职业病保险合同纠纷判决书.docx
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职业病保险合同纠纷判决书
职业病保险合同纠纷判决书
篇一:
雇主责任保险案例
一、雇主责任保险案例分析
案例一:
保单基本情况
苏州某机械有限公司于2009年8月26日至2010年8月25同在我公司投保了雇主责任险,其中员工死亡最高赔偿限额为36个月工资,伤残最高赔偿限额为48个月工资,共计投保60人。
案情经过
2009年12月8日10:
15时左右,苏州某机械有限公司员工陈某在做焊接条件试验时,电阻焊机在无指令的状况下突然进行焊接,导致陈某左手中指前端被压,事发后立即送苏州大学附属第二医院进行检查,经诊断为左中指远节机器压砸伤、左中指远节缺损,需进行手术治疗。
2010年1月28同,经苏州市劳动和社会保障局认定为工伤,2010年5月26日,经苏州市劳动能力鉴定委员会鉴定为拾级伤残,其医疗费及一次性伤残补助部分已由社保赔付,按保险合同向保险公司提出误工费的索赔。
理赔结果
根据医院病假证明书结合单位考勤记录,陈某工伤后休息48个工作日,根据雇主责任险条款规定扣除5天免赔后,按被保险人提供的陈某
工伤前6个月月平均工资元计算其误工损失,即:
/×=元。
此次事故我司共赔付元。
案例评析
本次事故发生的直接原因为电阻焊机在无指令的状况下突然进行焊接,导致雇员手指压伤。
事故本身是人为不可预料的意外事件,属于雇主责任险责任范围内,且事故发生在上班时间,伤者为公司雇员,我司应当赔偿相应责任。
法律依据
我国《工伤保险条例》第十四条规定,职工有下列情形之一的,应当认定为工伤:
(1)在工作时间和工作场所内,因工作原因受到事故商行的;
(2)工作时间前后在工作场所内,从事与工作有关的预备性或者收尾性工作受到事故伤害的;(3)在工作时间和工作场所内,因履行工作职责受到暴力等意外伤害的;(4)患职业病的;(5)因公外出期间,由于工作原因受到伤害或者发生事故下落不明的;(6)在上下班途中,受到非本人主要责任的交通事故或者城市轨道交通、客运轮渡、火车事故伤害的;(7)法律、行政法律规定应当认定为工伤的其他情形。
职业伤害损害赔偿责任的承担主体,《民法通则》第四十三条:
企业法人对它的法定代表人和其他工作人员的经营活动,承担民事责任。
职业伤害风险用工者承担损害赔偿责任的标准,《人身损害赔偿司法解释》第十二条:
依法应当参加工伤保险统筹的用人单位的劳动者。
因工伤事故遭受人身损害,劳动者或者其近亲属向人民法院起诉请求用人单位承担赔偿责任的,告知其按《工伤保险条例》的规定处理。
《中华人民共和国社会保险法》第三十九条:
因工伤发生的下列费用,按照国家规定由用人单位支付:
(1)治疗工伤期间的工资福利;
(2)五级、六级伤残职工按月领取的伤残津贴;(3)终止或者解除劳动合同时,应当享受的一次性伤残就业保证金。
案例二:
案情经过
2011年4月17日,被告张某雇请原告刘某为其农田进行施肥。
当天,原告刘某施肥作业结束后在被告张某家中吃晚饭,刘某在晚餐过程中饮用过米酒。
晚饭后,张某驾驶两轮摩托车送刘某回家,在行驶过程中由于意外发生交通事故,致使刘某身体受到伤害,后刘某到常德市某医院就诊,伤情经常德市司法鉴定中心鉴定,结论为交通事故致刘某右胫骨下段骨折、右跟骨骨折,评定为九级伤残。
刘某在医院治疗期间,
被告张某在支付医药费5000元后就拒绝继续支付费用,后刘某多次找被告协商要求赔偿未果,遂一纸诉状将张某诉至法院,要求张某赔偿原告医疗费、误工费、残疾赔偿金等经济损失共计30000元。
被告张某则坚持刘某的伤情系因刘某神志不清将脚伸进车轮造成,被告不应承担赔偿责任。
理赔结果
雇主应承担部分责任。
法院经审理判决被告雇主张某承担主要责任,原告刘某承担次要责任,被告张某赔偿原告刘某人身伤害造成的经济损失18899元,双方当事人均对判决结果表示满意。
法律依据
职业伤害损害赔偿责任的承担主体,《民法通则》第四十三条:
企业法人对它的法定代表人和其他工作人员的经营活动,承担民事责任。
《最高人民法院关于适用若干问题的意见》第四十五条:
个体工商户、农村承包经营户、合伙组织雇佣的人员在进行雇佣合同规定的生产经营活动中造成的他人损害的,其雇主是当事人。
我国《工伤保险条例》第十四条规定,职工有下列情形之一的,应当认定为工伤:
(1)在工作时间和工作场所内,因工作原因受到事故
商行的;
(2)工作时间前后在工作场所内,从事与工作有关的预备性或者收尾性工作受到事故伤害的;(3)在工作时间和工作场所内,因履行工作职责受到暴力等意外伤害的;(4)患职业病的;(5)因公外出期间,由于工作原因受到伤害或者发生事故下落不明的;(6)在上下班途中,受到非本人主要责任的交通事故或者城市轨道交通、客运轮渡、火车事故伤害的;(7)法律、行政法律规定应当认定为工伤的其他情形。
雇主责任保险基本责任:
(1)被保险人所雇用的员工(包括长期固定工、短期工、临时工、季节工和徒工)在保险期限内,在雇用过程中(包括上下班途中),从事与保险单所载明的被保险人的业务工作时,由于遭受意外事故而导致伤残或死亡,被保险人依据雇佣合同和有关法律法规必须承担经济赔偿责任。
(2)因患有与工作或所从事与职业有关的、为政府有关部门明文规定的法定职业病而致受雇员工的职业病致死致残责任,一般按《工伤保险条例》来计算雇主依法应承担的责任大小。
(3)被保险人应承担的雇员的医疗费用,该项责任以雇员遭受工伤或职业病为前提。
(4)应支付的法律费用包括抗辩费用、律师费用、取证费用以及法院判决应由被保险人代雇员支付的诉讼费用。
但该项费用必须是用于处理保险责任范围内的索赔纠纷或诉讼案件,切实合理的诉诸法律而支出的额外费用。
二、雇主责任保险发展存在问题与对策
篇二:
江苏省高院《关于审理保险合同纠纷案件若干问题的讨论纪要》
江苏省高院《关于审理保险合同纠纷案件若干问题的讨论纪要》
关键词:
江苏省高级人民法院保险合同纠纷讨论纪要
(2011年1月7日,由审判委员会全委会第2次会议讨论通过,苏高法审委20111号)各市中级人民法院、各基层人民法院、本院各部门:
为正确审理保险合同纠纷案件,统一全省法院裁判尺度,我院审判委员会2011年1月7日第2次全体会议讨论通过了《江苏省高级人民法院关于审理保险合同纠纷案件若干问题的讨论纪要》,现予印发,供全省各级人民法院参照执行。
执行中如有问题,请及时向我院反馈。
二○一一年一月十二日
为正确审理保险合同纠纷案件,统一全省法院裁判尺度,江苏省高级人民法院审判委员会对当前审理保险合同纠纷案件适用《中华人民共和国保险法》(以下简称《保险法》)、《中华人民共和国合同法》(以下简称《合同法》)等相关法律、行政法规中的若干问题进行了讨论,现将讨论意见纪要如下:
一、免责条款范围及保险责任范围与免责条款关系的界定
第一条采用保险人提供的格式条款订立的保险合同中,“责任免除”、“除外责任”及其它有关免赔率、免赔额等部分或者全部免除保险人赔偿或者给付保险金责任的条款,人民法院应当认定为《保险法》第十七条第二款规定的“免除保险人责任的条款”。
第二条保险责任范围与免责条款之间的关系不限于包含关系。
被保险人或者受益人以相关免责条款不产生效力为由要求保险人赔偿或者给付保险金的,人民法院应当审查保险条款关于保险责任范围的具体规定,以确定事故是否属于保险责任范围。
事故不属于保险责任范围的,无需审查事故是否属于免责范围以及相关免责条款的效力;事故属于保险责任范围的,应进一步审查事故是否属于免责条款规定的情形,以及免责条款是否有效。
二、保险人的明确说明义务
第三条订立保险合同时,保险人对于合同中有关免除保险人责任条款的概念、内容及其法律后果以书面或者口头形式向投保人作出通常人能够理解的解释的,人民法院应当认定保险人履行了《保险法》第十七条第二款规定的明确说明义务。
保险人对其履行了明确说明义务负举证责任。
保险人在保险合同订立时采用足以引起投保人注意的文字、符号、字体等特别标识对免责条款进行提示,且投保人对保险人已履行了符合前款要求的明确说明义务签字或者盖章认可的,人民法院应当认定保险人履行了明确说明义务。
但有相反证据证明保险人未履行明确说明义务的除外。
第四条保险人以其采用在保险单中印制“投保人有核对保险条款义务,超过规定时限未通知则视为投保人无异议”等限时要求投保人阅读的方式,主张已履行对相关免责条款的明确说明义务的,人民法院不予支持。
第五条下列情形,保险人的明确说明义务可适当减轻但不免除:
(一)同一投保人签订二次以上同种类保险合同的;
(二)机动车辆保险合同中规定严重违反交通法规的免责条款,如无证驾驶、酒后驾车、肇事后逃逸等。
第六条投保人、被保险人或者受益人以保险人未履行明确说明义务为由,主张下列情形相关免责条款不产生效力的,人民法院不予支持:
(一)免责条款是相关法律规定免除保险人责任的条款。
(二)同一投保人签订二次以上同种类保险合同,且保险人有证据证明曾就同种类相同的免责条款向投保人履行过明确说明义务。
第七条学生平安险不属团体险,保险人应当逐一向投保人履行明确说明义务。
保险人仅对学校履行明确说明义务的,或者保险人提供了履行免责条款说明义务的《告家长书》但无涉案被保险人或者其监护人签字的《告家长书》回执栏的,对于保险人已经履行了明确说明义务的抗辩,人民法院不予支持。
三、保险免责条款的效力
第八条对于下列保险条款,人民法院应当依照《合同法》第四十条、《保险法》第十九条的规定认定无效:
(一)设定索赔前置条件,规定被保险人向负有责任的第三人求偿后才能向保险人主张权利的保险条款。
(二)规定“保险人依据被保险机动车驾驶人所负的事故责任比例承担相应的赔偿责任”的机动车辆损失险条款。
(三)规定“保险人依据被保险机动车驾驶人所负的事故责任比例承担相应赔偿责任”的机动车第三者责任险条款。
(四)规定“主车与挂车连为一体发生事故,两车的保险赔偿限额以主车的保险限额为限”的保险条款。
(五)规定“保险事故发生后,只要投保人、被保险人或者受益人未履行及时通知义务,保险人即不承担保险责任”的保险条款。
人民法院依据前款第(五)项规定认定相关保险条款无效后,应当依据《保险法》第二十一条的规定进行处理。
第九条保险条款约定“保险人按照基本医疗保险的标准核定医疗费用的赔偿金额”的,对于基本医疗保险范围外的医疗项目支出,保险人应当按照基本医疗保险范围内的同类医疗费用标准赔付。
第十条保险人依据机动车交通事故责任强制保险条款,主张对于驾驶人未取得驾驶资格或者醉酒的、被保险机动车被盗抢期间肇事的、被保险人故意制造道路交通事故的情形下,保险人只负责垫付抢救费用而对于财产损失之外的死亡伤残赔偿金等损失不予赔偿的,人民法院不予支持。
保险人赔偿保险金后向致害人追偿的,人民法院予以支持。
第十一条保险人依据“被保险人未尽施救义务的,就扩大的损失部分保险人不承担保险责任”的保险条款,主张对于因被保险人未尽施救义务而扩大的损失部分不予赔偿的,人民法院予以支持。
第十二条保险人采用保险卡的方式销售保险产品,保险卡载明“其他未尽事宜以某保险条款为准”等兜底条款,发生保险事故后,保险人援引上述兜底条款指明的其他保险条款拒赔的,因兜底条款指明的其他保险条款并未附在保险卡上,应当认定兜底条款指明的其他保险条款不属于保险合同的内容,对投保人、被保险人、受益人无约束力。
但保险人能够证明投保人投保时知晓其内容的除外。
第十三条保险人在保险单上以“特别声明”或者“特别约定”等方式对保险条款的相关内容单方作出变更,限制被保险人权利或者限缩保险人义务的,对投保人、被保险人、受益人不发生法律约束力。
但保险人能够证明“特别声明”或者“特别约定”征得了投保人同意的除外。
第十四条保险机动车未按规定年检,保险人依据“发生保险事故时保险机动车未按规定检验或者检验不合格的,保险人不承担保险责任”的保险条款,主张免除保险责任的,人民法院应当区分以下情形分别作出认定:
(一)交通事故发生后经公安机关检测认定车辆发生事故前存在安全隐患的,对于保险人免除保险责任的主张,人民法院予以支持。
(二)交通事故发生后经公安机关检测认定车辆发生事故前不存在安全隐患的,对于保险人免除保险责任的主张,人民法院不予支持。
(三)交通事故发生后公安机关未对车辆进行检测或虽进行检测但已无法确定事故发生前车辆是否存在安全隐患的,对于保险人免除保险责任的主张,人民法院予以支持。
第十五条对于依照《道路交通事故受伤人员伤残评定》或者《职工工伤与职业病致残程度鉴定标准》相关标准评定的伤残级别与《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》相一致的,保险人应当按照《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》对应的赔付率赔付。
对于依照《道路交通事故受伤人员伤残评定》或者《职工工伤与职业病致残程度鉴定标准》相关标准评定构成残疾而在《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》中找不到对应等级的,保险人应当按照
评定结论确定的残疾等级,对应《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》中相应等级的赔付率赔付。
对于依照《道路交通事故受伤人员伤残评定》或者《职工工伤与职业病致残程度鉴定标准》相关标准评定构成八至十级残疾的,保险人应当按照《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》中的七级残疾标准赔付。
四、投保人的如实告知义务
第十六条保险人以投保人违反了对投保单询问表中所列“其他”等兜底事项的如实告知义务为由,主张解除合同的,人民法院不予支持。
第十七条投保人对其不知道的事项未作披露,保险人以投保人违反了如实告知义务为由要求解除合同的,人民法院不予支持。
第十八条学生平安险的投保人以及履行如实告知义务的主体是学生或者其监护人,保险人就被保险人的有关情况提出询问的,应为各投保人履行如实告知义务提供必要条件,以使投保人知道询问的内容。
保险人仅向学校进行询问而以投保人未履行如实告知义务为由要求解除合同的,人民法院不予支持。
第十九条投保人、被保险人或者受益人以保险人指定机构对被保险人进行体检为由,主张减轻投保人的如实告知义务的,人民法院不予支持。
保险人知道被保险人的体检结果与投保人的告知不符而仍然承保,或者体检机构未将体检结果告知保险人以致保险人仍然承保的,保险人以投保人未履行如实告知义务为由要求解除合同的,人民法院不予支持。
第二十条保险合同订立时事故已发生,投保人就此向保险人作了不实告知,保险合同成立两年后,被保险人或者受益人以可抗辩期已过为由,要求保险人对该项隐瞒的事故赔偿或者给付保险金的,人民法院不予支持。
被保险人或者保险标的因前款规定的事故之外的其它原因发生新的保险责任范围内的事故的,无论该保险事故是否发生在保险合同成立后两年期间内,保险人应当依据保险合同的约定赔偿或者给付保险金。
第二十一条保险人依据《保险法》第十六条第四款、第五款规定,主张不承担赔偿或者给付保险金责任,但未主张解除合同的,或者保险人主张解除合同但不符合《保险法》第十六条第二款规定的解除条件的,人民法院不予支持。
五、保险利益
第二十二条车辆出借后发生保险事故,借用人或者借用人安排的驾驶人员具有合法驾驶身份,保险人以被保险人(车主)对第三者不承担赔偿责任为由拒绝赔偿保险金的,人民法院不予支持。
第二十三条车辆挂靠人以被挂靠单位名义投保,发生保险事故后直接以自己的名义起诉保险人,并能够证明其与被挂靠单位之间存在挂靠关系的,对于保险人以挂靠人无保险利益为由要求裁定驳回起诉或拒绝赔偿保险金的请求,人民法院不予支持。
六、不利解释规则
第二十四条采用保险人提供的格式条款订立的保险合同,保险人与投保人、被保险人或者受益人对合同条款有争议的,应当按照合同所使用的词句、合同的有关条款、交易习惯等,确定该条款的真实意思。
仍有两种以上解释的,人民法院应当作出有利于投保人、被保险人和受益人的解释。
第二十五条专业术语不适用不利解释规则,但法律之外的专业术语或者其解释所体现的表面文义与实质含义有较大差别、不就该差别予以揭示将对投保人构成普遍性误导的,保险人应就上述差别予以揭示。
保险人未就上述差别予以揭示的,人民法院应当适用不利解释规则,作出对投保人、被保险人、受益人有利的解释。
七、保险代位求偿权
第二十六条保险人行使代位求偿权,第三者以诉讼时效已经届满为由抗辩的,人民法院应当依照被保险人对第三者行使权利的诉讼时效的规定处理。
被保险人故意或者因重大过失致使诉讼时效届满,导致保险人不能行使代位请求赔偿的权利,保险
人要求扣减或者返还相应保险金的,人民法院予以支持。
八、机动车第三者责任险
第二十七条界定机动车第三者责任险中的“第三者”,应以被保险人是否对其依法承担赔偿责任为标准。
被保险人自身无论何种情形都不构成第三者。
同一被保险人的车辆之间发生事故所造成的同一被保险人的损失,不属于机动车第三者责任险赔偿的范围,保险人以此为由主张不应当向被保险人赔偿保险金的,人民法院予以支持。
第二十八条同一车辆既存在机动车交通事故责任强制保险又存在机动车商业责任保险的,不论被保险人或者受害人是否行使选择权,人民法院均应将精神损害抚慰金计算在机动车交通事故责任强制保险的赔偿范围。
第二十九条责任保险的被保险人给第三者造成损害,被保险人未向第三者赔偿前,要求保险人赔偿保险金的,人民法院应当向第三者行使释明权,告知其可以作为有独立请求权第三人参加诉讼。
第三者作为有独立请求权第三人参加诉讼的,人民法院应当判令保险人向第三者直接支付保险金。
第三者拒绝作为有独立请求权第三人参加诉讼的,人民法院应当裁定驳回被保险人的起诉。
九、附则
第三十条本意见自印发之日起施行。
本意见施行后受理和正在审理的第一、二审案件适用本意见的规定;本意见施行前已经终审,当事人申请再审或者按照审判监督程序决定再审的案件,不适用本意见的规定。
本意见施行后,法律、行政法规和司法解释作出与本意见不一致的新规定的,从其规定。
篇三:
省高院关于审理保险合同纠纷案件若干问题的讨论纪要
江苏省高级人民法院关于审理
保险合同纠纷案件若干问题的讨论纪要
(2011年1月7日由审判委员会全委会第2次会议讨论通过)
苏高法审委20111号
各市中级人民法院、各基层人民法院、本院各部门:
为正确审理保险合同纠纷案件,统一全省法院裁判尺度,我院审判委员会2011年1月7日第2次全体会议讨论通过了《江苏省高级人民法院关于审理保险合同纠纷案件若干问题的讨论纪要》,现予印发,供全省各级人民法院参照执行。
执行中如有问题,请及时向我院反馈。
二○一一年一月十二日
江苏省高级人民法院关于审理
保险合同纠纷案件若干问题的讨论纪要
(2011年1月7日由审判委员会全委会第2次会议讨论通过)
为正确审理保险合同纠纷案件,统一全省法院裁判尺度,江苏省高级人民法院审判委员会对当前审理保险合同纠纷案件适用《中华人民共和国保险法》(以下简称《保险法》)、《中华人民共和国合同法》(以下简称《合同法》)等相关法律、行政法规中的若干问题进行了讨论,现将讨论意见纪要如下:
一、免责条款范围及保险责任范围与免责条款关系的界定
第一条采用保险人提供的格式条款订立的保险合同中,“责任免除”、“除外责任”及其它有关免赔率、免赔额等部分或者全部免除保险人赔偿或者给付保险金责任的条款,人民法院应当认定为《保险法》第十七条第二款规定的“免除保险人责任的条款”。
第二条保险责任范围与免责条款之间的关系不限于包含关系。
被保险人或者受益人以相关免责条款不产生效力为由要求保险人赔偿或者给付保险金的,人民法院应当审查保险条款关于保险责任范围的具体规定,以确定事故是否属于保险责任范围。
事故不属于保险责任范围的,无需审查事故是否属于免责范围以及相关免责条款的效力;事故属于保险责任范围的,应进一步审查事故是否属于免责条款规定的情形,以及免责条款是否有效。
二、保险人的明确说明义务
第三条订立保险合同时,保险人对于合同中有关免除保险人责任条款的概念、内容及其法律后果以书面或者口头形式向投保人作出通常人能够理解的解释的,人民法院应当认定保险人履行了《保险法》第十七条第二款规定的明确说明义务。
保险人对其履行了明确说明义务负举证责任。
保险人在保险合同订立时采用足以引起投保人注意的文字、符号、字体等特别标识对免责条款进行提示,且投保人对保险人已履行了符合前款要求的明确说明义务签字或者盖章认可的,人民法院应当认定保险人履行了明确说明义务。
但有相反证据证明保险人未履行明确说明义务的除外。
第四条保险人以其采用在保险单中印制“投保人有核对保险条款义务,超过规定时限未通知则视为投保人无异议”等限时要求投保人阅读的方式,主张已履行对相关免责条款的明确说明义务的,人民法院不予支持。
第五条下列情形,保险人的明确说明义务可适当减轻但不免除:
(一)同一投保人签订二次以上同种类保险合同的;
(二)机动车辆保险合同中规定严重违反交通法规的免责条款,如无证驾驶、酒后驾车、肇事后逃逸等。
第六条投保人、被保险人或者受益人以保险人未履行明确说明义务为由,主张下列情形相关免责条款不产生效力的,人民法院不予支持:
(一)免责条款是相关法律规定免除保险人责任的条款。
(二)同一投保人签订二次以上同种类保险合同,且保险人有证据证明曾就同种类相同的免责条款向投保人履行过明确说明义务。
第七条学生平安险不属团体险,保险人应当逐一向投保人履行明确说明义务。
保险人仅对学校履行明确说明义务的,或者保险人提供了履行免责条款说明义务的《告家长书》但无涉案被保险人或者其监护人签字的《告家长书》回执栏的,对于保险人已经履行了明确说明义务的抗辩,人民法院不予支持。
三、保险免责条款的效力
第八条对于下列保险条款,人民法院应当依照《合同法》第四十条、《保险法》第十九条的规定认定无效:
(一)设定索赔前置条件,规定被保险人向负有责任的第三人求偿后才能向保险人主张权利的保险条款。
(二)规定“保险人依据被保险机动车驾驶人所负的事故责任比例承担相应的赔偿责任”的机动车辆损失险条款。
(三)规定“保险人依据被保险机动车驾驶人所负的事故责任比例承担相应赔偿责任”的机动车第三者责任险条款。
(四)规定“主车与挂车连为一体发生事故,两车的保险赔偿限额以主车的保险限额为限”的保险条款。
(五)规定”保险事故发生后,只要投保人、被保险人或者受益人未履行及时通知义务,保险人即不承担保险责任”的保险条款。
人民法院依据前款第(五)项规定认定相关保险条款无效后,应当依据《保险法》第二十一条的规定进行处理。
第九条保险条款约定“保险人按照基本医疗保险的标准核定医疗费用的赔偿金额”的,对于基本医疗保险范围外的医疗项目支出,保险人应当按照基本医疗保险范围内的同类医疗费用标准赔付。
第十条保险人依据机动车交通事故责任强制保险条款,主张对于驾驶人未取得驾驶资格或者醉酒的、被保险机动车被盗抢期间肇事的、被保险人故意
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