康奈尔医学指数量表CMI题本.docx
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康奈尔医学指数量表CMI题本
康奈尔医学指数目表CMI题本
康奈尔医学指数目表CMI姓名_________性别男?
女?
年纪____
指导语:
为了获取相关您健康方面的详尽状况,以利对您的疾病进前进一步分
析,请您要求回答下边的问题,以下问题,回答“是”就请在“是”上画圈,回答
“否”就请在“否”上画圈,。
比如:
您读报时需要戴眼镜吗,是否。
这些问题都
十分简单,请您依据盵的真切状况仔细填写,不要空下问题不填,希望可以获取您
的合作。
愿您早日恢复健康。
感谢~
A
1.你读报时需要戴眼镜吗,是?
否?
2.你看远处时需要戴眼镜吗,是?
否?
3.你能否常常有一时性的眼前发黑(视力降落或看不见东西)的现象,是?
否?
4.你能否有屡次的眨眼和哭泣,是?
否?
5.你的眼睛能否常常很疼(或出现看物模糊的现象),是?
否?
6.你的眼睛能否常常发红或发炎,是?
否?
7.你能否耳背(听力差),是?
否?
8.你能否有过中耳炎、耳朵流脓,是?
否?
9.你能否常常耳鸣,(耳中自觉有各样声响,致使影响听觉)是?
否?
B
10.你常常不得不为清嗓子而轻咳吗,是?
否?
11.你常常有嗓子发堵的感觉(感觉喉咙里有东西)吗,是?
否?
12.你常常连续打喷嚏吗,是?
否?
13.你能否感觉鼻子老是堵,是?
否?
14.你常常流鼻涕吗,是?
否?
15.你能否有时鼻子出血很厉害,是?
否?
16.你能否常常得重感冒(或嗓子痛,扁桃体肿大),是?
否?
17.你能否常常有严重的慢性支气管炎(在感冒时咳嗽,吐痰拖很长时间),是?
否?
18.你在得感冒时老是一定要卧床(或常常吐痰)吗,是?
否?
19.能否常常感冒使你一冬季都很痛苦,是?
否?
20.你能否有过敏型哮喘,(以某些过敏要素,如花粉等为诱因的哮喘)是?
否?
21.你能否有哮喘(频频发生的,临时性的伴有喘音的呼吸困难)是?
否?
22.你能否常常因咳嗽而感觉烦忧,是?
否?
23.你能否有过咳血,是?
否?
24.你能否有较重的盗汗(睡时出汗、醒时停止),是?
否?
25.你除结核外能否患过慢性呼吸道疾病(或有低烧(热)37-38度),是?
否?
26.你能否得过结核病,是?
否?
27.你与得结核病的人在一同住过吗,是?
否?
C
28.医生说过你血压很高吗,是?
否?
29.医生说过你血压很低吗,是?
否?
30.你有胸部或心区痛苦吗,是?
否?
31.你能否常常心动过速(心跳过快)吗,是?
否?
32.你能否常常心悸(沉静时居心脏跳动的感觉)或(感觉脉搏有停跳),是?
否?
33.你能否常常感觉呼吸困难,是?
否?
34.你能否比他人更简单发生气短(喘不上气),是?
否?
35.你既使在座着的状况下有时也会感觉气短吗,是?
否?
36.你能否常常有严重的下肢浮肿,是?
否?
37.你即便在热天也因手脚发凉而烦忧吗,是?
否?
38.你能否常常腿抽筋,
39.医生说过你心脏有缺点吗,是?
否?
40.你的家眷中能否居心脏病人,是?
否?
D
41.你能否已零落了一半以上的牙齿,是?
否?
42.你能否因牙龈(牙床)出血而烦忧,是?
否?
43.你能否有常常的牙痛,是?
否?
44.能否你的舌苔常常很厚,是?
否?
45.你能否老是食欲不好(不想吃东西),是?
否?
46.你能否常常吃零食,是?
否?
47.你能否吃东西时老是风卷残云,是?
否?
48.你能否常常胃部不舒畅(或有时恶心呕吐),是?
否?
49.你饭后能否常常有胀满(腹部膨胀)的感觉,是?
否?
50.你饭后能否常常打饱嗝(或烧心吐酸水),是?
否?
51.你能否常常犯胃病,是?
否?
52.你能否有消化不良,是?
否?
53.能否严重胃痛使你常常不得不弯着身子,是?
否?
54.你能否感觉胃部连续不舒畅,是?
否?
55.你的家眷中有患胃病的人吗,是?
否?
56.医生说过你有胃或十二指肠溃疡病(或饭后、空肚常常感觉胃痛),是?
否?
57.你能否常常腹泻(拉肚子),是?
否?
58.你腹泻时能否有严重血便或黏液(粪便发黑、有血液或沾稠物质),是?
否?
59.你能否因曾有过肠道寄生虫而感觉烦忧,是?
否?
60.你能否常有严重便秘(大便干燥),是?
否?
61.你能否有痔疮(大便时肛门痛苦不适,大便表面带血或便后滴血),
62.你能否曾患过黄疸(眼、皮肤、尿发黄),是?
否?
63.你能否得过严重肝胆疾病,是?
否?
E
64.你能否常常相关节肿痛,是?
否?
65.你的肌肉和关节常常感觉发僵或僵直吗,是?
否?
66.你的胳膊或腿能否常常感觉严重痛苦,是?
否?
67.严重的风湿病使你丧失活动能力(或有肩、脖子肌肉发紧的现象),是?
否?
68.你的家眷中能否有人患风湿病,是?
否?
69.脚发软、痛苦使你的生活严重不便(或常常感觉腿、脚发酸),是?
否?
70.腰背痛能否达到使你不可以连续工作的程度,
71.你能否因身体有严重的功能丧失或畸形(形态异样)而感觉烦忧,是?
否?
F
72.你的皮肤对温度、痛苦十分敏感,有压痛(或有皮下小出血点),是?
否?
73.你皮肤上的切口往常不易愈合(长好)吗,是?
否?
74.你能否常常脸很红,是?
否?
75.即便在冷天你也大批出汗吗,是?
否?
76.能否严重的皮肤搔痒(发痒)使你感觉烦忧,是?
否?
77.你能否常常出皮疹(风疙瘩或疹子)或(有时脸部浮肿),是?
否?
78.你能否常常因生疖肿(肿包)而感觉烦忧,是?
否?
G
79.你能否常常因为严重头痛而感觉十分痛苦,是?
否?
80.你能否常常因为头痛、头发沉而感觉生活难过,是?
否?
81.你的家眷中头痛常有吗,是?
否?
82.你能否有一阵发热、一阵发冷的现象,是?
否?
83.你常常有一阵阵严重头晕的感觉吗,是?
否?
84.你能否常常晕倒,是?
否?
85.你能否晕倒过两次以上,是?
否?
86.你身体某部分能否有常常麻痹或震颤的感觉,是?
否?
87.你身体某部分以前瘫痪(感觉和运动能力完整或部分丧失)过吗,是?
否?
88.你能否有被撞击后失掉知觉(什么都不知道了)的现象,是?
否?
89.你头、面、肩部能否有时有抽搐(突但是快速的肌肉抽动)的感觉,是?
否?
90.你能否抽过疯(癫痫发生,也叫抽羊角疯),是?
否?
91.你的家眷中有无癫痫病人,是?
否?
92.你能否有严重的咬指甲的习惯,是?
否?
93.你能否因说话结巴或口吃而烦忧(或因舌头不灵巧而致使说话困难),是?
否?
94.,你能否有梦游症(睡眠时走来走去,过后不可以回想所做的事情),
95.你能否尿床是?
否?
96.在8--14岁(小学和中学)阶段你能否尿床,是?
否?
H(男性回答)
97.你的生殖器能否有过某种严重缺点,是?
否?
98.你能否常常有生殖器痛苦或触痛(一碰就痛)的现象,是?
否?
99.你能否曾接受过生殖器的治疗,是?
否?
100.医生说过你有脱肛(直肠脱出肛门之外)吗,是?
否?
101.你能否有过尿血(无痛性的),是?
否?
102.你能否曾因排尿困难而烦忧,是?
否?
(女性回答)
97.你能否常常痛经(月经时期及前后小肚子疼),是?
否?
98.你能否在月经期常常生病或感觉虚弱,是?
否?
99.你能否常常有月经期卧床,是?
否?
99′.除月经期外,你能否有阴道流血,
100.你能否常常有连续严重的脸部潮红和出汗,是?
否?
101.你在月经期能否常常急躁情绪,是?
否?
102.你能否常常因白带(阴道掉色黏液)异样而烦忧,是?
否?
(男、女性均答)是?
否?
103.你能否每日夜里因小便起床,是?
否?
104.你能否常常白日小便次数屡次,是?
否?
105.你能否小便时常常有炙烤感(火烧样的痛苦),是?
否?
106.你能否有时有尿失控(不可以由意识来控制排尿),是?
否?
107.能否医生说过你的肾、膀胱有病,是?
否?
108.你能否常常感觉一阵一阵很疲惫,是?
否?
109.能否工作使你感觉筋疲力竭,是?
否?
110.你能否常常清晨起床后即感觉疲备和疲惫不堪,是?
否?
111.你能否稍做一点工作就感觉累,是?
否?
112.你能否常常因累而吃不下饭,是?
否?
113.你能否有严重的神经虚弱,是?
否?
114.你的家眷中能否有患神经虚弱的人,是?
否?
J
115.你能否常常生病,是?
否?
116.你能否常常因为生病而卧床,是?
否?
117.你能否老是健康不良,是?
否?
118.能否他人以为你体弱多病,
119.你的家眷中能否有生病的人,是?
否?
120.你能否以前因严重的痛苦而不可以工作,是?
否?
121.你能否老是因为担忧自己的健康而受不了,是?
否?
122.你能否老是有病并且不快乐,是?
否?
123.你能否常常因为健康不好而感觉不幸,是?
否?
124.你得过猩红热吗,是?
否?
125.你小时候能否得过风湿热、四肢痛苦,是?
否?
126.你曾患过疟疾吗,是?
否?
127.你因为严重贫血而接受过治疗吗,
128.你接受过性病治疗吗,是?
否?
129.你能否有糖尿病,是?
否?
130.能否医生曾说过你有甲状腺肿(粗脖子病),是?
否?
131.你能否接受过肿瘤或癌的治疗,
132.你能否有什么慢性病(或曾接受过原子辐射),是?
否?
133.你能否过瘦(体重减少),是?
否?
134.你能否过胖(体重增添),是?
否?
135.能否有医生说过你有腿部静脉曲张(腿部青筋裸露),是?
否?
136.你能否住院做过手术,是?
否?
137.你曾有过严重的外伤吗,是?
否?
138.你能否常常发生小的事故或外伤,是?
否?
L
139.你能否有入眠很困难或睡眠不深易醒(或常常做梦)的现象,是?
否?
140.你能否不可以做到每日有规律地放松一下(歇息),是?
否?
141.你能否不简单做到每日有规律地锻炼,是?
否?
142.你能否每日吸20支以上的纸烟,是?
否?
143.你能否品茶或喝咖啡比一般的人要多,是?
否?
144.你能否每日喝两次以上的白酒,是?
否?
M
145.当你考试或被发问时能否出汗好多或发抖的很厉害,是?
否?
146.靠近你的主管上司时能否紧张和发抖,是?
否?
147.当你的上司看着你工作时,你能否手足无措,是?
否?
148.当一定快速做事情时,你能否有脑筋完整杂乱的现象,是?
否?
149.为了防止犯错,你做事一定很慢吗,是?
否?
150.你常常把指令或企图领会(理解)错吗,是?
否?
151.能否生分的人或场所使你感觉惧怕,是?
否?
152.身旁没有熟人时你能否因孤单而惊慌,是?
否?
153.你能否老是难以下信心(举棋不定),是?
否?
154.你能否老是希望有人在你身旁给你出想法,是?
否?
155.他人以为你是一个很笨的人吗,是?
否?
156.除了在你自己家之外,在其余任何地方吃东西都感觉搅扰吗,是?
否?
N
157.你在聚会中也感觉孤单和伤心吗,是?
否?
158.你能否常常感觉不快乐和情绪抑郁(情绪低沉),是?
否?
159.你能否常常哭,是?
否?
160.你能否老是感觉悲惨与丧气(气馁绝望),
161.能否你对生活感觉完整无望,是?
否?
162.你能否常常想死(一死了事),是?
否?
O
163.你能否常常烦忧(愁云满面),是?
否?
164.你的家眷中能否有愁云满面的人,
165.能否稍遇任何一件小事都使你紧张和疲倦,是?
否?
166.能否他人以为你是一个神经质(紧张不安,易激动)的人,是?
否?
167.你的家眷中能否有神经质的人,是?
否?
168.你曾患过精神崩溃吗,是?
否?
169.你的家眷中曾有过精神崩溃的人吗,是?
否?
170.你在精神病院看过病吗(因为你精神方面的问题),是?
否?
171.你的家眷中能否有人到精神病院看过病(因为精神方面的问题),是?
否?
P
172.你能否常常害羞和神经过敏,是?
否?
173.你的家眷中能否有害羞和神经过敏的人,是?
否?
174.能否你的感情简单遇到损害,是?
否?
175.能否你在遇到责备时老是心慌意乱,是?
否?
176.他人以为你是爱挑剔的人吗,是?
否?
177.你能否常常被人误会,是?
否?
Q
178.你即便对朋友也一定存戒心吗(不放松警惕),是?
否?
179.你能否老是凭一时激动做事情,是?
否?
180.你能否简单烦忧和激怒,是?
否?
181.你若不连续控制自己精神就垮了吗,是?
否?
182.能否一点不快就使你紧张和发性情,是?
否?
183.在他人支使你时能否易生气,是?
否?
184.他人常使你不快和激怒你吗,是?
否?
185.当你不可以立刻获取你所需要的东西时就发性情吗,是?
否?
186.你能否常常大发性情,是?
否?
R
187.你能否常常发抖和战栗,是?
否?
188.你能否常常紧张焦虑,是?
否?
189.你能否会被忽然的声音吓一大跳(跳起或发抖得厉害),是?
否?
190.能否不论何时,当他人高声对你时,你都被吓得发抖和发软,
191.你对夜间忽然的动静能否感觉惧怕(惧怕),是?
否?
192.你能否常常因噩梦而惊醒,是?
否?
193.你能否脑筋中常常频频出现某种恐惧(可怕的)想法,是?
否?
194.你能否常常毫无原因地忽然感觉恐惧(惧怕),
195.你能否常常有忽然出盗汗的状况,是?
否?
(除了以上记录的状况,若有其余身体的,心理的烦恼就请记在此括号内:
)是?
否?
是?
否?
是?
否?
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