ICU管理制度.docx

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ICU管理制度

ICU（重症监护病房、加强医疗病房）管理

（一）医院重症ICU 质量与安全管理委员会

集中救治危重病人的ICU 病房，集中了医院先进监护设备和急救设施，对提高危重病人抢救成功率，降低死亡率发挥着重要作用。

为进一步规范ICU 病房诊疗行为，提高医疗救治水平，当医院设置二个ICU 单元及二个以上时，应设置医院ICU 质量与安全管理委员会，必需加强对各类ICU 病房的管理。

    1.人员组成

    1.1 主持：

主管业务院长

    1.2 成员：

医务处、护理部、人力资源管理与财务部门、药剂科、医学影像科、临床检验科、医学工程科、医院感染科等部门主任；各类ICU 病房的主任；相关临床科室主任。

    2.职能权限：

为院长决策提供支持、对工作情况提出协调与评价意见，保障ICU 工作临床正常运行。

    2.1 ICU 的设置与变更、人力资源的配置、设施设备配置。

    2.2 ICU 科主任、护士长、副主任医师及以上人员的评价与权限认定。

    2.3 定期与不定期对ICU 工作情况提出评价意见，重点是医疗质量与安全的持续改进。

    2.4 对ICU 与院内各科室、以及各类ICU 之间，提出协调意见。

    2.5 对ICU 临床技术的准入与培训提出意见

    2.6 完成院长交办的其它工作。

    3.工作要求：

    3.1 由医务处、护理部主任负责日常工作，至少每半年召开一次全体会议。

    3.2 有会议记录、内容纪要。

    3.3 对提出的意见，相关科室有具体整改措施，由医务处、护理部负责督导，并在下次会议上有落实的结果反馈。

（二）ICU 病房医师与护士配备

2.1 医师配备：

2.1.1 根据工作量与工作性质而定，综合ICU 床位与人员之比为1：

0.8-1，固定的重症医学医师，不应低于70%，确保能够实施三级医师查房与承担独立值班。

    2.1.2 应由从事重症医学的主任或副主任医师负责领导，非固定医师可定期轮换，但轮换期不应少于6 个月。

    2.1.3 制定与实施岗前业务培训计划，经考核后方可上岗，进修与见习期人员不得单独执业。

    2.2 护士配备：

    2.2.1 根据工作量与工作性质、监护项目、监测项目、医疗技能的不同，合理确定病人与护士比例，综合ICU 床位与人员之比为1：

2.5-3，固定的重症医学护士，不应低于80%，护师以上人员不低于50%。

    2.2.2 应由在ICU 从事重症医学五年及以上资历的主管护师及其以上职称的人员领导护理工作，护师以下人员可定期轮换，但轮换期不应少于12 个月。

    2.2.3 制定与实施ICU 护士岗前业务培训计划，经考核后方可上岗，进修与见习期人员不得单独执业。

    2.2.4 对ICU 在岗护理人员的继续教育与技能培训实行分级管理。

    2.3 医院有重症医学医护人员应急调配的预案

    2.3.1 医务处、护理部会同人力资源管理部门制定有“ICU 医护人员应急调配的预案”

    2.3.2 医务处、护理部适度安排其它临床骨干医护人员（主治医师及护师）接受ICU 培训/ ICU 临床轮转。

    （注释：

ICU 常因手术季节及突发公共卫生事件应急因素，员工妊娠、临产、生病等减员原因导致人员紧张，工作超负荷时间过长，护患矛盾、监护隐患、安全隐患凸显，致使医疗纠纷增加，护士流失增加，医院应随时调配人力资源，以确保每一位ICU 患者的安全。

）

（三）医院ICU（重症病房、加强医疗）病房管理制度

1. 入住ICU 病房的病人选择：

1.1 严格执行收治标准（见《ICU 的收治范围》）。

1.2 各类ICU 病房可根据本科室实际情况，制定入住ICU 病房具体病种选择标准，例如各种复杂大型手术后的危重患者；需行呼吸管理和（或）呼吸支持的患者；心功能不全或有严重心律紊乱患者；急性心肌梗死患者；各类休克患者；严重创伤患者；各种原因所致的急性肾小管坏死患者；器官移植患者；急性中毒患者；其他经短期强化治疗可望恢复的多系统、器官功能不全的患者等。

    1.3 全麻术后麻醉作用尚未消失或生命体征尚未稳定，一般经短时间观察，病人苏醒或病情稳定后及时转到普通病房。

    1.4 不适宜ICU 病房收治的，如已认定脑死亡者、急性传染病、无急性症状的慢性患者；恶性肿瘤晚期、老龄自然死亡过程患者；治疗无望或因某种原因放弃抢救者。

    2. 建立健全规章制度并严格执行。

    2.1 在已有院级规章制度的基础上，各ICU 应进一步制定相应的制度及细则，不断改进及完善本科室的诊疗常规，所有的医务人员均应熟练掌握。

    2.2 严格执行三级查房制度、病历书写制度、病历讨论制度、请示报告制度、危重病人抢救及会诊制度及消毒隔离等规章制度。

    3. 质量目标与指标：

定期讨论在贯彻医院（ICU 部分）的质量方针和落实质量目标、执行质量指标过程中存在的问题，提出改进意见与措施，并有反馈记录文件。

    4. 加强医疗质量关键环节的管理：

    4.1 诊疗方案的讨论与制定

    4.2 院内感染监控

    4.3 抗菌药物及胃肠外营养的合理应用

    4.4 患者（或家属）知情同意等。

    5. 诊疗管理：

    5.1 ICU 的患者由ICU 医生负责管理，ICU 医生应该与原发疾病的专科医生保持密切联系与沟通。

，

    5.2 ICU 医师主要承担脏器功能监护和支持救治，患者原发疾病的相关专科情况，主要由原发疾病的相关专科医师负责及时诊疗。

    5.3 对重点高危患者，建立实行ICU 医师与负责原发疾病诊疗相关医师联合查房的机制。

    6. 高风险操作实行许可授权制：

对危重病人进行高风险诊疗操作，实行许可授权制。

    7. 优先原则

严格执行危重病人出、入ICU 病房优先原则。

    8. 入住与出ICU 病房的病人需进行APACHE II 评分，

医务处定期对各ICU 病房及进行分析总结。

    9. 建立ICU 病房医疗质量月报制度：

各ICU 病房按时上报《ICU 病房医疗质量月报表》。

    10. ICU 病房医疗仪器、设备应保持性能状态良好：

保证及时有效的使用，消毒及维护有相应记录。

    11. 各ICU 病房之间应加强合作：

相互支持，特殊情况下可由医疗、护理管理职能部门统一调配医疗资源，最大限度发挥危重病人救治的能力。

    12. 医院临床实验室可随时（24 小时×7 天）为所有的ICU 提供服务：

若不能随时提供此种服务时，则须在ICU 内或紧邻ICU 处，设置一小型实验室，最低限度必须能做化学和血液学检查，包括动脉血气分析；

    13. 医学影像与药学部门（24 小时×7 天）为所有的ICU 提供服务：

随时（24 小时×7 天）为所有的ICU 提供服务，要有可落实的具体保障措施。

（四）ICU 病人实施危重程度评分制度

1.对入住与出ICU 病房的病人实施危重程度评分的目的是用于评价ICU 治疗效能、护理质量、预测死亡风险的状况，指导合理利用ICU 资源。

    2.入住与出ICU 病房的病人在接受监测和治疗前后最好进行危重程度评分。

    3.常用危重程度评分方法甚多，可根据各ICU 自身的性质与功能选用适宜的评分方法

    3.1 APACHE Ⅱ 评分（急性生理和慢性健康评分Ⅱ）系统

    3.2 或MODS 多脏器功能障碍评分

    3.3 或 MODS 多器官功能失常综合症评分

    3.4 或ISS-RTS-TRISS 创伤损伤严重性评分

    3.5 或TISS-28 治疗干预评分

    3.6 或Glasgow 昏迷评分（因中枢神经系统疾病而昏迷的病人）。

    3.7 或根据自身ICU 的性质与功能选用其它认为适宜的评分方法

    4.评分的途径可有“实时”评分及“回顾”评分，有条件的ICU 可通过医院的“临床信息系统”实施“实时”动态的评分，无论采用何种评分系统都应严格遵循其规定的评分方法与程序，以确保科间、院际的评价信息比较可信度。

    5.评分工作在医务处领导下实施，综合ICU 与专科ICU 都应进行，定期将评分结果，报告院长和医院ICU 质量与安全管理委员会，用于医院ICU 资源利用状况及对危重症治疗质量的持续改进，并可作为外部（第三方）评价医院医疗服务质量与安全的重要指标。

（五）危重病人进行高风险诊疗操作的许可授权制度

医师与护士为危重病人进行诊疗操作须承担极大的风险，为确保诊疗操作质量与病人安全，实行诊疗操作的资格许可授权制，减少诊疗操作的风险性。

    1.诊疗操作资格的许可授权范围，应当包括所有进行本诊疗操作的医疗与护理人员。

无操作权的个人，除非在有正当理由的紧急情况下，不得从事诊疗操作。

    2.医院对操作危险性大、易于发生并发症的诊治操作项目应有明确的资格许可授权有规定，每项具体诊治操作项目都有操作常规，制定考评标准，全院各临床科室均应遵照执行。

    3. 由医疗、护理管理职能部门负责建立相应的资格许可授权体系。

    3.1 由医疗、护理管理职能部门与相关专业人员组成考评组织。

    3.2 提供需要资格许可授权的诊治操作项目的操作常规与考评标准，并实施培训与教育。

    3.3 应当结合操作者的理论水平和实际操作技能，对其熟练掌握程度进行认定。

    3.4 所有资格评价资料都应当是可信任的，是书面的、详细的，并能随时可查。

    4.诊疗操作的资格许可授权实行动态管理，至少每二年复评一次，当出现下列情况，则应当取消或降低其进行操作的权力。

    4.1 达不到操作许可授权所必需的资格认定新标准者。

    4.2 经质量评价证明，其操作并发症的发生率超过操作标准规定的范围者。

    4.3 在操作过程中明显或屡次违反操作规程者，并发症发生率增加者。

    5. 通常需由医师在危重病人诊疗活动中完成的，具有高危险性、高难度操作项目如下，但不限于。

例如：

经皮动脉置管术、各种途径的中心静脉置管术、肺动脉置管术、经静脉临时起搏器安置术、心律转复、除颤术、气管内插管术、纤维支气管镜检查术、三腔管气囊填塞术。

经皮气管造口术、环甲软骨切开置管术（Seldinger 法）、诊断性腹腔灌洗术、腹膜置管透析术、机械通气、持续动静脉血滤和透析、人工体外膜肺、人工心室辅助、主动脉内球囊反搏、人工肝、血浆置换等、以及卫生行政部门和医院规定需要授权的其它项目等。

（六）ICU 的收治范围

1. 急性、可逆、已经危及生命的器官功能不全，经过ICU 的严密监测和加强治疗短期内可能得到恢复的患者。

    2. 存在各种高危因素，具有潜在生命危险，经过ICU 严密的监测和适时有效治疗可能减少死亡风险的患者。

    3. 在慢性器官功能不全的基础上，出现急性加重且危及生命，经过ICU 的严密监测和治疗可能恢复到原来状态的患者。

    4. 慢性消耗性疾病的终末状态、不可逆性疾病和不能从ICU 的监测与治疗中获得益处的患者，通常不是ICU 的收治范围。

    5. 优先获得ICU 诊疗，是当ICU 的病床使用率较高、一时不能满足病人需要时，符合“1”的患者要比符合“2”、“3”的患者优先获得ICU 诊疗。

只要可能，就应当使用评价疾病严重程度和预后的客观指标，对收治的病人进行分类管理。

    6. 各医院可根据上达要求，结合本院ICU 资源情况制定具体实施细则。

（七）为病人提供非医疗技术方面的服务制度

1. 收住ICU 的患者符合入住ICU 收住指征。

2. 病人的诊疗知情同意权得到保障。

3. 出ICU 的病人能够优先得到连贯的医疗服务。

4. ICU 患者转科的过程中能够得到合格的医疗护理人员监护。

5. 病人的病历资料能随患者的转科而同时转移。

6. 为清醒的病人提供心理方面的护理服务。

7. 非清醒患者的隐私得到尊重。

8. 主动告知患者及其家属诊疗计划，实施高危操作应获得患者及其家属签字同意。

9. 告知患者及其家属拒绝复苏和放弃或停止维持生命治疗的权利和应承担的责任。

10.及时向患者家属告知奔者确切病情，并给予他们支持和安慰，适时提供接近患者的机会。

（八）ICU（重症病房、加强医疗病房）医疗工作制度

1、病历书写制度

病历是临床医生诊疗工作的记录和总结，可作为病人进一步诊治的参考，也是临床教学、医学科研的素材和法律工作的重要依据。

同时现医疗质量和学术水平。

（1）新入院患者

    1.1ICU 病历书写制度原则上与普通病房一致，并符合卫生部《病历书写基本要求》。

    1.2 姓名、性别、年龄、职业、籍贯、工作单位或住址、主诉、现病史、既往史、家庭史、个人生活史、月经生育史、体格检查、化验检查、特殊检查、小结、初步诊断、治疗处理意见，由书写医师签字。

    1.3 客观如实反映病情。

    1.4 病历内容要求完整，重点突出，次序分明，条理清楚。

    1.5 病历摘要据概括性和系统性，能确切反映病情特点，可作为初步诊断的依据。

    1.6 入院24 小时内完成入院病历书写。

    1.7 格式与内容同普通入院病历及首次病程记录。

（2）转入ICU 的记录要求

    2.1 转入ICU 不足24 小时的患者仍需有的转科记录。

    2.2 转入ICU 首次病程记录应在入科4 小时内完成。

    2.3 记录内容与普通病房的转科记录基本一致，应包括

    2.3.1 因何种疾病（手术名称，术中发生特殊情况）入科及入科方式。

    2.3.2 转入时给予何种处理（或处理原则），处理后的反应。

    2.3.3 病人现实情况（生命体征等）。

    2.3.4 需要继续观察的项目。

    2.4 化验回报单应按时间顺序粘贴，各种病情介绍单或诊断证明书亦应附于病历上。

    2.5 病程记录

    2.5.1 病程记录的书写每天至少1－2 次，病人病情遇有重大变化及短期调整治疗应及时记录。

    2.5.2 记录内容包括：

病人病情变化，检查结果、鉴别诊断、上级医师病情分析查房意见，诊疗过程及治疗效果，凡施行特殊处理时，要记录处理及治疗后的效果，要记明施行时间和方法，对病情变化的简单分析，需要值班医生关注的项目等。

书写者应为主管医生或代管医生。

如进修医生的记录应有主管医生或代管医生的签名认可。

    （3）转科记录要求与医院统一要求相同。

    （4）出院记录和死亡记录均按医院要求完成。

2、ICU 会诊制度

（1）凡遇疑难病例，或本专业范围以外的专科情况突出时，应及时申请多科会诊或转科。

（2）原发病诊疗科室负责诊疗的医师应保持日常查房，不属会诊范围。

    （3）科间会诊：

由经治医师提出，上级医师同意填写会诊单。

非急诊会诊，会诊医师应在24 小时内完成，并写会诊记录。

急诊会诊：

被邀请的人员，应在30 分钟内到位进行会诊，并写会诊记录。

    （4）院内多科会诊：

由科主任提出，商定会诊时间，通知有关科室人员参加。

会诊一般由ICU 主治医师主持，必要时科主任主持，需要时应请医院相关职能科室参加会诊。

    （5）院外会诊：

本院诊治有困难的疑难病例可由相关科室负责人提出，经ICU科主任、医务处同意，并与有关单位联系，同时将病历摘要寄发有关单位，确定会诊时间。

    （6）远程医疗咨询会诊：

一般由高年资的副高职以上医师参加，接到远程医疗咨询通知的医师，应事先熟悉病例资料，按时间准时参加。

会诊结束后认真填写咨询会诊意见。

    （7）科内、院内、院外的集体会诊：

经治医师要做好会诊前的准备，并详细介绍病史，做好会诊记录。

ICU 应综合会诊意见，负责治疗方案的制订和会诊意见的采纳实施。

    （8）ICU 应邀院内科间会诊应由具有ICU 专业资格的主治医师以上人员进行会诊；应邀到外院会诊，应指派主任医师、副主任医师前往会诊。

会诊医师是提供本专业知识技能协助，会诊意见是否被采纳决定权在对方科室或单位。

3、ICU 医师值班制度

（1）ICU 病房应建立分级值班制度，明确各级医师职责，并确保贯彻执行。

    1.1 一线值班医师：

必须具有执业医师资格。

    1.1.1 值班期间不允许擅自离开病房，负责病房内所有患者的常规医疗工作，完成医疗文件书写，正确贯彻执行上级医师的指导意

见和治疗方案。

    1.1.2 如患者病情出现特殊变化，值班医生给予及时抢救治疗，负责与患者家属沟通并立即向上级医师汇报病情。

    1.1.3 要求主管医师与值班医师之间的交接详细、完整，不遗漏患者病情变化，保证既定治疗策略的贯彻执行。

    1.2 二线值班医师：

    1.2.1 值班期间确保通讯畅通，要求随叫随到，如患者病情出现特殊变化，及时调整治疗策略，指导值班医师进行抢救治疗，必要时向上级医师及医院有关部门领导请示汇报。

    1.2.2 负责协调上、下级医师治疗意见，保证治疗方案执行的延续性。

    1.2.3 担任院内会诊工作，协助指导院内其它科室患者的抢救工作，负责ICU 患者的收治。

    1.3 三线值班医师：

    1.3.1 值班期间要求保持联络，如遇紧急呼叫，不论是夜间或休息日，应赶到病房或立即与病房取得电话联系。

    1.3.2 研究解决疑难问题，负责指导特殊情况危重病人的收治、医疗、转科、转院和组织疑难病例讨论及死亡病例讨论，及时向医院总值班及有关部门领导请示汇报。

（2）保证各级值班医师之间规范交接、沟通顺畅，确保患者既定治疗方案的贯彻执行，如遇紧急情况，能够及时正确应对。

    （3）科主任根据科室实际情况，制定及实施ICU 值班医师资格许可与授权制度。

    （4）ICU 值班医师应与原发病科室值班医师保持联系沟通，应对原发病的病情变化及时做出评估与处理。

4、ICU 医嘱制度

（1）具有执业资格的ICU 医师具有下达医嘱的权限。

（2）准确录入或书写下达医嘱时间、病人姓名和床号。

书写医嘱时字迹要清晰，签全名。

意义要明确，不得随意涂改，修改医嘱要签名。

（3）医嘱内容要求使用中文通用名，无准确中文译名的药品，用公认英文代号。

（4）如开错或取消未执行的医嘱用红笔在此条医嘱中注明“DC”字样及本人签字。

对护士已执行的医嘱，禁止使用“DC”，只能下达停止医嘱。

（5）医生在开完医嘱后需及时通知该病人的主管护士，以免遗漏、延误执行。

（6）医生不得下达口头医嘱（抢救时除外）。

抢救时医生下达的口头医嘱护士必须复述确认无误后方可执行，抢救结束后半小时内完成口头医嘱的补记。

（7）电子录入医嘱系统应能有效识别录入者的身份和权限。

（8）必要时设置不同级别医师的医嘱权限；对明显错误或超出正常使用范围的医嘱，应有提示功能。

5、知情同意书制度

（1）在ICU 临床诊治过程中，因患者病情危重、体质特殊、需行手术、特殊检查、特殊治疗、费用过大和试验性临床医疗等情况，医务人员应履行告知责任，详细填写知情同意书。

（2）ICU 知情同意书的内容包括：

有创操作、特殊检查、特殊治疗的项目、目的、风险性及可能并发症等，也应包括不执行此操作、特殊检查、特殊治疗所带来的后果。

每一项的具体内容在一个科内应使用同一个格式及内容，同时应随着专业的发展而不断发展完善,及时修订。

知情系列医疗文书的签字应包括患者、家属及医师三方签字栏目。

    2.1 在法律上，患者是知情同意权的主体，但在我国临床实践上表现出特殊性，强调由病人家属或单位（涉及医疗经费的负担）签字，并注明与患者的关系。

    2.2 知情同意权的享有者包括患者本人和患者家属，或者是患者委托人，医疗机构和医师在履行告知义务时，可以根据具体情况选择告

知对象。

    2.3 家属是指本人以外的家庭成员，应根据配偶、父母、成年子女、祖父母、外祖父母、成年的兄弟姐妹的排序决定近亲属行使知情同意权。

    2.4 委托代理人签字，应该有患者或近亲属书写的《授权委托书》。

    （3）紧急避险时，以维持病人生命安全为原则：

    3.1 危及病人生命的手术、操作，有时由于各种原因不能在签完字后才能进行，这时可通知家属，讲明情况后执行。

    3.2 若由于各种原因不能通知到家属及签字者，应征得上级医师及院领导同意后方可执行。

    3.3 为最大限度维护患者的生存权，对心肺复苏初期A、B、C，包括电除颤等紧急避险时，在紧急无时间先征求家属意见时，可先救命后告知

    （4）知情同意书一旦签署，必须妥善保存，切勿丢失。

6、手术病人转入ICU 后的交接制度

ICU 医生、护士应与手术室人员（麻醉医生和外科医生）交接，全面了解病人的情况，包括：

（1）一般情况：

病人的姓名、年龄、及其它有关资料。

（2）麻醉前状态：

    2.1 简单的现病史和主要的既往病史、过敏史。

    2.2 心脏功能检查异常情况、肺功能检查异常情况、药物治疗情况、实验室检查结果、及其它有关资料。

    2.3 病人对术前药物反应及监护导管置入情况。

    （3）麻醉情况：

    3.1 麻醉方法、麻醉药物和药物剂量。

    3.2 麻醉中遇到的问题，如：

困难插管、循环波动、心电图异常、血管活性药物使用、正性肌力药物使用、低体温等。

    3.3 麻醉期间液体平衡情况，包括晶体液输入量、胶体液输入量和胶体液种类、血液制品输入量和种类、围术期出血量、围术期尿量等。

    3.4 目前输注的药物和剂量、术中最后的实验室检查结果等。

    3.5 预测可能遇到的问题，如清醒和拔管延迟、再插管困难、清醒时血压波动。

    （4）手术情况：

    4.1 所施手术及术中遇到的问题。

    4.2 术后应特别注意观察的问题。

    4.3 预测可能遇到的问题，如：

止血问题、血液制品补充等。

7、对进入ICU 病人的初始评价制度

应该对所有进入ICU 病人的病情迅速进行系统准确的评价,据此制订诊治原则。

（1）一般观察：

    1.1 根据心肺复苏ABC 原则迅速确认气道通畅、判断通气和循环状态。

    1.2 确认所有的监测导联线、静脉管道、胸管、尿管通畅并正常工作。

    1.3 确认ICU 所有的监护仪已校对并正确连接。

（2）呼吸系统：

    2.1 确认呼吸机已连接和调整。

    2.2 检查气管插管的位置和气囊容量。

    2.3 接呼吸机前手控呼吸时听诊双肺呼吸音质量及气流分布。

    2.4 确认胸引管开放并引流。

    2.5 如在ICU 开始机械通气，初始吸入氧浓度为60－100％，以后根据动脉血气和胸片结果进行调整。

    2.6 如有呼气末二氧化碳监测，观察波形以确认气管插管的位置和无气道梗阻。

    2.7 经皮脉搏氧饱和度评价动脉血氧合情况。

    （3）循环系统：

    3.1 检查心率和心律：

EC