亳州市城镇职工和城镇居民基本医疗保险.docx

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亳州市城镇职工和城镇居民基本医疗保险

亳州市城镇职工和城镇居民基本医疗保险

按病种收付费暂行管理办法

第一章总则

第一条为促进我市基本医疗保险协议医疗机构（以下简称协议医疗机构）合理利用医疗资源，控制医疗费用过快增长，减轻参保人员医疗负担，根据《亳州市人民政府办公室关于印发进一步深化基本医疗保险支付方式改革实施方案的通知》（亳政办秘〔2017〕305号）和《安徽省物价局省卫生计生委省人力资源社会保障厅关于进一步推进按病种收费改革工作的通知》（皖价医〔2017〕113号）要求，制定本办法。

第二条本办法所称按病种收费是指参保人员在一次住院过程中所发生的诊断、治疗指定病种的全部费用。

包含药品（含出院带药）、检查、护理、手术、材料、床位、会诊、麻醉等各项费用。

第三条本办法所称按病种付费是指医疗保险经办机构和参保人员，以亳州市城镇职工和城镇居民基本医疗保险按病种付费目录病种（以下简称目录病种，附件1）的一次住院过程为付费单元，按规定向协议医疗机构支付费用的付费方式。

第四条纳入到按病种付费的病例，参保人员不承担医疗保险目录范围内住院起付标准、乙类药品、特殊检查、特殊材料等先行自付费用和目录范围外的自费费用。

基金支付和个人自付费用分别累计到本人年度内统筹支付和政策范围内个人比例自付费用中。

第五条纳入到按病种付费的病例，协议医疗机构进行治疗时应优先选择安徽省基本医疗保险目录范围内的药品、诊疗项目和服务设施。

对价格和疗效具有明显优势的药品和项目，协议医疗机构可不受医疗保险目录范围的限制，但应向医疗保险经办机构医保信息系统传送相关数据。

第六条经市人力资源社会保障局审核实施按病种付费的协议医疗机构，为我市城镇职工和城镇居民参保人员提供目录病种诊疗服务，发生医疗费用的结算及相关医保管理，适用本办法。

第二章目录病种的范围、付费标准和实施条件

第七条市发展改革委（物价局）公布的按病种收费的病种全部纳入到我市城镇职工和城镇居民基本医疗保险目录病种。

市人力资源社会保障局也可依据参保人员发病情况，遴选临床路径明确且费用稳定的病种，纳入到目录病种。

第八条目录病种付费，同等级、同类别医疗机构的相同病种执行统一的定额标准，基金支付实行定额结算。

纳入到按病种付费的病例，基本医保统筹基金和医疗救助基金依据目录病种定额标准按规定比例支付给协议医疗机构。

按照“超支不补，结余留用”的原则，超支部分由协议医疗机构自行承担，结余部分作为医疗机构的医务性收入。

第九条具备医保住院服务资格的协议医疗机构申请实施按病种付费，由所在地县（区）人力资源社会保障局进行初审，市人力资源社会保障局复核同意后，方可从目录病种中选择适宜病种实施按病种付费工作。

第十条市人力资源社会保障局定期向社会公布目录病种及实施按病种付费的协议医疗机构名称、实施病种及定额标准等信息。

第十一条建立协议医疗机构推荐建标制度。

协议医疗机构根据诊断明确、技术成熟、并发症少、疗效确切的原则，向市人力资源社会保障局推荐符合条件的病种，由其提出定额标准建议，并提交下列材料以供论证：

（一）病种标准（包括疾病主要诊断和主要治疗方式）；

（二）诊疗标准（包括病例纳入标准、病例排除标准、规范化诊疗方案）；

（三）定额标准（包括测算依据、测算方法等）。

市人力资源社会保障局会同发展改革（物价）、卫生计生、财政、纪检监察等部门，依据近年来该病种的诊疗数据、规范化治疗方案，结合外市相关费用标准等，对提交的材料进行论证，与医疗机构协商后确定病种定额标准并实行动态调整。

第十二条鼓励协议医疗机构在完善临床路径管理和规范病案首页填报的基础上，积极开展疾病诊断相关分组（DRGs）研究。

条件成熟的，协议医疗机构可以提出按疾病诊断相关分组的方法及定额标准，经市人力资源社会保障局组织相关部门和专家论证评估后，完善按病种付费管理体系。

第三章目录病种诊疗服务和监督管理

第十三条协议医疗机构应当按照本办法规定，制定按病种付费运行的内部管理制度，加强考核管理，规范诊疗服务行为，保证医疗服务质量。

第十四条协议医疗机构应当建立按病种付费信息公示制度，将有关政策、实施病种、定额标准等信息，在医疗机构内部醒目位置进行公示，并做好宣传和解释工作。

第十五条协议医疗机构为参保人员办理住院手续后，经初步诊断认为符合按病种付费条件的，应在三个工作日内与病人签订《亳州市城镇职工和城镇居民基本医疗保险按病种收付费知情告知书》（附件2），并纳入住院病历管理。

第十六条协议医疗机构应当按照卫生计生部门的要求，制定实施病种的临床路径报送协议医疗保险经办机构，并加强临床路径管理。

第十七条医疗保险经办机构应当与协议医疗机构签订按病种付费服务协议，明确双方权利义务，加强管理和服务，防止出现下列行为：

（一）通过降低入院标准、放宽手术指征、升级诊断等方式将不符合条件的病例纳入按病种付费；

（二）以合并症、并发症等理由将符合条件的病例不纳入或退出按病种付费；

（三）推诿拒收危重患者、年老患者，或将本院有能力治疗的患者转往院外医疗机构就医；

（四）不得缩短患者的住院时间、减少病种临床路径或规范化诊疗方案规定的诊疗项目与服务内容，损害患者的利益；

（五）不得将定额范围内的医疗费用通过处方外购、院外检查、门诊处方或门诊检查等方式转嫁医疗费用，增加患者负担；

（六）不得以串换诊断、分解住院或分解收费等方式套取和骗取医保基金。

第十八条医疗保险经办机构应当建立完善与按病种付费相关的监督检查制度和满意度调查工作机制。

（一）排查按病种付费管理运行的风险点，科学设定监控指标，强化对目录病种医疗费用的监控，防范可能出现的各种违规行为；

（二）建立举报投诉渠道，接受参保人员、其他组织或个人的举报投诉，按规定及时调查、取证、依法处理；

（三）调查对象和调查内容包括协议医疗机构申报开展的符合按病种付费的所有病例和参保人员对诊疗护理过程及效果的满意度情况。

第四章目录病种费用结算管理

第十九条协议医疗机构应严格掌握诊疗标准，将疾病主要诊断和主要治疗方式符合目录病种标准的病例全部纳入按病种付费结算范围。

纳入后发生转院、死亡及有目录病种外其它疾病的，退出按病种付费结算范围。

第二十条目录病种付费，个人自付实行限额支付。

对按病种付费实际发生的医疗费用，低于定额标准的，参保人员依据实际发生费用按规定比例支付给协议医疗机构；高于定额标准的，参保人员依据目录病种定额标准按规定比例支付给协议医疗机构，超出部分个人不再承担。

第二十一条按病种付费的医疗费用，个人自付费用视同医疗保险政策范围内比例自付费用，按规定纳入各类补充保险（包括公务员医疗补助和城镇居民大病保险等）支付范围。

第二十二条按病种付费的医疗费用，年度内超过基本医疗保险和职工医疗救助最高支付限额的，统筹基金和医疗救助基金不予支付。

第二十三条以按病种付费方式结算的参保人员，视同年度内已收取一次住院起付费用。

第五章目录病种基金清算和年度考核

第二十四条按病种付费的医疗费用，由医疗保险经办机构按月与协议医疗机构结算。

参保人员在市内跨县区发生按病种付费的医疗费用，由就医地医疗保险经办机构先行垫付给协议医疗机构，市医疗保险经办机构定期进行清算。

第二十五条医疗保险经办机构负责对协议医疗机构按病种付费实施情况进行年度考核。

考核结果采取百分制，考核内容应当包括费用审核、信息申报、协议执行、监督检查和满意度调查等情况。

第二十六条实行按病种付费服务质量保证金制度。

以协议医疗机构按病种付费月应结算费用的5%作为质量保证金。

协议年度结束后，由医疗保险经办机构根据考核结果与协议医疗机构清算。

其中，年度总评分经考核得分在80分及以上的，不扣减服务质量保证金；60分到79分的，按照得分总数占总分的百分比返还服务质量保证金；低于60分的，年度服务质量保证金不予返还。

对于日常监督管理过程中发生严重违规行为的协议医疗机构，扣减全部质量保证金。

第六章附则

第二十七条目录病种属于工伤保险和生育保险保障范围的不适用此办法。

第二十八条城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗制度整合的县区，参保人员参加卫生计生部门管理的城乡居民医疗保险的，不适用此办法。

第二十九条本办法实施后，如遇国家和省市基本医疗保险政策调整，按国家和省市的相关规定执行。

第三十条本办法由市人力资源社会保障局会同相关部门负责解释，自2018年4月1日起执行。

附件1.亳州市城镇职工和城镇居民基本医疗保险按病种付

费目录病种

2.亳州市城镇职工和城镇居民基本医疗保险按病种收付费知情告知书

附件2

亳州市城镇职工和城镇居民基本医疗保险

按病种收付费知情告知书

参保人员姓名：

住院号：

经治科室：

床位：

身份证号：

电话：

为规范医疗行为，降低就医费用，减轻个人就医负担，根据《亳州市城镇职工和城镇居民基本医疗保险按病种收付费暂行管理办法》的规定，经甲、乙双方共同协商，有关情况告知如下：

1、根据临床及辅助检查，诊断乙方患疾病，属《亳州市城镇职工和城镇居民基本医疗保险按病种收付费暂行管理办法》规定的目录病种之一，主要治疗方式（临床路径或标准化诊疗方案）为

2、该病种定额标准为元（含住院期间的药品、检查、护理、手术、材料、床位、会诊、麻醉等各项费用）。

医保统筹基金和医疗救助基金按定额标准的%（城镇职工75%、城镇居民70%）支付给医疗机构；参保人员按照定额标准的%（城镇职工25%、城镇居民30%）预交住院费用元。

实际发生的医疗费用，低于定额标准的，参保人员依据实际发生费用按规定的自付比例与医疗机构结算；高于定额标准的，参保人员依据定额标准按规定的自付比例与医疗机构结算，超出部分个人不再承担。

3、我院严格执行省、市医疗服务价格和卫生计生部门制定的疾病诊疗常规与相关要求，按《亳州市城镇职工和城镇居民基本医疗保险按病种收付费暂行管理办法》的规定，做好按病种收付费的管理和服务工作。

4.我科室承诺：

不将定额标准范围内的医疗费用通过处方外购、院外检查、门诊处方或门诊检查等方式转嫁医疗费用，增加患者负担。

请您参与监督。

5、本通知书一式二份，医疗机构和医保经办机构各一份。

上述内容请您认真阅读，如有不理解之处，请咨询您的经治医生。

如果您已经理解并同意选择按病种付费治疗，请您签字以示同意。

患者（或家属）签字：

经治医生签字：

经治科室负责人签字：

经治科室盖章年月日

退出按病种收付费服务告知单

（仅在退出按病种收付费服务时填写）

因

无法继续执行临床路径或标准化诊疗方案，现退出按病种收付费方式管理，按基本医疗保险其它付费方式结算。

患者（或家属）签字：

经治医生签字：

经治科室负责人签字：

经治科室盖章年月日

抄送：

安徽省人力资源和社会保障厅、亳州市深化医药卫生体制改革领导小组办公室

亳州市人力资源和社会保障局办公室2018年3月9日印发