新技术新项目准入申报表.docx
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新技术新项目准入申报表.docx
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新技术新项目准入申报表
新技术、新项目准入申报表
技术名称:
申请科室:
技术负责人:
申请时间:
新田县人民医院制
填表说明
一、院内凡申请新技术、新项目准入的科室,均应填报本表。
二、本表分为“技术的基本情况”、“申请科室开展该项技术的必要性与可行性”、“技术临床应用效果评价”、“审批意见”及“需提供的其他相关资料”等。
三、申请科室应如实填写,不够可另附页。
四、本表一式二份,一份由医务科留存,一份由申请科室留存。
新技术、新项目准入申报表
项目名称
起止时间年月━年月
负责人姓名
性别
民族
出生年月
职务
职称
最高学历
电话
学科专长
新技术、新项目开展人员名单
姓名
科室
性别
职称
学历
担任本项目的工作
新技术分类、(自评)
一类
二类
三类
二级医院
技术标准
一般项目
必备可选
重点项目
必备可选
科室自立项目
医院重点攻关项目
该技术项目目前在国内外或其它省、市医院临床应用基本情况:
临床应用意义、适应症和禁忌症:
社会效益、经济效益预测:
新技术、新项目的诊疗常规及操作规范:
科室技术力量、人力配备和设施:
新技术新项目预见的风险评估及应急处理预案:
科室讨论意见:
科主任签字:
年月日
新技术、新项目审批表
申报科室:
科主任签字:
年月日
项目名称:
新技术、新项目准入申报表提交时间年月日
院伦理委员会意见
签字:
年月日
院学术委员会意见
签字:
年月日
备注
新技术、新项目季度工作报告表
项目名称:
科室:
项目负责人:
科主任签字:
项目开展时间:
年月---年月
开展病例:
(共计例)
病历号姓名性别疾病名称有效评价
①
②
③
④
⑤
……..
科室自我评价(诊疗病例数、适应证掌握情况、临床应用效果、并发症、合并症、不良反应、随访情况、安全性、有效性等):
需说明的其它问题:
医院职能部门评价及后续要求:
(字数不限,不够可附页)
新技术、新项目年度工作报告表
项目名称:
科室:
项目负责人:
科主任签字:
项目开展时间:
年月---年月
开展病例:
(共计例)
病历号姓名性别疾病名称有效评价
①
②
③
④
⑤
……..
科室自我评价(诊疗病例数、适应证掌握情况、临床应用效果、并发症、合并症、不良反应、随访情况、安全性、有效性、经济效益、社会效益):
需说明的其它问题:
医院职能部门评价及后续要求:
(字数不限,不够可附页)
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- 关 键 词:
- 新技术 新项目 准入 申报