医疗保健机构办理助产技术服务行政许可变更须知.docx
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医疗保健机构办理助产技术服务行政许可变更须知
医疗保健机构办理助产技术服务行政许可变更须知
一、受理范围:
辖区内的医疗机构助产技术服务行政许可项目的变更。
二、需提交材料:
1、行政许可申请表(变更);
2、《医疗保健机构申请母婴保健技术服务项目变更登记注册书》;
3、变更后的《医疗机构执业许可证》及其副本;
4、原《母婴保健技术服务执业许可证》及其副本。
5、区卫生局规定提交的其他材料。
以上提供的材料中:
1、填表要求用黑色钢笔、签字笔,文字要简练、清楚,不得有空项,网上下载表格不得改变其样式和规格。
2、各种有效证件都要提供原件及A4纸复印件:
其中原件备查;证件为个人所有的,其复印件由证件本人签名并签上“与原件一致”的字后存档。
证件为单位所有的,其复印件由单位加盖公章后存档;
3、凡专门为申请本项目而出具的材料,必须提供原件并存档。
4、凡要求提交的材料,要求用A4纸打印、按顺序整理好后提交。
5、凡法人或主要负责人不能前来申请的,要提供授权委托书,同时提供法人或主要负责人、被委托人的身份证原件及复印件。
三、办理时限:
自受理申请之日起20个工作日内完成。
助产技术服务执业许可申请表(变更)
被申请机关:
申请单位名称:
地址:
机构类别:
所有制形式:
法人:
联系人:
联系电话:
申请技术
服务项目
(注明级别)
提交文件目录:
(1)
(2)
(3)
(4)
申请单位:
(章)
年月日
批准文号字()第号
医疗保健机构申请母婴保健技术服务项目变更登记注册书
医疗保健机构名称
登记号□□□□□□□□□□□□□□□□□□
法定代表人:
(章)
受理日期年月日
北京市卫生局制
填写说明
当医疗保健机构变更名称、地址、法定代表人(主要负责人)、所有制形式、服务方式、服务项目等其中的任何一项时,都必须到批准准予开展项目的卫生行政部门申领填写《医疗保健机构申请母婴保健技术服务项目变更登记注册书》一式二份。
一、封面的填写。
1.批准文号:
由卫生行政部门统一填写。
2.登记号:
同《母婴保健技术服务执业许可申请登记书》登记号。
3.法定代表人(主要负责人):
即医疗保健机构的法定代表人或主要负责人。
4.申请日期:
为填写完毕报卫生局审批的日期。
二、表
(一)、
(二)的填写
(一)申请变更登记提交如下文件
1.《医疗保健机构申请母婴保健技术服务项目变更登记注册书》
2.原《母婴保健技术服务执业许可证》及其副本
3.原《母婴保健技术服务执业许可批准书》
4.凡变更项目都需提供相对应的有效力的变更证明文件,并将所提供的文件、证书逐项列于此栏中。
如:
(1)变更法定代表人(主要负责人):
需要提供A:
原法定代表人(主要负责人)的免职证明;B:
现任法定代表人(主要负责人)的任职证明。
上述两份证明文件由该机构的上级行政单位人事部门出具。
(2)变更服务项目:
要出具新开展服务项目的设备情况、技术人员的有关资料、资格证书等资料及新开展服务项目的有关各项制度。
(3)变更单位地址:
一定写清楚,写详细。
(二)申请变更登记理由:
填写所变更的项目的理由。
(三)上级主管部门签置意见:
由设置单位填写。
(四)表(三)、(四)由审批许可的市或区县级卫生行政部门填写,审查人的意见为审查人员调查核实后意见。
(五)表(五)的填写
核发《母婴保健技术服务执业许可证》时由领证人填写表中领证人签字、领证日期、联系地址、电话栏。
其余各项由发证人填写。
(一)申请变更登记事项
项目
原核准登记事项
申请变更登记事项
名称
地址
法定代表人
(主要负责人)
所有制形式
服务方式
产科(张)
床
妇科(张)
计划生育(张)
位
门诊计划生育术后休息室床位(张)
药物流产观察室
床位(张)
分娩室面积(m2)
计划生育手术室面积(m2)
服务项目
(三)受理、审查、核准医疗保健机构母婴保健技术服务变更登记
受理
人员
意见
签字:
年月日
审查
人员
意见
签字:
年月日
(四)核准变更登记事项
登记号:
□□□□□□□□□□□□□□□□□□
核准变更后登记事项
单位名称邮编
单位地址电话
法定代表人(主要负责人)
所有制形式
产科(张)
床
妇科(张)
计划生育(张)
位
门诊计划生育术后休息室(张)
药物流产观察室(张)
分娩室面积(m2)
计划生育手术室面积(m2)
服务项目:
主审人员
意见签字年月日
主管领导
意见签字年月日
局长
核批签字年月日
北京市卫生行政许可文书
行政许可申请材料接收凭证
:
你(单位)提交的行政许可申请及相关材料共件,本机关现已查收,特发此证明。
申请材料不齐全或者不符合法定形式的,本机关将在五日内一次性告知你(单位)需要补正的全部内容,逾期不告知的,自收到申请材料之日起即为受理。
北京市通州区卫生局:
(专用印章)
年月日
申请人签收:
年月日
备注:
本通知书共两联,第一联存档,第二联交申请人。
05.10.01-WSXK9北京市卫生局制定
北京市卫生行政许可文书
申请材料补正通知书
:
经审查,你(单位)提交的关于许可申请材料不齐全/不符合法定形式,请按以下要求予以补正:
北京市通州区卫生局:
(专用印章)
年月日
申请人签收:
年月日
备注:
本通知书共两联,第一联存档,第二联交申请人。
05.10.01-WSXK10北京市卫生局制定
北京市卫生行政许可文书
行政许可申请受理通知书
卫许受字[]号
:
你(单位)提出的关于行政许可申请,经本机关审查,认为申请事项属于本机关职权范围,申请材料齐全、符合法定形式,根据《中华人民共和国行政许可法》第三十二条第一款第(五)项的规定,决定予以受理,定于年月日前去你院实地考核,请做好接受考核准备。
北京市通州区卫生局:
(专用印章)
年月日
申请人签收:
年月日
备注:
本通知书共两联,第一联存档,第二联交申请人。
05.10.01-WSXK2北京市卫生局制定
核发《母婴保健技术服务执业许可证》及归档、公告情况
批准文号:
核准日期:
领证人签字:
领证日期:
发证人签字:
发证日期:
登记文件、证件、资料归档情况
档案管理员签字:
年月日
医疗保健机构开展助产技术服务登记、公告、刊登情况记录
记录人签字:
年月日
备
注
23
北京市卫生行政许可文书
准予延续/变更行政许可决定书
卫许决字[]号
:
你(单位)提出延续/变更行政许可申请,经审查,符合法定的条件和标准,准予延续。
北京市通州区卫生局(印章):
年月日
申请人签收:
年月日
备注:
本通知书共两联,第一联存档,第二联交申请人。
05.10.01-WSXK7北京市卫生局制定
北京市卫生行政许可文书
不予延续/变更行政许可决定书
卫不许决字[]号
:
你(单位)提出延续/变更行政许可申请,本机关经审查,认为不符合法定条件和标准,决定不予延续/变更。
理由:
如不服本决定的,可自收到本决定书之日起60日内向
或申请行政复议,或在三个月内向人民法院提起行政诉讼。
北京市通州区卫生局(印章):
年月日
申请人签收:
年月日
备注:
本通知书共两联,第一联存档,第二联交申请人。
05.10.01-WSXK8北京市卫生局制定
卫生行政执法文书
送达回执
行政机关:
北京市通州区卫生局
受送达人(单位):
送达文件名称:
文号:
送达方式:
直接送达
送达地点:
北京市通州区投资服务中心
送达人签名:
送达时间:
年月日
收件人签名:
收件时间:
年月日
留置送达:
受送达人拒绝接受送达文书,代收人不愿意在送达文书上签名/盖章,送
达人员将送达文书留置在。
见证人签名:
送达人员签名:
、
邮寄送达:
送达文书已用挂号信发出,挂号信回证日期为年月日
回证号码为。
承办人签名:
、
备注(或挂号信回证粘贴处):
北京市卫生局印制(03.05.01-WSZF23)中华人民共和国卫生部制定
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