务工人员人身意外伤害保险条款.docx

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务工人员人身意外伤害保险条款

天安财产保险股份有限公司

务工人员人身意外伤害保险条款

总则

第一条合同构成

本保险合同由保险条款、投保单、保险单、保险凭证以及批单等组成。

凡涉及本保险合同的约定，均应采用书面形式。

第二条被保险人

凡年满十六周岁至六十五周岁，身体健康、能正常外出或外来务工的自然人均可成为本保险合同的被保险人。

团体投保时被保险人数必须占承保团体人员的75%以上，且被保险人数不得低于5人。

第三条投保人

具有完全民事行为能力的被保险人本人，或对被保险人具有保险利益的机关、企业、事业单位和社会团体可作为投保人。

第四条受益人

本保险合同的受益人包括：

（一）身故保险金受益人

1、订立本保险合同时，被保险人或投保人可指定一人或数人为身故保险金受益人。

身故保险金受益人为数人时，应确定其受益顺序和受益份额；未确定受益份额的，各身故保险金受益人按照相等份额享有受益权。

投保人指定受益人时须经被保险人同意。

2、被保险人死亡后，有下列情形之一的，保险金作为被保险人的遗产，由本公司依照《中华人民共和国继承法》的规定履行给付保险金的义务：

（1）没有指定受益人，或者受益人指定不明无法确定的；

（2）受益人先于被保险人死亡，没有其他受益人的；

（3）受益人依法丧失受益权或者放弃受益权，没有其他受益人的。

受益人与被保险人在同一事件中死亡，且不能确定死亡先后顺序的，推定受益人死亡在先。

3、投保人为与其有劳动关系的劳动者投保人身保险，不得指定被保险人及其近亲属以外的人为受益人。

4、被保险人或投保人可以变更身故保险金受益人，但需书面通知本公司，由本公司在本保险合同上批注。

对因身故保险金受益人变更发生的法律纠纷，本公司不承担任何责任。

（二）残疾、烧烫伤保险金受益人

除另有约定外，本保险合同的残疾、烧烫伤保险金的受益人为被保险人本人。

保险责任

第五条保险责任

在保险期间内，被保险人在中华人民共和国境内（不包括港、澳、台地区）因遭受意外伤害事故导致身故、残疾、烧烫伤的，本公司依照下列约定给付保险金，且给付各项保险金之和不超过保险金额。

一、身故保险责任

在保险期间内，被保险人遭受意外伤害事故，并自事故发生之日起180日内因该事故的直接原因导致身故的，保险人按保险金额给付身故保险金，对该被保险人的保险责任终止。

被保险人因遭受意外伤害事故且自该事故发生日起下落不明，后经人民法院宣告死亡的，保险人按保险金额给付身故保险金。

但若被保险人被宣告死亡后生还的，保险金受领人应于知道或应当知道被保险人生还后30日内退还保险人给付的身故保险金。

被保险人身故前保险人已给付第五条第二款残疾保险金和第三款烧烫伤保险金的，身故保险金应扣除已给付的保险金。

二、残疾保险责任

1、在保险期间内，被保险人遭受意外伤害事故，并自该事故发生之日起180日内因该事故导致身体残疾的，保险人根据本保险合同所约定的《伤残等级评定标准》（详见释义），按该标准所列给付比例乘以该被保险人的保险金额给付残疾保险金。

如第180日治疗仍未结束的，按当日的身体情况进行残疾鉴定，并据此给付残疾保险金。

被保险人因同一意外伤害事故导致一项以上残疾时，保险人给付各项残疾保险金之和，但给付总额不超过保险金额。

不同残疾项目属于同一手或同一足时，仅给付其中给付比例最高一项的残疾保险金。

2、如合同约定的《伤残等级评定标准》为《人身保险伤残评定标准（中保协发[2013]88号）》（以下简称《伤残标准》，内容详见天安财险门户网站：

www.tianan-），则当被保险人因同一意外伤害事故造成两处或两处以上伤残时，根据《伤残标准》，首先对各处伤残程度分别进行评定，如果多处伤残等级不同，以最重的伤残等级为最终的评定结论；如果两处或两处以上伤残等级相同，伤残等级在原评定基础上最多晋升一级，最高晋升至第一级。

同一部位和性质的伤残，不应采用本标准条文两条以上或者同一条文两次以上进行评定。

保险人根据最终的伤残等级给付残疾保险金。

3、被保险人如在本次意外伤害事故之前已有残疾，保险人按合并后的残疾程度对应《伤残等级评定标准》所列的给付比例，扣除原有残疾的给付比例，乘以保险合同约定的保险金额给付残疾保险金。

三、烧烫伤保险责任

在保险期间内，被保险人遭受意外伤害事故，造成本保险合同所附《意外伤害事故烧烫伤保险金给付比例表》（附表1）（以下简称“烧烫伤表”）所列烧烫伤程度之一的，保险人按该表所列给付比例乘以保险金额给付烧烫伤保险金。

被保险人因同一意外伤害导致烧烫伤并伴有残疾的，保险人仅按烧烫伤给付比例和残疾给付比例中较高的一项给付保险金。

被保险人如在本次意外伤害事故之前已有烧烫伤，保险人按合并后的烧烫伤程度对应“烧烫伤表”所列的给付比例，扣除原有烧烫伤的给付比例，乘以保险合同约定的保险金额给付烧烫伤保险金。

四、本保险合同对每一被保险人所负给付保险金的责任以保险合同约定的保险金额为限，一次或累计给付的保险金达到合同约定的保险金额时，本保险合同对该被保险人的保险责任终止。

责任免除

第六条原因除外

因下列原因造成被保险人身故、残疾或烧烫伤的，本公司不承担给付保险金责任：

（1）投保人的故意行为；

（2）

（二）被保险人自致伤害或自杀，但被保险人自杀时为无民事行为能力人的除外；

（3）（三）因被保险人挑衅或故意行为而导致的打斗、被袭击或被谋杀；

（4）（四）被保险人因疾病、妊娠、流产、分娩、药物过敏所导致的；

（5）（五）被保险人接受整容手术及其他外科手术；

（6）（六）被保险人未遵医嘱，私自服用、涂用、注射药物；

（7）（七）任何生物、化学、原子能武器，原子能或核能装置所造成的爆炸、灼伤、污染或辐射；

（8）（八）恐怖袭击。

（9）（九）被保险人猝死。

（10）第七条期间除外

（11）被保险人在下列期间遭受伤害导致身故、残疾或烧烫伤的，本公司也不承担给付保险金责任：

（12）

（一）战争、军事行动、暴动或武装叛乱期间；

（13）

（二）被保险人醉酒或毒品、管制药物的影响期间；

（14）（三）被保险人酒后驾车、无有效驾驶证驾驶或驾驶无有效行驶证的机动车期间；

（15）（四）被保险人故意犯罪或者抗拒依法采取的刑事强制措施的行为；

（16）保险金额和保险费

（17）第八条保险金额

（18）保险金额是本公司承担给付保险金责任的最高限额，保险金额由投保人、保险人双方约定，并在保险单中载明。

（19）

（20）第九条保险费

（21）保险人根据被保险人职业类别风险（见附表2）情况，参照职业类别费率确定保险费率。

用保险金额乘以保险费率，计算出投保人应交纳的保险费，公式如下：

（22）保险费=保险金额×职业费率×投保月份/12

（23）投保人应在投保时一次性缴清保险费，若投保人未在合同规定时间内交纳保险费的，保险人有权解除保险合同（合同另有约定从约定）。

（24）

（25）保险期间

（26）第十条保险期间

（27）保险期间以本公司和投保人协商确定，以保险单载明的起讫时间为准。

（28）第十一条保险责任起讫

（29）本保险合同保险责任起讫从投保人缴清保险费时开始，合同另有约定的从约定。

（30）保险人义务

（31）第十二条明确说明义务

（32）订立保险合同时，采用本公司提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明保险合同的内容。

对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。

（33）第十三条签发保单义务

（34）本保险合同成立后，保险人应当及时向投保人签发保险单或其他保险凭证。

（35）第十四条保险合同解除权行使期限

（36）保险人依据第十九条所取得的保险合同解除权，自保险人知道有解除事由之日起，超过三十日不行使而消灭。

自保险合同成立之日起超过二年的，保险人不得解除合同；发生保险事故的，保险人承担给付保险金责任。

（37）保险人在合同订立时已经知道投保人未如实告知的情况的，保险人不得解除合同；发生保险事故的，保险人应当承担给付保险金责任。

（38）第十五条补充索赔证明和资料的通知

（39）保险人认为保险金申请人提供的有关索赔的证明和资料不完整的，应当及时一次性通知投保人、被保险人补充提供。

（40）第十六条及时核定、赔付义务

（41）保险人收到保险金申请人的给付保险金的请求后，应当及时作出是否属于保险责任的核定；情形复杂的，应当在三十日内作出核定，但保险合同另有约定的除外。

（42）保险人应当将核定结果通知保险金申请人。

对属于保险责任的，在与保险金申请人达成给付保险金的协议后十日内，履行赔偿保险金义务。

保险合同对给付保险金的期限有约定的，保险人应当按照约定履行给付保险金的义务。

保险人依照前款约定作出核定后，对不属于保险责任的，应当自作出核定之日起三日内向保险金申请人发出拒绝给付保险金通知书，并说明理由。

（43）第十七条先行赔付义务

（44）保险人自收到给付保险金的请求和有关证明、资料之日起六十日内，对其给付的数额不能确定的，应当根据已有证明和资料可以确定的数额先予支付；本公司最终确定给付的数额后，应当支付相应的差额。

（45）

（46）投保人、被保险人义务

（47）第十八条交纳保险费义务

（48）投保人应当在保险合同成立时交清保险费，若投保人未在合同规定时间内交纳保险费的，保险人有权解除保险合同（合同另有约定从约定）。

（49）第十九条如实告知义务

（50）1、订立保险合同，本公司就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问的，投保人应当如实告知。

（51）2、投保人故意或者因重大过失未履行如实告知义务的，足以影响本公司决定是否同意承保或者提高保险费率的，本公司有权解除本保险合同。

（52）3、投保人故意不履行如实告知义务的，本公司对于合同解除前发生的保险事故，不承担给付保险金责任，并不退还保险费。

（53）4、投保人因重大过失未履行如实告知义务，对保险事故的发生有严重影响的，本公司对于合同解除前发生的保险事故，不承担给付保险金责任，但应当退还保险费。

（54）第二十条职业或者工种变更通知义务

（55）当被保险人变更职业或工种时，投保人或被保险人应在10日内以书面形式通知本公司。

（56）被保险人所变更的职业或工种依照本公司职业分类在拒保范围内的，保险人在接到通知后有权解除本保险合同并按照接到通知之日退还原职业或工种所对应的未满期净保费。

被保险人所变更的职业或工种依照保险人职业分类仍可承保的或在拒保范围内但保险人认定可以继续承保的，保险人按照接到通知之日计算并退还原职业或工种所对应的未满期净保费，投保人补交按照本公司接到通知之日计算的新职业或工种所对应的保费。

（57）被保险人所变更的职业或工种，依照保险人职业分类及其危险性增加，且未依本条约定通知保险人而发生保险事故的，保险人按其原交保险费与变更职业所对应的保险费比例计算给付保险金。

被保险人所变更的职业或工种依照本公司职业分类在拒保范围内，保险人不承担给付保险金的责任。

（58）第二十一条住所或通讯地址变更通知义务

（59）投保人住所或通讯地址变更时，应及时以书面形式通知本公司。

投保人未通知的，保险人按本保险合同所载的最后住所或通讯地址发送的有关通知，均视为已发送给投保人。

（60）第二十二条被保险人变动通知义务

（61）在保险期间内，投保人因其人员变动，需增加、减少被保险人时，应以书面形式向本公司提出申请。

本公司同意后出具批单，并在本保险合同中批注。

（62）被保险人人数增加时，本公司在审核同意后，于收到申请之日的次日零时开始承担保险责任，并按约定增收保费。

（63）被保险人人数减少时，本公司在审核同意后，于收到申请之日的次日零时起，对减少的被保险人终止保险责任（如减少的被保险人属于已离职的，本公司对其所负的保险责任自其离职之日起终止），并按约定退还未满期净保费，但减少的被保险人本人或其保险金申请人已领取过任何保险金的，本公司不退还未满期净保费。

减少后的被保险人人数不足其在职人员75%或人数低于5人时，本公司有权解除本保险合同，并按约定退还未满期净保费。

（64）第二十三条保险事故通知义务

（65）投保人、被保险人或者保险金受益人应于知道或者应当知道保险事故发生之日起，应及时通知保险人。

故意或者因重大过失未及时通知，致使保险事故的性质、原因、损失程度等难以确定的，保险人对无法确定的部分，不承担给付保险金责任，但保险人通过其他途径已经及时知道或者应当及时知道保险事故发生的除外。

（66）及时通知是指：

被保险人因意外事故导致身故的，应于身故后的24小时内通知本公司；被保险人因意外事故导致机体损伤，应于事故发生后10个工作日内通知本公司。

（67）上述约定，不包括因不可抗力而导致的迟延。

（68）

（69）保险金申请与给付

（70）第二十四条保险金申请

（71）保险金申请人向本公司申请给付保险金时，应提交以下材料。

保险金申请人因特殊原因不能提供以下材料的，应提供其他合法有效的材料。

保险金申请人未能提供有关材料，导致本公司无法核实该申请的真实性的，本公司对无法核实部分不承担给付保险金的责任。

（72）

（一）身故保险金申请

（73）1、保险金给付通知书；

（74）2、保险单原件；

（75）3、保险金申请人的身份证明；

（76）4、公安部门出具的被保险人户籍注销证明、二级以上（含二级）或本公司认可的医疗机构出具的被保险人身故证明书。

若被保险人为宣告死亡，保险金申请人应提供人民法院出具的宣告死亡证明文件；

（77）5、被保险人的火化证明；

（78）6、保险金申请人所能提供的与确认保险事故的性质、原因、损失程度等有关的其他证明和资料；

（79）7、被保险人的暂住证；

（80）8、若保险金申请人委托他人申请的，还应提供授权委托书原件、委托人和受托人的身份证明等相关证明文件。

（81）

（二）残疾保险金申请

（82）1、保险金给付通知书；

（83）2、保险单原件；

（84）3、被保险人身份证明；

（85）4、二级以上（含二级）或本公司认可的医疗机构或司法鉴定机构出具的残疾鉴定诊断书；

（86）5、保险金申请人所能提供的其他与本项申请相关的材料；

（87）6、若保险金申请人委托他人申请的，还应提供授权委托书原件、委托人和受托人的身份证明等相关证明文件；

（88）7、被保险人的暂住证。

（89）（三）烧烫伤保险金申请

（90）1、保险金给付通知书；

（91）2、保险单原件；

（92）3、被保险人身份证明；

（93）4、二级以上（含二级）或保险人认可的医疗机构或司法鉴定机构出具的烧烫伤鉴定诊断书；

（94）5、保险金申请人所能提供的其他与本项申请相关的材料；

（95）6、若保险金申请人委托他人申请的，还应提供授权委托书原件、委托人和受托人的身份证明等相关证明文件。

（96）7、被保险人的暂住证。

（97）第二十五条诉讼时效期间

（98）保险金申请人向本公司请求给付保险金的诉讼时效期间为二年，自其知道或者应当知道保险事故发生之日起计算。

（99）

（100）争议处理和法律适用

（101）第二十六条争议处理

（102）因履行本保险合同发生的争议，由当事人协商解决。

协商不成的，提交保险单载明的仲裁机构仲裁；保险单未载明仲裁机构或者争议发生后未达成仲裁协议的，依法向人民法院起诉。

（103）第二十七条法律适用

（104）与本保险合同有关的以及履行本保险合同产生的一切争议处理适用中华人民共和国法律（不包括港澳台地区法律）。

（105）

（106）其他事项

（107）第二十八条合同解除

（108）在本保险合同成立后，投保人可以书面形式通知本公司解除合同。

投保人解除本保险合同时，应提供下列证明文件和资料：

（109）1、保险合同解除申请书；

（110）2、保险单原件；

（111）3、保险费交付凭证；

（112）4、投保人身份证明。

（113）投保人要求解除本保险合同，自本公司接到保险合同解除申请书之时起，本保险合同的效力终止。

本公司收到上述证明文件和资料之日起30日内退还保险单的未满期净保费。

若被保险人已领取过保险金的，本公司退还本保险合同有效保险金额的未满期净保费。

（114）第二十九条合同的终止

（115）1、本公司自接到投保人解除本保险合同申请之日起，本保险合同的保险责任即终止。

（116）2、被保险人在保险期限内发生本保险合同约定的身故或全残保险事故，本公司向其支付保险金，且对该被保险人的保险责任即行终止。

（117）3、被保险人在保险期限内因非保险事故而身故的，本保险合同对该保险人的保险责任即行终止，本公司可退还未满期净保费。

（118）释义

（119）1、周岁：

以法定身份证明文件中记载的出生日期为基础计算的实足年龄。

（120）2、保险人：

指与投保人签订本保险合同的天安财产保险股份公司。

（121）3、意外伤害：

指以外来的、突发的、非本意的和非疾病的客观事件为直接且单独的原因致使身体受到的伤害。

（122）4、刑事强制措施：

是指公安机关、人民检察院和人民法院为了保证刑事诉讼的顺利进行，依法对刑事案件的犯罪嫌疑人、被告人的人身自由进行限制或者剥夺的各种强制性方法。

强制措施的种类包括拘传、取保候审、监视居住、拘留和逮捕。

（123）5、毒品：

指中华人民共和国刑法规定的鸦片、海洛因、甲基苯丙胺（冰毒）、吗啡、大麻、可卡因以及国家规定管制的其他能够使人形成瘾癖的麻醉药品和精神药品，但不包括由医生开具并遵医嘱使用的用于治疗疾病但含有毒品成分的处方药品。

（124）6、酒后驾驶：

指经检测或鉴定，发生事故时车辆驾驶人员每百毫升血液中的酒精含量达到或超过一定的标准，公安机关交通管理部门依据《道路交通安全法》的规定认定为饮酒后驾驶或醉酒后驾驶。

（125）7、无有效驾驶证：

（126）被保险人存在下列情形之一者：

（127）

（1）无驾驶证或驾驶证有效期已届满；

（128）

（2）驾驶的机动车与驾驶证载明的准驾车型不符；

（129）（3）实习期内驾驶公共汽车、营运客车或者载有爆炸物品、易燃易爆化学物品、剧毒或者放射性等危险物品的机动车，实习期内驾驶的机动车牵引挂车；

（130）（4）持未按规定审验的驾驶证，以及在暂扣、扣留、吊销、注销驾驶证期间驾驶机动车；

（131）（5）使用各种专用机械车、特种车的人员无国家有关部门核发的有效操作证，驾驶营业性客车的驾驶人无国家有关部门核发的有效资格证书；

（132）（6）依照法律法规或公安机关交通管理部门有关规定不允许驾驶机动车的其他情况下驾车。

（133）8、无有效行驶证：

（134）指下列情形之一：

（135）

（1）机动车被依法注销登记的；

（136）

（2）无公安机关交通管理部门核发的行驶证、号牌，或临时号牌或临时移动证的机动交通工具。

（137）（3）未在规定检验期限内进行机动车安全技术检验或检验未通过的机动交通工具。

未依法按时进行或通过机动车安全技术检验。

（138）9、猝死：

指平时貌似健康的人，因潜在的自然疾病，急性症状发生后即刻或者6小时内发生的意外身故。

（139）10、未满期净保费：

（140）未满期净保费=保险费×[1-（保险单已经过天数/保险期间天数）]×（1-20%）

（141）经过天数不足一天的按一天计算。

（142）11、不可抗力：

指不能预见、不能避免并不能克服的客观情况。

（143）12、医疗机构：

指经中国人民共和国卫生部门评审确定的二级或二级以上的公立医院，但不包括精神病院及主要为门诊、康复、护理、疗养、戒酒、戒毒、养老或相类似的医疗机构。

（144）13、伤残等级评定标准：

本保险条款附有五种伤残等级标准，投保人须选择其中一项作为保险合同伤残等级评定的标准，保险人将按合同约定的伤残等级标准计算伤残保险金：

（145）

（1）、《人身保险残疾程度与保险金给付比例表（保监发[1999]237号）》

（146）

（2）、《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》（十级表）

（147）（3）、《人身保险伤残评定标准（行业标准版）》

（148）（4）、《职工工伤与职业病致残程度鉴定标准》（GB/T16180-2006）

（149）（5）、《道路交通事故受伤人员伤残评定标准》（GB18667-2002）

（150）14、手续费：

本保险合同手续费为20%，因投保人对被保险人不具有保险利益导致合同无效，或投保人在保险起期前提出退保的，保险人退还扣减20%手续费后的保险费。

（151）附表1

（152）

（153）意外伤害事故烧烫伤保险金给付比例表

（154）说明：

本标准对功能和残疾进行了分类和分级，将人身保险伤残程度等级划分为一至十级，最重为第一级，最轻为第十级。

与人身保险伤残程度等级相对应的保险金给付比例分为十档，伤残程度等级第一级对应的保险金给付比例为100%，伤残程度等级第十级对应的保险金给付比例为10%，每级相差10%。

（155）

（156）1、头颈部皮肤结构损伤和修复功能障碍（皮肤的修复功能是指修复皮肤破损和其他损伤的功能。

本标准中的皮肤修复功能障碍是指瘢痕形成）

（157）烧烫伤部位及占体表皮肤面积

（158）等级

（159）头颈部III度烧伤，面积大于等于全身体表面积的8%

（160）2级

（161）面部皮肤损伤导致瘢痕形成，且瘢痕面积大于等于面部皮肤面积的90%

（162）2级

（163）颈部皮肤损伤导致瘢痕形成，颈部活动度完全丧失

（164）3级

（165）面部皮肤损伤导致瘢痕形成，且瘢痕面积大于等于面部皮肤面积的80%

（166）3级

（167）颈部皮肤损伤导致瘢痕形成，颈部活动度丧失大于等于75%

（168）4级

（169）面部皮肤损伤导致瘢痕形成，且瘢痕面积大于等于面部皮肤面积的60%

（170）4级

（171）头颈部III度烧伤，面积大于等于全身体表面积的5%，且小于8%

（172）5级

（173）颈部皮肤损伤导致瘢痕形成，颈部活动度丧失大于等于50%

（174）5级

（175）面部皮肤损伤导致瘢痕形成，且瘢痕面积大于等于面部皮肤面积的40%

（176）5级

（177）面部皮肤损伤导致瘢痕形成，且瘢痕面积大于等于面部皮肤面积的20%

（178）6级

（179）头部撕脱伤后导致头皮缺失，面积大于等于头皮面积的20%

（180）6级

（181）颈部皮肤损伤导致颈前三角区瘢痕形成，且瘢痕面积大于等于颈前三角区面积的75%

（182）7级

（183）面部皮肤损伤导致瘢痕形成，且瘢痕面积大于等于24cm2

（184）7级

（185）头颈部III度烧伤，面积大于等于全身体表面积的2%，且小于5%

（186）8级

（187）颈部皮肤损伤导致颈前三角区瘢痕形成，且瘢痕面积大于等于颈前三角区面积的50%

（188）8级

（189）面部皮肤损伤导致瘢痕形成，且瘢痕面积大于等于18cm2

（190）8级

（191）面部皮肤损伤导致瘢痕形成，且瘢痕面积大于等于12cm2或面部线条状瘢痕大于等于20cm

（192）9级

（193）面部皮肤损伤导致瘢痕形成，且瘢痕面积大于等于6cm2或面部线条状瘢痕大于等于10cm

（194）10级

（195）注：

①瘢痕：

指创面愈合后的增生性瘢痕，不包括皮肤平整、无明显质地改变的萎缩性瘢痕或疤痕。

（196）②面部的范围和瘢痕面积的计算：

面部的范围指上至发际、下至下颌下缘、两侧至下颌支后缘之间的区域，包括额部、眼部、眶部、鼻部