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传染病科
第一章总论
Zoonoses人畜共患病,自然疫源性疾病:
Azoonosisorzoonoseisanyinfectiousdiseasethatcanbetransmitted(insomeinstances,byavector)fromnon-humananimals,bothwildanddomestic,tohumansorfromhumanstonon-humananimals(thelatterissometimescalledreversezoonosis).Manyseriousdiseasesfallunderthiscategory.
第一节传染病的特征
1基本特征4个:
病原体、传染性、流行病、感染后免疫(病毒感染后多是终身免疫,但流感是例外;细菌、螺旋体、原虫多是时间短免疫,但伤寒是例外。
)
Pathogens,infectivity,epidemiologicfeature,post-infectionimmunity
伴随免疫concomitantimmunity:
人感染血吸虫后可获得部分免疫力,患者门静脉内仍有成虫寄生和产卵,但宿主对再感染有一定免疫力,而无损于体内的成虫,这种免疫称为伴随免疫。
带虫免疫premunition:
人体感染寄生虫后,产生一定程度的免疫力:
①可杀伤体内原有的寄生虫,使其数量明显下降,维持在一个低水平上,临床症状消失,呈带虫状态,但不能完全清除体内的寄生虫;②可抵抗同种寄生虫的再感染;③体内无寄生虫时此免疫力即消失,这种免疫状态叫带虫免疫。
如疟原虫感染。
主要鉴别点:
前者完全对原感染无杀伤作用,后者有一定的杀伤作用,但无法完全清除感染
2临床特点
2-1发展阶段4期:
潜伏期、前驱期、症状明显期(极期)、恢复期、复发&再燃、后遗症
incubationperiod,prodromalperiod,periodofapparentmanifestation,convalescentperiod
顿挫型abortivetype:
急性传染病患者度过前驱期后,在某些传染病(如脊髓灰质炎,乙脑)中,大部分患者随即转为恢复期,临床上称为顿挫期。
复发relapse:
有些传染病患者进入恢复期后,已稳定退热一段时间,由于潜伏于组织内的病原体再度繁殖,使初发病的症状再度出现,称为复发。
见于伤寒、疟疾、菌痢等病。
再燃recrudesence:
有些患者在恢复期时,体温未稳定下降至正常,有再发热时,称为再燃。
后遗症sequela:
传染病患者在恢复期结束后,机体功能仍长期未能恢复正常者称为后遗症,多见于中枢神经系统传染病如脊髓灰质炎、脑炎、脑膜炎等。
2-2常见症状和体征(举例)
发热、皮疹、毒血症状、单核-巨噬细胞系统反应
举例:
发热:
分为体温上升期、极期、体温下降期。
5种热型。
稽留热:
伤寒、斑疹伤寒;弛张热:
伤寒缓解期,流行性出血热;间歇热:
疟疾、败血症
回归热:
回归热、布鲁菌;马鞍热:
登革热
皮疹:
水痘、风疹多在病后1d,猩红热2d,天花3d,麻疹4d,斑疹伤寒5d,伤寒6d。
水痘主要在躯干;天花在面部及四肢;麻疹有黏膜疹,皮疹先耳后、面部,然后躯干四肢。
毒血症状:
疲乏、全身不适、厌食、头痛等
单核-巨噬细胞系统反应:
肝脾淋巴结肿大
第二节感染与免疫
1感染谱infectionspectrum:
传染过程的各种不同表现。
5种
病原体被清除
eliminatedoreradicatedbynon-specificimmunitybarrierorspecificimmunity
隐性感染=亚临床感染:
covert,subclinical,inapparent,silent【只能在事后判断】
nosymptomsandsigns;nobiochemicalchangesandhistomorphologicaldamage
onlydiscoveredbyimmunologicalexaminations
—commonin(poliomyelitis,epidemicencephalitisB)
多数是eradicatedor少数carrier(typhoidfever,dysentery,HBV)===健康携带者
病原体侵入人体后,引起机体发生特异性免疫应答,而不引起或只引起轻微组织损伤,
因而临床上不显示任何症状、体征甚至生化改变,只能通过免疫学检查才能发现。
显性感染=临床感染overt,clinical,apparent
immuneresponses;histomorphologicaldamageandpathologicalchanges;
clinicalmanifestation(measles,varicellaorchikenpox)
结局:
1consolidatedimmunity(measles,hepatitisA,typhoidfever)
2temporaryimmunity(bacillarydysentery,influenza)
病原携带状态carrierstate
noclinicalmanifestationbutmicroorganismexcreted;
oneofthemainsourcesofinfection(typhoidfever,dysentery,hepatitisB)
几种分类:
—viruscarrierandbacteriacarrier
—convalescentcarrier,healthycarrierandincubatorycarrier
—acuteandchroniccarrier
并非所有传染病都有病原携带者,如麻疹和流感。
潜伏性感染latentinfection
locatesthepathogenbutcannotwipesitout;
canoccursovertinfectionwhenimmunitydecreased
(herpessimplex,herpeszoster,malaria,tuberculosis)
themicroorganismcannotbeexcreted
一般隐性感染最常见,病毒携带状态次之,显性最少。
2感染过程中病原体作用。
决定疾病的两大因素:
--宿主免疫功能immunity--病原体致病能力pathogenicity
致病能力pathogenecity
侵袭力invasiveness;毒力virulence;数量quantityofpathogens;变异性variability
3非特异性&特异性。
变态反应都是特异性免疫应答。
第四节传染病流行过程及影响因素
1流行过程发生需要三个基本条件:
传染源、传播途径、人群易感性;
Essentialconditionsofepidemicprocesswithcommunicablediseases?
传染源:
是指病原体已在体内生长繁殖并能将其排出体外的人和动物。
Infectivesource
四个方面:
患者、隐性感染者、病原携带者、受感染的动物。
传播途径:
病原体离开传染源后,到达另一个易感者的途径
人群易感性:
对某一传染病缺乏特异性免疫力的人成为易感者。
第五节传染病诊断和治疗
麻疹口腔粘膜斑、百日咳痉挛性咳嗽、白喉的假膜、伤寒的玫瑰疹、脊髓灰质炎的体质迟缓性瘫痪等。
白细胞总数及中性粒细胞增多可见于大部分细菌性传染病,如败血症等。
但G-杆菌感染时,WBC总数往往升高不明显甚至减少,如布鲁菌病,伤寒&副伤寒。
绝大多数病毒性传染病中WBC减少且L比例增高,如流感、病肝等,但流行性出血热、乙脑WBC往往升高。
常用磺胺药治疗流行性脑脊髓膜炎,氯化喹啉、伯氨喹啉治疗疟疾,吡喹酮治疗血吸虫病和肺吸虫病,灭滴灵治疗阿米巴病,乙胺嗪治疗丝虫病。
英语思考题:
1Conceptionofinfectionspectrum?
Pathogeniseliminatedoreradicatedbyhostimmunity;
Covertinfection;Overtinfection;Carrierstate;Latentinfection
2Theroleofpathogeninthecommunicablediseases?
Invasiveness;Virulence;Amountofthepathogen;Variability
3Essentialconditionsofepidemicprocesswithcommunicablediseases?
Sourcesofinfection;Routesoftransmission;Susceptibilityofthepopulation
4Conceptionofzoonosis?
Somenaturalecologicenvironmentissuitabletothetransmissionofinfectiousdiseasesamongwildanimals.Thisareaiscalled“focusofinfection”.Thehumanracemaybeinfectedwhentheygetintotheseareas.Thisdiseaseiscalled“zoonosis”,suchasplague,leptospirosis,humanavianinfluenza,andsoon.
5Basiccharacteristicsofcommunicablediseases?
Pathogen;Infectivity;Epidemiologicfeature;Postinfectionimmunity
6Theclinicalphaseinthedevelopmentofacutecommunicablediseases?
Incubationperiod;Prodromalperiod;Periodofapparentmanifestation;
Convalescentperiod
7Preventionofcommunicablediseases?
Managementofthesourcesofinfection;Interruptionoftherouteoftransmission
Protectionofsusceptiblepopulation
8Thesystemofcommunicablediseasesnotification?
Itisanimportantmethodfordiscoveringinfectiousdiseasesinearly,andmustbefollowed.AccordingtothelawofpreventionandtreatmentofcommunicablediseasesofthePeople’sRepublicofChinaanditsdetailedrulesandregulation,thelawfulinfectiousdiseasesweredividedintothreegroups.
GroupA(plague,cholera)mustbereportedin2hoursintownand6hoursinruralarea,whileGroupBin6and12hours,andGroupCin24hoursaswell.
甲类:
城镇2小时内、农村6小时内
乙类:
城镇6小时内、农村12小时内
丙类/其他传染病:
24小时内
第二章病毒性疾病
第六节病毒性肝炎
甲肝、戊肝主要引起急性肝炎或隐性感染,经粪口传播;
乙丙丁肝引起急性肝炎、慢性肝炎或隐性感染,主要经血液传播。
1病原学
甲肝:
单正股线状RNA
IgM抗体是起病后3~6个月内,是近期感染的标志;
IgG抗体可持续多年,是既往感染标志。
乙肝:
双股环状,有缺口
Dane颗粒:
大球形颗粒是完整的HBV颗粒,又称Dane颗粒,具有双层壳的结构,外部成分为HBsAg,与22nm小球形及管形颗粒性质相同。
Dane颗粒分为包膜和核心两部分。
包膜含HBsAg、糖蛋白与细胞脂肪。
核心部分含有环状双股DNA、DNA聚合酶、HBcAg和HBeAg,是病毒复制的主体。
HBVDNAP(碱性多肽)阳性是HBV复制和有传染性的标志。
丙肝:
单股正链RNA病毒。
5’-非编码区是整个基因组中最为保守的区段,可作为HCV基因诊断的靶位点。
HDV:
单股环状闭合负链RNA
HEV:
单股正链RNA
2流行病学【传染源、传播途径、人群易感性三部曲】
甲型
乙型
丙型
丁型
戊型
传染源
急性病人
隐性感染者
急性病人
慢性病人
病毒携带者
急性病人
慢性病人
病毒携带者
急性病人
慢性病人
病毒携带者
急性病人
隐性感染者
传播途径
粪-口
体液(水平)
母婴(垂直)
体液(水平)
母婴(垂直)
体液
粪-口
易感性
免疫力
终身免疫
较持久
(产生抗-HBs)
未明
未明
不持久
流行特征
可暴发
秋冬(散发)
全球不均衡
散发/家庭集聚
不明显
全球不均衡
散发/输血流行
不明显
全球不均衡
散发
不明显
全球不均衡
可暴发
秋冬(散发)
全球不均衡
甲肝:
急性期患者,起病前2周到血清ALT高峰期后1周为粪便排毒期,此时传染性最强;
粪口传播;
乙肝:
慢性患者和病毒携带者最重要;
血液、母婴、密切接触传播;
抗HBs阴性。
随着年龄增长HBsAg阳性率有逐渐增长趋势,男性患者和携带者多于女性,以散发为主,有家庭聚集现象。
丙肝:
慢性患者;
输血是最主要;
凡未感染过HCV
丁肝:
急性或慢性丁肝患者和HDV及HBV携带者
似乙肝
共同感染和重叠感染
共同感染:
HBV和HDV同时感染,感染对象是正常人群或未受HBV感染的人群
重叠感染:
慢性HBV基础上感染HDV。
对象是已受HBV感染人群,对HDV易感性更强。
戊肝:
患者和隐性感染者;
粪口;普遍易感。
3病理生理(7大块核心内容)
1)黄疸:
肝细胞性黄疸为主。
多有不同程度肝内梗阻性黄疸。
2)肝性脑病hepaticencephalopathy
四大机制:
血氨及其他毒性物质储积;氨基酸比例失调(支链/芳香下降);
假性神经递质假说;GABA
支链:
缬氨酸、亮氨酸、异亮氨酸;芳香:
苯丙氨酸、酪氨酸;
3)出血:
凝血因子,抗凝血因子、血小板减少DIC
4)肝肾综合征:
肾血管痉挛、大量利尿、大量放腹水;
5)肝肺综合征
6)腹水:
钠潴留是早期腹水产生原因。
7)继发感染:
尤其是肝硬化失代偿期:
主要以肠道细菌为主,如大肠埃希菌;
厌氧菌为难辨梭菌,真菌为白色念珠菌。
4临床表现不得不考
临床分型
急性肝炎:
(1)急性无黄疸型;
(2)急性黄疸型。
慢性肝炎:
(1)轻度;
(2)中度;(3)重度;
重型肝炎:
(1)急性重型肝炎;
(2)亚急性重型肝炎;(3)慢性重型肝炎。
淤胆型肝炎。
肝炎肝硬化(活动型、静止型;代偿期、失代偿期)。
1)急性肝炎:
主要是急性黄疸型肝炎:
甲肝&戊肝多见。
分为三期。
黄疸前期:
主要为发热、疲乏、食欲下降、恶心、厌油、尿色加深,转氨酶升高。
5-7天。
黄疸期:
皮肤巩膜黄染,肝脏肿大伴有压痛,尿三胆阳性,转氨酶和胆红素升高,2-6周。
恢复期:
症状消失,黄疸消退,肝脏回缩,肝功能恢复正常。
1~2个月。
急性无黄疸型肝炎:
一种轻型肝炎。
成为更重要的传染源。
2)慢性肝炎:
乙丙丁肝。
分为轻中重。
重度:
有明显或持续的肝炎症状,如乏力、纳差、腹胀、尿黄、便溏等,伴有肝病面容、肝掌、蜘蛛痣、脾大并排除其他原因,且无门脉高压症者。
实验室指标主要从ALT/AST,胆红素,白蛋白,凝血酶原活动度四点出发分度。
3)重型肝炎:
共同的临床表现:
黄热呕胀小出乱
Jaundice,Fever,Vomit,Abdominaldistention,Decreaseinliversize,Hemorrhage,
Mentaldisorder
急性重型肝炎:
2周内黄疸迅速加深,肝脏迅速缩小,有出血倾向,腹水迅速增多。
亚急性重症:
15d至24周出现极度乏力、纳差、频繁呕吐、腹胀等,黄疸进行性能够加深,淡红色每天上升>=17.1umol/l或大于正常值10倍以上。
慢性重症:
临床最多见。
4)淤胆型肝炎:
起病类似于急性肝炎;肝功能中血清胆红素明显增高,以直接胆红素为主
黄疸持续3周以上,并除外其它原因引起的肝内外梗阻性黄疸
5)代偿性肝硬化:
ChildA级;无明显肝功能衰竭表现。
失代偿肝硬化:
ChildBC级;有明显肝功能异常及失代偿征象。
腹水、肝性脑病、门高压
5实验室检查
胆酶分离:
重型肝炎患者可出现ALT快速下降,胆红素不断升高,提示肝细胞大量坏死。
标志物:
血清标记物
临床意义
甲肝
抗-HAVIgM
IgG
现症感染
既往感染/疫苗接种(保护性抗体)
乙肝
HBsAg
抗-HBs
抗-HBcIgM
IgG
HBeAg
抗-HBe
HBVDNA
现症感染(急性/慢性))
既往感染/疫苗接种(保护性抗体)
活动性复制(有传染性)
低滴度既往感染,高滴度提示复制
活动性复制(传染性大)
复制↓;病毒变异;持续阳性提示“整合”
活动性复制(有Dane颗粒,传染性大)
丙肝
抗-HCV
HCVRNA
现症感染/既往感染
活动性复制(传染性标记)
丁肝
抗-HDVIgM/IgG
似抗-HBcIgM/IgG
戊肝
抗-HEVIgM
IgG
现症感染
现症感染/近期感染
乙肝的窗口期:
和AIDS不一样
HBV感染后可出现HBsAg和抗HBs同时阴性,而抗HBc阳性?
?
。
HBsAg阳性表示现症HBV感染,阴性不能排除HBV感染,因为可能S基因突变。
6并发症
重型肝炎:
肝性脑病:
5级
0:
亚临床。
外表一般无明显异常,仅严格心理学鉴定和特殊智力检查,以及视觉诱发电位检查才能发现异常。
1:
以精神状态为主要表现,可有欢快、激动、紧张、焦虑、抑郁失神、举止失常等。
2:
可见明显神经系统异常,扑翼样震颤,反射亢进,肌张力增高,椎体征阳性,脑电图出现异常波。
3:
进入昏迷或躁动不安,谵妄,语言及运动反射基本消失。
4:
深度昏迷,各种反射消失。
出血:
皮肤和消化道
肝肾综合征:
少尿、无尿等
继发感染:
菌血症、肺炎、腹膜炎
淤胆型肝炎:
脂溶性维生素缺乏症,胆汁性肝硬化。
7诊断---临床诊断
1)急性肝炎:
结合前面的临床表现。
无过去肝炎病史者首先考虑甲肝、戊肝。
2)慢性肝炎:
急性病程超过半年,或乙丙丁携带者因同样原因再次出现肝炎症状、体征及肝功能异常者。
分为轻中重度。
①轻度:
临床症状、体征轻微或缺如,肝功能指标轻度异常;
②中度:
临床症状、体征、实验室居于轻度与中度之间;
③重度:
有明显或持续的肝炎症状,如乏力、纳差、腹胀、尿黄、便溏等,伴有肝病面容、肝掌、蜘蛛痣、脾大并排除其他原因,且无门脉高压症者。
除此以外,凡白蛋白>=32,胆红素>5倍,凝血酶原活动度为40~60%,CHE<2500,4项中有1项可诊断重度慢性肝炎。
3)重症肝炎:
临床7字诀+时间段
4)肝炎肝纤维化:
肝组织病理学;肝炎肝硬化:
病理学(弥漫性肝纤维化+结节)
诊断---病原学诊断
基本同病原学检查,重点掌握慢性乙肝,慢性HBsAg携带者
现症HBV感染:
血清HBsAg;血清HBVDNA或NDAP阳性;血清抗-HBcIgM;
肝组织HBcAg/HBsAg或HBVDNA阳性
慢性乙肝:
临床符合慢性肝炎,并有一种以上现症HBV感染标志物阳性者。
慢性HBsAg携带者:
无任何临床症状和体征,肝功能正常,HBsAg持续阳性6个月。
8鉴别诊断:
似乎也成为过考题
上呼吸道感染,消化道疾病,其它原因引起的黄疸(溶血性黄疸,肝外梗阻性黄疸),
其他原因引起的肝炎
(其他病毒引起的肝炎,感染中毒性肝炎,药物引起的肝损害,酒精性肝炎)
9治疗
急性肝炎:
原则:
一般及支持疗法为主,强调早期卧床休息、清淡饮食
慢性肝炎:
原则:
动静结合、合理饮食
非特异性——降酶药、护肝药、免疫增强剂
特异性——抗病毒治疗(干扰素/拉米夫定),注意适应症、副反应
1)急性丙肝如条件允许应尽早抗病毒治疗,早期应用干扰素可减少慢性化。
2)轻度慢性肝炎:
以抗病毒治疗为主的综合性治疗。
护肝降酶退黄。
干扰素/拉米夫定。
干扰素不良反应及处理:
1感冒样症状:
初期常见,发热、寒战、乏力、肌痛等。
注射后2~4h。
对症处理,无需停药。
2骨髓抑制:
白细胞&血小板减少,一般停药后可自行恢复。
当白细胞<3.0或中性粒<1.5或plt<40,需停药。
3神经系统症状:
焦虑、抑郁、兴奋等出现抑郁及精神病症状应停药
4出现失眠,轻度皮疹,对症
5少见:
癫痫,肾病综合征,间质性肺炎,心律失常。
停药观察
6诱发自免疾病。
3)中重度慢性肝炎:
除以上外,+根据血清白蛋白水平定期输注人血清白蛋白和血浆。
4)重型肝炎:
【重中之重】
原则:
早期及综合治疗,阻断肝细胞坏死,纠正肝细胞坏死导致的危及生命的病理生理改变,维持生命,积极防治并发症,为肝细胞再生创造有利条件。
一般治疗:
1.饮食限制蛋白摄入0.5克/kg.日,补充热量及维生素。
2.维持水电解质及酸碱平衡。
3.保护脏器功能,维持正常的循环及呼吸功能,预防肾功能不全。
4.使用肠道清洁剂及口服乳果糖,可酸化肠道减少内毒素及氨的产生。
综合治疗:
抗肝细胞坏死,改善肝功能,促进肝细胞再生。
1.白蛋白及新鲜血浆。
2.支链氨基酸:
如肝安、6合氨基酸等
3.血液量子疗法:
自体小剂量血体外高纯度氧空间用紫外线照射后回输,每次200毫升,可改善组织的氧供及降解内毒素。
人工肝支持系统artificialliversupportsystem
适应症:
1)重型病毒性肝炎:
包括急性重型亚急性、慢性。
原则上早、中期为好,凝血酶原活动度在20~40%,血小板>5。
晚期重症和凝血酶原活动度<20%也可,但并发症多,慎重。
2)其他原因引起的肝功能衰竭(药物、手术
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