。
截止___年___月,医疗保险基金历年收入___万元,其中基本医疗基金收入___万元,单建统筹基金历年收入___万元。
医疗保险基金历年支出___万元,其中基本医疗基金支出___万元,单建统筹支出___万元。
二、主要做法。
1、不断提高征缴审计力度,使医保基金做到应收尽收。
一是严格申报基数制度。
每年的___月份调整一次缴费基数,此缴费基数一经确定,在一个年度内不再予以调整。
月缴费基数严格按国家统计局的工资总额统计口径申报。
各单位在申报的同时,需附上报统计部门的年度工资总额年报表(复印件)作为审核依据之一。
二是严格审计缴费基数。
个别单位为减轻单位负担,少缴医保费用,采取少报瞒报漏报工资基数的办法,以较低的缴费标准,换取较高的医疗待遇,造成基金滴漏欠收。
为防止少报瞒报和漏报,我们___专人,深入各单位,严格审计工资基数,对存在问题的单位上门宣传教育,收到了明显效果,县工商局在原工资基础上平均每人增加缴费___元,建设银行增加___元。
三是及时上门催缴。
对欠费单位,及时上门了解情况,催缴费用,情况特殊的,可签订缓缴协议,暂不收取滞纳金,不停止医保待遇。
对未签订缓缴协议的单位,下发《催缴医疗保险费通知书》,对未按规定时间缴费的单位,从次月起,按日加收滞纳金,对拒不缴纳的,申请人民法院强制执行。
四是加强宣传教育。
个别单位领导缴费意识淡漠,单位无人生病时,认为缴费上当吃亏,对医保费用采取故意拖延不缴的态度,为此,我们加强宣传教育,重申制度规定,打消糊涂念头。
凡欠费单位职工欠费期间所发生的医疗费用,全部由欠费单位和个人自负,医疗保险统筹基金与医疗救助基金不予支付,从而促进单位和职工的缴费意识,使医保基金及时征收到帐,提高征缴率,增强基金抗御风险的能力。
五是积极配合地税征收。
从___年起,医疗、工伤、生育三项保险费转交地税征收,经协商,地税部门委托我处代为收缴,所以虽然交由地税征收,但我处的工作量并没有减少。
对未按规定时间主动缴费的单位,我们及时下发《催缴医疗保险费通知书》,通过电话催缴、发送征缴通知单、协同劳动监察大队上门催缴等手段,对不能及时缴费的单位进行催缴,取得了良好的效果。
2、不断加大医疗费用支出的监管,使基金支出阀门得到有效控制。
在两个定点的管理中,我们具体做到五点:
一是完善"两个定点"协议。
我们在协议中明确要求各定点医院,一定要确保控制好以下六项指标。
一是医保药品备药率和使用率应分别达到:
西药80、中成药50;二是门诊处方均值不得大于___元以上,单张处方不超过___元;三是大处方量应控制在20以内;四是大型检查阳性率要大于65;五是自费药品费用不得占总医疗费用的10以上;六是所有住院费用个人负担占总费用的比例不得超过30。
二是建立竞争退出机制。
加强市场竞争,引进各类医疗机构,对符合医疗保险规定的各类医疗机构,一视同仁,不分民营私营,只要符合定点要求,一律准入,从而达到加强竞争,降低费用的目的。
为确保定点机构出口畅通,对严重违规和屡次违规的定点机构,严格处罚,直至撤销定点资格。
三是大力治理门诊"三乱"现象。
认真检查门诊病人病历管理是否规范,记录是否完整,处方量是否符合要求,是否以药换药、以药换物等,使乱开大处方、乱开搭车药、乱换药物等违规现象得到有效遏制。
四是严格住院"两核对"制度。
"两核对"是病人入院时的人证核对和出院时的费用核对。
对定点医院存在的冒名住院、挂床住院、乱收费用等违规行为,___专人,定期不定期调阅联网微机、走访住院病人、核对费用清单等,杜绝各项不合理的收费,达到减轻个人负担、减少医保基金支出的目标。
五是从严审核各项费用。
严格把好审核关,从源头上减少和避免医保基金的浪费与流失。
做到坚持原则,不徇私情,对亲朋好友和普通病人,做到一视同仁,凡不符合医保规定的待遇,坚决不予审批,凡不符合医保规定的费用,坚决不予报销。
六是奖惩考核紧密挂钩。
我们联合县劳动保障局、财政局、卫生局、物价局、药监局,对全县定点医院、定点零售药店进行全面的医保年度考核。
围我县医疗保险运行以来,医保模式不断增加,参保单位逐渐增多,医保基金收支平衡,个人账户、统筹基金均有不同程度的积累,广大参保人员的医疗待遇得到保障,医保制度逐步得到社会认同,大家对医保的满意度不断攀升。
现按照市处要求,对全县医疗保险稽核工作总结如下:
一、基本情况
1、主要模
式。
我县基本医疗保险险种共有二种模式,一是基本医疗保险结合大病医疗救助基金,二是住院医疗保险结合大病医疗救助基金。
2、参保人数。
截止___年___月,全县医疗保险参保单位达___家,参保人数达___人,其中基本医疗统账结合___人,单建统筹___人。
3、收支情况。
截止___年___月,医疗保险基金历年收入___万元,其中基本医疗基金收入___万元,单建统筹基金历年收入___万元。
医疗保险基金历年支出___万元,其中基本医疗基金支出___万元,单建统筹支出___万元。
二、主要做法。
1、不断提高征缴审计力度,使医保基金做到应收尽收。
一是严格申报基数制度。
每年的___月份调整一次缴费基数,此缴费基数一经确定,在一个年度内不再予以调整。
月缴费基数严格按国家统计局的工资总额统计口径申报。
各单位在申报的同时,需附上报统计部门的年度工资总额年报表(复印件)作为审核依据之一。
二是严格审计缴费基数。
个别单位为减轻单位负担,少缴医保费用,采取少报瞒报漏报工资基数的办法,以较低的缴费标准,换取较高的医疗待遇,造成基金滴漏欠收。
为防止少报瞒报和漏报,我们___专人,深入各单位,严格审计工资基数,对存在问题的单位上门宣传教育,收到了明显效果,县工商局在原工资基础上平均每人增加缴费___元,建设银行增加___元。
三是及时上门催缴。
对欠费单位,及时上门了解情况,催缴费用,情况特殊的,可签订缓缴协议,暂不收取滞纳金,不停止医保待遇。
对未签订缓缴协议的单位,下发《催缴医疗保险费通知书》,对未按规定时间缴费的单位,从次月起,按日加收滞纳金,对拒不缴纳的,申请人民法院强制执行。
四是加强宣传教育。
个别单位领导缴费意识淡漠,单位无人生病时,认为缴费上当吃亏,对医保费用采取故意拖延不缴的态度,为此,我们加强宣传教育,重申制度规定,打消糊涂念头。
凡欠费单位职工欠费期间所发生的医疗费用,全部由欠费单位和个人自负,医疗保险统筹基金与医疗救助基金不予支付,从而促进单位和职工的缴费意识,使医保基金及时征收到帐,提高征缴率,增强基金抗御风险的能力。
五是积极配合地税征收。
从___年起,医疗、工伤、生育三项保险费转交地税征收,经协商,地税部门委托我处代为收缴,所以虽然交由地税征收,但我处的工作量并没有减少。
对未按规定时间主动缴费的单位,我们及时下发《催缴医疗保险费通知书》,通过电话催缴、发送征缴通知单、协同劳动监察大队上门催缴等手段,对不能及时缴费的单位进行催缴,取得了良好的效果。
2、不断加大医疗费用支出的监管,使基金支出阀门得到有效控制。
在两个定点的管理中,我们具体做到五点:
一是完善"两个定点"协议。
我们在协议中明确要求各定点医院,一定要确保控制好以下六项指标。
一是医保药品备药率和使用率应分别达到:
西药80、中成药50;二是门诊处方均值不得大于___元以上,单张处方不超过___元;三是大处方量应控制在20以内;四是大型检查阳性率要大于65;五是自费药品费用不得占总医疗费用的10以上;六是所有住院费用个人负担占总费用的比例不得超过30。
二是建立竞争退出机制。
加强市场竞争,引进各类医疗机构,对符合医疗保险规定的各类医疗机构,一视同仁,不分民营私营,只要符合定点要求,一律准入,从而达到加强竞争,降低费用的目的。
为确保定点机构出口畅通,对严重违规和屡次违规的定点机构,严格处罚,直至撤销定点资格。
三是大力治理门诊"三乱"现象。
认真检查门诊病人病历管理是否规范,记录是否完整,处方量是否符合要求,是否以药换药、以药换物等,使乱开大处方、乱开搭车药、乱换药物等违规现象得到有效遏制。
四是严格住院"两核对"制度。
"两核对"是病人入院时的人证核对和出院时的费用核对。
对定点医院存在的冒名住院、挂床住院、乱收费用等违规行为,___专人,定期不定期调阅联网微机、走访住院病人、核对费用清单等,杜绝各项不合理的收费,达到减轻个人负担、减少医保基金支出的目标。
五是从严审核各项费用。
严格把好审核关,从源头上减少和避免医保基金的浪费与流失。
做到坚持原则,不徇私情,对亲朋好友和普通病人,做到一视同仁,凡不符合医保规定的待遇,坚决不予审批,凡不符合医保规定的费用,坚决不予报销。
六是奖惩考核紧密挂钩。
我们联合县劳动保障局、财政局、卫生局、物价局、药监局,对全县定点医院、定点零售药店进行全面的医保年度考核。
围我县医疗保险运行以来,医保模式不断增加,参保单位逐渐增多,医保基金收支平衡,个人账户、统筹基金均有不同程度的积累,广大参保人员的医疗待遇得到保障,医保制度逐步得到社会认同,大家对医保的满意度不断攀升。
现按照市处要求,对全县医疗保险稽核工作总结如下:
一、基本情况
1、主要模
式。
我县基本医疗保险险种共有二种模式,一是基本医疗保险结合大病医疗救助基金,二是住院医疗保险结合大病医疗救助基金。
2、参保人数。
截止___年___月,全县医疗保险参保单位达___家,参保人数达___人,其中基本医疗统账结合___人,单建统筹___人。
3、收支情况。
截止___年___月,医疗保险基金历年收入___万元,其中基本医疗基金收入___万元,单建统筹基金历年收入___万元。
医疗保险基金历年支出___万元,其中基本医疗基金支出___万元,单建统筹支出___万元。
二、主要做法。
1、不断提高征缴审计力度,使医保基金做到应收尽收。
一是严格申报基数制度。
每年的___月份调整一次缴费基数,此缴费基数一经确定,在一个年度内不再予以调整。
月缴费基数严格按国家统计局的工资总额统计口径申报。
各单位在申报的同时,需附上报统计部门的年度工资总额年报表(复印件)作为审核依据之一。
二是严格审计缴费基数。
个别单位为减轻单位负担,少缴医保费用,采取少报瞒报漏报工资基数的办法,以较低的缴费标准,换取较高的医疗待遇,造成基金滴漏欠收。
为防止少报瞒报和漏报,我们___专人,深入各单位,严格审计工资基数,对存在问题的单位上门宣传教育,收到了明显效果,县工商局在原工资基础上平均每人增加缴费___元,建设银行增加___元。
三是及时上门催缴。
对欠费单位,及时上门了解情况,催缴费用,情况特殊的,可签订缓缴协议,暂不收取滞纳金,不停止医保待遇。
对未签订缓缴协议的单位,下发《催缴医疗保险费通知书》,对未按规定时间缴费的单位,从次月起,按日加收滞纳金,对拒不缴纳的,申请人民法院强制执行。
四是加强宣传教育。
个别单位领导缴费意识淡漠,单位无人生病时,认为缴费上当吃亏,对医保费用采取故意拖延不缴的态度,为此,我们加强宣传教育,重申制度规定,打消糊涂念头。
凡欠费单位职工欠费期间所发生的医疗费用,全部由欠费单位和个人自负,医疗保险统筹基金与医疗救助基金不予支付,从而促进单位和职工的缴费意识,使医保基金及时征收到帐,提高征缴率,增强基金抗御风险的能力。
五是积极配合地税征收。
从___年起,医疗、工伤、生育三项保险费转交地税征收,经协商,地税部门委托我处代为收缴,所以虽然交由地税征收,但我处的工作量并没有减少。
对未按规定时间主动缴费的单位,我们及时下发《催缴医疗保险费通知书》,通过电话催缴、发送征缴通知单、协同劳动监察大队上门催缴等手段,对不能及时缴费的单位进行催缴,取得了良好的效果。
2、不断加大医疗费用支出的监管,使基金支出阀门得到有效控制。
在两个定点的管理中,我们具体做到五点:
一是完善"两个定点"协议。
我们在协议中明确要求各定点医院,一定要确保控制好以下六项指标。
一是医保药品备药率和使用率应分别达到:
西药80、中成药50;二是门诊处方均值不得大于___元以上,单张处方不超过___元;三是大处方量应控制在20以内;四是大型检查阳性率要大于65;五是自费药品费用不得占总医疗费用的10以上;六是所有住院费用个人负担占总费用的比例不得超过30。
二是建立竞争退出机制。
加强市场竞争,引进各类医疗机构,对符合医疗保险规定的各类医疗机构,一视同仁,不分民营私营,只要符合定点要求,一律准入,从而达到加强竞争,降低费用的目的。
为确保定点机构出口畅通,对严重违规和屡次违规的定点机构,严格处罚,直至撤销定点资格。
三是大力治理门诊"三乱"现象。
认真检查门诊病人病历管理是否规范,记录是否完整,处方量是否符合要求,是否以药换药、以药换物等,使乱开大处方、乱开搭车药、乱换药物等违规现象得到有效遏制。
四是严格住院"两核对"制度。
"两核对"是病人入院时的人证核对和出院时的费用核对。
对定点医院存在的冒名住院、挂床住院、乱收费用等违规行为,___专人,定期不定期调阅联网微机、走访住院病人、核对费用清单等,杜绝各项不合理的收费,达到减轻个人负担、减少医保基金支出的目标。
五是从严审核各项费用。
严格把好审核关,从源头上减少和避免医保基金的浪费与流失。
做到坚持原则,不徇私情,对亲朋好友和普通病人,做到一视同仁,凡不符合医保规定的待遇,坚决不予审批,凡不符合医保规定的费用,坚决不予报销。
六是奖惩考核紧密挂钩。
我们联合县劳动保障局、财政局、卫生局、物价局、药监局,对全县定点医院、定点零售药店进行全面的医保年度考核。
围绕___管理、门诊处方量、住院收费、药品价格、大处方比例、计算机管理、病人投诉等十个项目,通过听汇报、看资料、访病人、答问卷等方式,结合平时检查,对定点医院、定点零售药店的医疗服务行为分别进行了评比打分。
对不按医保制度因病施治,提前让病人出院的,发现一例处以___元罚款;分解住院、挂床住院的,发现一例处以___元至___元罚
款;以药换药的,发现一例罚款___元;以药换保健品的,发现一例罚款___元;对违反就医程序,未严格核对证、历、卡,使病人冒名就诊,造成基金流失的,发现一例视情节轻重,处以___元以上至___元以下的罚款。
对年终考评得分较少的医疗机构,我们还扣除10的风险金,对得分较高的,我们视基金情况予以奖励。
七是发现违规问题及时进行处理。
在___年___月份的日常检查中,我们发现康云药店存在严重的违规行为
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- 社会 医疗保险 稽核 方案