心脏急症急救及心肺苏醒.docx

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心脏急症急救及心肺苏醒

心脏急症急救与心肺苏醒

（一）

上海第二医科大学瑞金医院蒋健

　　一、心搏骤停的高危因素

　　1.心搏骤停幸存者，一年内50%复发。

　　2.有室速发作史，复发危险率较高，病死率20％－40％。

　　3.急性心肌梗死，国外统计猝死患者，AMI占75%。

　　4.冠心病，猝死患者尸解，90%为冠心病，50%为生前无症状。

　　5.家族史，猝死患者第一代亲属，MI及CA危险率50%。

　　，EF≤0，3是SCD危险因素。

　　7.冠心伴室早，频发（＞10个/h），复杂（成对、连续3个）。

　　8.左室肥厚，肥厚梗阻心肌病，猝死是最常见死因。

　　9.扩张性心肌病，心衰，心律失常致心搏骤停占47％，心功能Ⅱ－Ⅳ级发生不明缘故晕厥是预测猝死靠得住指标。

　　10.任何原因急性心衰，可致猝死。

　　问期延长。

　　12.致心律失常右室发育不良，心肌为纤维及脂肪代替。

　　综合征，心肌正常，EKC右束枝传导阻滞，伴STVl－V3抬高，晕厥或猝死。

　　二、成人BLS指南若干变更

　　1.Phonefirstorfast

　　1）成人心跳呼吸骤停，phonefirst。

　　2）溺水、创伤、药物中毒，phonefast，先CPR后呼救。

　　2.缺血性卒中

　　1）尽早发现中风病人，速送医院，途中加强监护，争取早溶栓。

　　2）怀疑中风，应与AMI、严重创伤一样，优先医院（能在一小时内溶栓的医院）运送路程不超过30min。

　　3.人工呼吸或气囊一面罩呼吸

　　1）没有氧供——潮气量10mL/kg，总量700－1000ml，时间2s；

　　＞40％氧供——潮气量6－7ml/kg，总量400－600ml，时间2s。

　　4.脉搏的检查

　　不作为非医务人员培训的内容

　　无呼吸，不咳嗽，不动（肢体、睁眼、吞咽等）即认为循环停顿，立即给予胸外心按压。

　　5.胸外心脏按压

　　1）频率：

100次/min。

　　2）按压/人工呼吸比：

15/2，取消5/1。

　　3）不愿作口对口或不能作口对口呼吸，可仅作胸外按压。

心脏急症急救与心肺苏醒

（二）

第二医科大学瑞金医院蒋健

　　6.口腔异物清除

　　不列为非医务人员培训内容

呼吸急救时见到异物应予取出

　　7中风急救的7D

　　1）Detection（发觉）——及时发觉患者

　　2）Dispatch（派遣）——及时派救护车

　　3）Delivery（运送）——及时送医院

　　4）Door（指到达急诊）——急诊预检分诊

　　5）Data（神经系统检查，包括CT）——明确中风类型

　　6）Decision（决策）——决定是否溶栓

　　7）Drug（药物）——决定溶栓药物

　　8.生命之键

　　四早——早呼救

　　　　——早CPR

　　　　——早电击

　　　　——早开始ACIS

　　AED已列为BLS一部分

　　三、2000年国际复苏指南药埋学简介

　　修订时间：

　　美国：

1974,1980，1986，1992

　　欧洲：

1992，1996，1998

　　国际：

2000

　　修改原则：

　　循证医学：

（l）缺乏有效证据

（2）证明有害或无效

　　（3）有更好方法

（一）作用于心律失常药物

　　1.心动过速分类

　　1）狭QRS波（室上性）心动过速：

　　窦速；房颤；房扑；房速（异位或折返）；结性心动过速；旁路介导的心动过速。

　　2）宽QRS波心动过速：

　　室速；室颤；室上速伴差异（束被阻滞或室内传导阻滞）；预激性（房达+旁路；房颤或房扑+旁路；房室结折返）。

｜

　　大部分宽QRS波心动过速是室性；

　　病人无脉、休克、心衰是室性；

　　诊断疑问，作食道导联；

　　区别伪差。

　　2.心搏骤停药物治疗选择

　　首要：

CPR、电击、气道管理；

　　次要：

药物

　　给药途径：

　　l）外周v（肘前、颈外）——药峰低循环时间长；

　　2）中央v（颈内、锁下）——当电击、外周给药

　　不出现ROSC；

　　3）气管内——剂量2—倍加水10ml，经导管，

　　停按胸，快注，打气。

　　3.心律失常药物治疗

　　1）血液动力学稳定宽QRS心动过速：

（1）利多卡因：

有效；二线；不作预防用药。

（2）ATP：

室上速有效；室速及预激房颤房扑无效。

　　（3）Procaineamide：

室上性及室性均有效。

　　（4）Amiodarone：

室上速（不论有无心衰）；VT、VF。

　　（5）Sotalol，心律平，Flecainide：

室上速有效。

　　2）心功损害与“促心律失常的抗心律失常药物”

　　心功损害：

慎用抗心律失常药。

　　两种药同时用——心动过缓、低血压、Tdp等。

　　Amiodarone：

广谱，负性收缩作用小，推荐用；若无效，考虑电击。

　　3）单形室速：

　　血动力学稳定、无低灌或休克表现；

　　Ⅳ：

Procaineamide，Sotalol，Amiodarone，β－Blockers均优于Lidocaine。

　　4）多形室速

　　容易致VF，停延长QT药，纠正诱因。

同时给予MgS0₄IV，临时起搏（超速），异丙，β－Blockers

　　5）VF及无脉VT

　　肾上腺素，Amiodarone；

　　6）PSVT：

　　兴奋迷走N；ATP，异搏定，恬尔心，Esmolol，Metoprolol，Procaineamide，Amiodarone，心律平等。

　　7）房速（异位或多形房这）：

　　与Af鉴别（三种以上P波）；电击无效；β受体及钙离子拮抗剂，洋地黄，胺碘酮，氟卡胺，心律平有效。

（奎、普鲁、本要等无效）

　　8）房颤、房扑

　　血液动力学：

　　不稳定——立即电转复；稳定——控制心率；

　　左室功能：

　　好——β受体及钙离子措抗剂，洋地黄；

　　心衰——洋地黄，恬尔心，胺碘酮；

　　预激性房颤、房扑：

　　禁用β受体及钙离子拮抗剂，洋地黄；

　　心功好可用普鲁、胺碘酮、氟卡胺、心律平、Sotalol；心衰可用胺碘酮。

　　转律治疗——房颤＞48h，转律治疗防止栓塞，应先抗凝3周，血液动力学不稳定例外，立即电转复。

有病窦电转复防止严重窦缓或收缩。

纠正诱因——低氧；贫血；高血压；心衰；二尖瓣返流；甲亢；低血钾；低血镁；中毒或代谢异常。

　　9）交界处心动过速：

　　真性少见，室上速误诊。

　　胺碘酮静注；β受体及钙离子拮抗剂；

　　多用于洋地黄中毒，外源性儿茶酚胺、氨茶碱等

　　4.抗心律失常药及其治疗的心律失常

　　1）ATP：

抑制AV结、窦房结活性。

　　PSVT大多有折返通路，ATP有效；非折返A/Af，房这、VT无效；

　　半衰期＜5min，初剂6mgIV1－3min，20mlNS冲洗。

1－2mln后无效再12mg。

副作用：

面红、呼吸困难、胸痛。

　　2）Amiodarone

　　作用于钠、钾、钙通道；α、β肾上腺能阻滞；

　　控制Af伴心衰的心率；

　　电击、肾上腺素后持续ⅤT、VF；

　　控制单形或多形VT、宽QRS不明来源心动过速；顽固PSVT转律辅助用药；

　　控制预激房速等心室率；剂量150mgIV10min，1mg/min滴注6h—min。

　　对复发或顽固心律失常可追加150mg，最大达到2g/d。

　　复苏（VT/VF）用300+20mlNSIV。

　　3）Atropine

　　适用：

AV结阻滞及无收缩。

　　禁忌：

莫氏Ⅱ型AVB（AV结下阻滞）

　　用法：

lmgIV/3－5min（无收缩）

　　心动过缓－－lmgIV/3－5min，

　　日总量＜3mg。

　　注意：

因增快心率而加重缺血及梗死面积，AMI慎用。

　　4）β受体阻滞剂

　　适用：

ACS；Non－Q－MI；不稳定心绞痛。

（1）Metoprolol用法：

5mgIV5min，10min后重复一次，以后改口服50mgq12h。

（2）Esmolol（β1选择性）：

适用于PSVT、非预激AF/Af、异位房速、多形VT、Tdp。

　　用法：

先kgIV1min，继以IV4min；无效再次给kgIVlmin后，增加维持量100μg/kg/min（最大300μg/kg/min），可持续用48h。

　　5）异搏定及恬尔心

　　减慢AV传导，增加不应期，终止折返心律失常。

控制AF/Af及MAT的心室率。

　　异搏定——－5mgIV2min，无效可重复5－10mg/15－30min，最大量20mg。

适用于PSVT（狭QRS），心肌损害慎用。

　　恬尔心一首剂kg，第二剂量kg，维持量5－15mg/h。

可控制M心室率。

心肌收缩较少抑制。

　　6）Disopyramide（双异丙毗胺）

　　减慢传导速度，延长有效不应期。

有负性收缩及降低血压作用，应用受限制。

用法：

2m/kgIV10min，继以米g/kg/hIV。

　　7）多巴胺

　　拟p受体激动剂，可增加心输出量和心率；

　　剂量：

3－μg/kg/min；

　　用于心动过缓较异丙安全，尤其是Atropine无效或反指征。

　　小剂量（2μg/kg/mln）扩张肾血管，利尿治疗肾衰已弃用。

　　8）氟卡胺

　　钠通道阻滞剂，减慢传导；

　　适应证：

AE/Af，异位房速，AV结折返心动过速，SVT伴旁路（包括预激Af）；

　　剂量：

2米g/地，速度10mg/min（IV10min）。

　　副作用：

负性收缩作用，心动过缓，低血压，口麻，视力模糊等。

　　9）Ibutilide

　　延长动作电位，增加心肌不应期，短效。

　　适应证：

AF/Af药物转律，或电转律辅佐治疗。

　　用法：

≥60kg——lmgIV10min，无效重复一次。

　　＜60kg——kg。

　　用药时需监护4－6h。

　　10）异丙肾上腺素

　　Tdp应用电转复前（临时起搏）应用异丙。

　　剂量：

2一10μg/min。

　　心脏停搏、低血压不适用。

心脏急症急救与心肺苏醒（三）

第二医科大学瑞金医院蒋健

　　11）利多卡因

　　适应证：

VF/无脉VT于除颤及肾上腺素后仍存在；PVCs；ⅤT。

　　剂量：

不超过3米8/kg或200－300mg/h。

　　AMI低血压、休克、心衰、肝功差或年龄＞70岁时，应减量。

　　作为第二线用药。

　　12）硫酸镁

　　低血镁促使VF，妨碍细胞内钾补充。

　　急救用：

1－2g加100ml液体1－2mln内注完。

（快速给药可致低血压、无收缩）

　　抗心律失常药致Tdp，硫酸镁有效。

　　剂量1－2g（8－16mEq）加50－100ml中，5－60min滴完，继以一lg/h。

　　13）Procainamide

　　房性、室性心律失常均有效；

　　20m/minIV直到心律失常控制（或BP下降；QRS增宽＞50％）；

　　维持量静滴1－4mg/min；

　　QT延长及Tdp不用。

　　14）心律平

　　减慢传导，负性收缩，非选择β阻滞作用；

　　用于室性心律失常，SVT；

　　1－2m/kgIv，速度为10m/min；

　　副作用：

心动过缓、低血压、胃肠道不适。

　　15）Sotalol

　　类似胺碘酮，延长动作电位，增加心肌不应期，非选择β阻滞作用；

　　美国口服用于室性心律失常；

　　口服及Ⅳ对室性、室上性心律失常均有效。

　　剂量：

1－kgIV10mg/min；

　　副作用：

心动过缓、低血压、促心律失常（Tdp）。

（二）改善心排量及血压的药物

　　1.肾上腺素

　　SDE－－kg/次；

　　HDE－－/kg/次；

　　HDE作用——冠脉灌注压升高；ROSC；神经系统功能及存活无差异；

　　副作用：

高肾上腺素；月市内分流；死亡率升高；心律失常；心功欠佳；脑细胞毒性。

　　2.血管加压素（Vasopressin）

　　Ⅳ，刺激血管滑腻肌V1受体；

　　长时间心搏骤停对肾上腺素不敏感；

　　Vasopressin40UIV。

　　3.去甲肾上腺素

　　适用症：

严重低血压，外周血管阻力低，顽固性休克；

　　剂量：

8－30μg/min。

　　4.多巴胺

　　兴奋肾上腺素受体及多巴胺受体；复苏后心动过缓、低血压；

　　剂量：

5－20μg/kg/min；勿与碱性药物同用。

　　5.多巴酚丁胺

　　正性变力变速；较大个体差异；

　　剂量：

5－20μg/kg/min，＞20μg/kg/min，HR增加＞10%；＞40μg/kg/min，可产生毒性。

　　6.氨力农、米力农

　　类似多巴酚丁胺

　　适用症：

常规治疗无效的严重心衰；心源性休克。

　　剂量：

氨力农初剂kgIV2－3min。

继以5－15pg/kg/minivgtt。

米力农半衰期较长，首剂50pg/kgIVl0min，继以375－750μg/kg/minivgtt2－3d。

　　7.氯化钙：

临床未证明有益作用。

高血钾、低血钙及钙阻滞剂中毒。

　　8.洋地黄：

慢房颤控制心室率；阵发Af效果差；多用恬尔心、β受体阻滞剂替代。

　　9.硝酸甘油

　　剂量：

含服或3—5min；

　　静脉：

50－100mg加250ml液体，10－20μg/min；每5－l0min追加5－10μg/min；小剂量（30－40μg/min）静脉扩张；大剂量（150－500μg/min）小动脉也扩张，耐药24h后出现。

　　l0.硝普钠

　　扩张静脉而降低前负荷；小动脉松弛而致外周阻力降低，后负荷降低。

　　适应证：

返流性瓣膜病致严重心衰，前、后负荷升高的心脏病，如高血压伴心衰、冠心病等。

　　剂量：

50—100mg/250ml，避光，用输液泵维持－5μg/k/min，最大用10μg/min。

　　11.碳酸氢钠

　　不改善预后。

　　不利作用：

细胞外碱中毒而影响氧释放；高钠；高渗；C02弥散致细胞内酸中毒，加重申央静脉酸中毒，儿茶酚胺药效降低。

　　适用：

原有代谢性酸中毒；高血钾；三环类或巴比妥过量；停搏时间长（常规急救无效）。

　　12利尿剂

　　先直接扩张静脉＜5min，利尿在后；

　　剂量：

－1mg/kgIV慢。

　　四、急性冠脉综合征（ACS）

（一）Acs分类

　　1.不稳定型心绞痛与非ST段抬高心肌梗死（75％）（白血栓，血小板为主，血管为完全闭塞）。

　　段抬高心肌梗死（25％）（红血栓，纤维蛋白为主，血管完全闭塞）。

（二）发病机理

　　斑块。

　　血栓，所谓“小斑块，大血栓”。

　　不稳定斑块发生破裂（裂隙、糜烂、破裂）因素——内皮功能失调；斑块脂含量高；局部炎症；剪切力作用。

　　血栓形成关键因素——血小板激活与粘附；凝血酶活化。

　　a.血小板激活：

血小板与内皮下胶原、组织因子、血管性血友病因子、脂质等接触并迅速被激活。

　　b.血小板粘附：

激活的血小板释放ADP、五羟色胺（5—HT）、血栓素A2（TXA2）及各种血小板因子，使血小板在内膜受损部位粘附，聚集。

　　c.凝血酶活化：

血小板粘附→凝血酶活化→凝m酶原转变

　　d．内皮功能受损→前列环素（PGI2）及内皮舒张因子（EDRF）↓，血管紧张素Ⅱ（AngII）↑→致使血管收缩，血小板聚集→加速血栓形成。

　　（三）心肌标志物——TnI及TnT是鉴别不稳定心绞痛及非ST段抬高型心肌梗死的主要依据。

前者不升高，后者升高。

TnI及TnTq6h×2次如正常可除外心梗。

　　（四）危险分层：

　　低危——发作时ST↑＜1mm；＜20min；TnI及TnT正常。

　　中危——发作时ST↑＞1mm；＜20min；TnI及TnT轻度升高。

　　高危——发作时ST↑＞1mm；＞20min；TnI及TnT明显升高。

　　（五）急性冠脉综合征（ACS）的处理

　　ST↑心梗：

无禁忌症给予急诊溶栓或介入治疗。

　　非ST↑心梗或不稳定型心绞痛加强临床观察，监测EKG及TnI及TnT动态变化，进行综合治疗（包括抗凝，硝酸甘油类，β受体阻滞剂，钙拾抗剂）。

　　1.抗凝药物

　　1）阿司匹林75mg．增强白细胞抑制凝血酶、ADP、肾上腺素诱导的血小板聚集；增高游离钙及NO水平。

　　2）低分子肝素（Enoxaperin）：

半衰期长；生物利用度高；出血危险少。

每日常规量皮下注射不需要实验监测。

有替代普遍肝素趋势。

　　3）塞氯匹啶（Ticlopidine）与氯吡格雷（clopidogred）。

　　ADP受体拮抗剂；阻止血小板GpIIb/IIIa受体与Fg结合。

　　4）阿吉单抗（Abcximab）：

血小板CpIIb/IIIa受体拮抗剂，强效广谱抗凝药物，易有出血及血小板。

　　2.溶栓治疗

　　1）ST↑的MI或新出现Lbbb的Acs应给溶栓，除非有禁忌。

　　2）非ST↑的MI不溶栓，可能增加AMI危险；白血栓抗栓比溶栓更有效。

　　3）溶栓同时使凝血激活，为此溶栓应加抗栓（低分子肝素）。

　　3.介入治疗

　　1）ST↑的MI，急诊PTCA（支架）优于溶栓。

　　2）非ST↑的MI，应综合治疗观察疗效结合择期介入。

（血栓机化或溶解，斑块相对稳定，再作介入）。

　　4.抗心肌缺血

　　1）硝酸酯类合服、口服或静脉。

　　2）β受体阻滞剂使交感张力↓，稳定斑块。

　　3）钙拮抗剂，扩冠，改善侧枝循环，有稳定斑块作用。

　　参考文献

　　蒋健，等，现代苏醒医学，北京：

军医出版社（即将出版）

　　AHAandILCOR，Cuidelincs2000forCPRandECC，Circulationsupplement，Vol102，N08

　　典型临床病例

　　患者，女，50岁，因反复发作心悸胸闷头昏黑矇一天收住急诊监护病房，以往无冠心病心绞痛病史，血压有时偏高。

入院体检：

神清，自动体位，窦性心律，偶闻早搏，心脏无病理性杂音，BP140/80mmHg。

入院后给予心电监测，一般支持疗法。

心电监护过程中经常有早搏，时有室早成对及短程室速，并多次诱发心室扑动及心室颤动，临床表现典型阿斯综合征（两眼上翻、抽痉、昏迷等）。

一天内先后发作十余次，均经过及时床边心肺复苏，包括胸前区叩击及电击除颤而及时恢复窦性节律，并迅速恢复意识，经心电图及心肌酶监测，排除急性心肌梗死。

血清电介质测定有明显低血钾，L，经补钾、抗心律失常等综合，病情渐趋稳定，后康复出院，恢复正常工作，未遗留中枢神经系统损害的后遗症。

　　试探题

　　请分析讨论本例成功苏醒的要紧缘故，咱们应如何提高院前心肺苏醒成功率，改善成活率？